前列腺癌的病理分级-课件.pptx

1、前列腺癌的病理分级前列腺癌的病理分级_图文图文.pptn胚胎发生期前列腺胚胎发生期前列腺分五叶分五叶n二个侧叶二个侧叶n中叶中叶n前叶前叶n后叶后叶nMcNeal ZonesnAnteriornPeripheralnCentralnTransitionnMcNeal ZonesnTransitionnCentralnPeripheralnAnterior前列腺正常组织学前列腺正常组织学n以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。腺泡（分泌细胞，基底细胞，腺泡（分泌细胞，基底细胞，腺叶腺叶 神经内分泌细胞）神经内分泌细胞）导管导管 中央区大导管中央区大导管 周围区小

2、导管周围区小导管 间质间质-纤维，平滑肌纤维，平滑肌 n正常前列腺的四大结构特征：正常前列腺的四大结构特征：1.分叶结构；分叶结构；2.大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔；大腺泡结构，腔内乳头和梅花状腺腔；3.双层结构；双层结构；4.腔内淀粉样小体或前列腺腔内淀粉样小体或前列腺石。石。n前列腺神经组织主要位于周围带和不完整前列腺神经组织主要位于周围带和不完整的包膜内外的包膜内外Normal Prostatic TissueBPHPca切除标本 A.A.结构异常结构异常1.1.正常腺泡结构消失或部分消失正常腺泡结构消失或部分消失;包括包括（1）正常大腺泡结构（包括腔内乳头和正常大腺泡结构（包括腔内

3、乳头和梅花状腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不梅花状腺腔）消失。演变为圆形，卵圆形或不规则形小腺体。规则形小腺体。（2）腺腔内淀粉样小体消失。腺腔内淀粉样小体消失。（3）双层结构消失，即基底细胞层消失。双层结构消失，即基底细胞层消失。（4）分叶结构消失。分叶结构消失。(3)形态学指标：形态学指标：前列腺癌病理的诊断标准前列腺癌病理的诊断标准v核的异形性核的异形性核增大，大小不等，染色质增加；核增大，大小不等，染色质增加；v 核仁明显增大；有核分裂；核仁明显增大；有核分裂；v 胞浆嗜双色性。胞浆嗜双色性。v 结构异常结构异常1.2.小腺泡增生；小腺泡增生；3.融合性小腺泡；融合性小腺泡；4.筛状

4、结构；筛状结构；在增生的上皮巢中，出现形态规则的筛孔状小在增生的上皮巢中，出现形态规则的筛孔状小腺腔（腺腔（3级）。级）。5.肾小球样和乳头状大腺泡结构（肾小球样和乳头状大腺泡结构（3级）；级）；6.实性片巢状，条索实性片巢状，条索状或单细胞状或单细胞浸润结构（浸润结构（5级）。级）。浸润浸润1.良性腺泡间或小叶间间质浸润；良性腺泡间或小叶间间质浸润；2.神经周围浸润；神经周围浸润；不不仅有诊断意义，而且有预后意义仅有诊断意义，而且有预后意义 3.包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润；包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润；4.血管淋巴管浸润。血管淋巴管浸润。形态学诊断有困难的病例：形态学诊断有困难的病例：

5、作免疫组化作免疫组化34BE12判断有无基底细胞消失判断有无基底细胞消失。Prostatic Adenocarcinoma:-Small,round and rigid glands-Crowded architecture-One layer of epithelial cells-Enlarged,round and grey nucleus-Prominent nucleolus-Blue mucin-Crystalloid materialProstatic Adenocarcinoma前列腺癌的组织学分级前列腺癌的组织学分级 n前列腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题。有关前列前列

6、腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要主题。有关前列 腺癌的病理组织分级至少有腺癌的病理组织分级至少有40种。其中具有代表性和影响较种。其中具有代表性和影响较 大的有大的有Gleason分级法、分级法、WHO分级法、分级法、mostofi分级法和分级法和 Anderson医院医院分级法分级法 n其中以其中以Gleason分级系统在国内外文献上及临床病理上被广分级系统在国内外文献上及临床病理上被广 泛采用泛采用 nEAU和我国前列腺癌诊疗指南采用的是和我国前列腺癌诊疗指南采用的是Gleason 分级系统分级系统G Gleason分级系统n1974 1974 由由Dr.Donald GleasonDr

7、.Donald Gleason提出提出n仅依据前列腺的结构特点，由于其良仅依据前列腺的结构特点，由于其良好的临床相关性，全世界大多数国家好的临床相关性，全世界大多数国家已广泛使用已广泛使用ngleasongleason计分是治疗前估计患者预后计分是治疗前估计患者预后的重要参考数据，的重要参考数据，分级愈高，转移的分级愈高，转移的机会愈大，局部治疗的效果愈差机会愈大，局部治疗的效果愈差n对已在治疗的、或已发生转移的病人，对已在治疗的、或已发生转移的病人，也可使用也可使用gleasongleason计分作为参考。计分作为参考。Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结分级完全由低倍镜下癌的组织结构

8、和浸润程度来确定，而不考虑细胞的构和浸润程度来确定，而不考虑细胞的异型性。异型性。其原因主要有二点：其原因主要有二点：（1）前列腺癌的细胞异型性不甚明显）前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。细胞。（2）不同级别之间细胞异型性的微小差）不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。异和组织结构的异型程度基本上平行。n Gleason 10Gleason 10级计分是以级计分是以5 5级分类为基础，将占肿瘤级分类为基础，将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分化主要成分的级数与占次要成分的级数相加，分

9、化最好的癌为最好的癌为1+1=21+1=2级，分化最差的癌为级，分化最差的癌为5+5=105+5=10级。级。nGleason 5+3=8Gleason 5+3=8级和级和3+5=83+5=8级级 其含义和预后是不同的。其含义和预后是不同的。n高分化高分化2-4 2-4 中分化中分化 5-7 5-7 低分化低分化 8-108-10分分n应避免使用应避免使用“前列腺癌，前列腺癌，gleason4gleason4级级”之类的单之类的单数据计分，上述数据计分，上述“gleason4gleason4级级”有人会猜测是有人会猜测是gleasongleason计分计分2+2=42+2=4呢？还是呢？还是4

10、+4=84+4=8？n前列腺穿刺活检，既前列腺穿刺活检，既使使检测检测到到单个小癌灶，也有单个小癌灶，也有必要报告必要报告gleasongleason计分。计分。如如3+3=63+3=6分分 Epstein JI&Yang XJ.Prostate Biopsy InterpretationnGleason类型类型 1 边界清楚的大致呈圆形、膨胀性生长的结边界清楚的大致呈圆形、膨胀性生长的结节，结节内腺体结构和大小一致，排列紧密，间质很少，节，结节内腺体结构和大小一致，排列紧密，间质很少，每一腺体是独立的每一腺体是独立的nGleason类型类型 2 边界比较清楚的结节，与结构类型边界比较清楚的结

11、节，与结构类型1相比，相比，结节内腺体结构和大小较不一致，腺体之间距离增加结节内腺体结构和大小较不一致，腺体之间距离增加 nGleason类型类型 3 腺体形态和大小更不规则，部分腺体呈多腺体形态和大小更不规则，部分腺体呈多角形、扭曲状、乳头状或筛状，结节边缘腺体浸润间质角形、扭曲状、乳头状或筛状，结节边缘腺体浸润间质 3A 腺体中等偏大腺体中等偏大 3B 腺体较小，腺腔较小或无腺腔腺体较小，腺腔较小或无腺腔 3C 乳头状或筛状，边缘整齐乳头状或筛状，边缘整齐nGleason类型类型 4 大小形状不一的腺体互相融合成不大小形状不一的腺体互相融合成不 规则的条索状、链状或碎片状，肿瘤边缘参差不全

12、，间质规则的条索状、链状或碎片状，肿瘤边缘参差不全，间质 浸润更明显浸润更明显 4A 暗细胞组成，胞浆嗜碱暗细胞组成，胞浆嗜碱 4B 亮细胞组成，细胞大，胞浆亮细胞组成，细胞大，胞浆透明透明nGleason类型类型 5 5A 结构类似结构类似粉刺样癌，乳头状或筛状，边缘整齐，中粉刺样癌，乳头状或筛状，边缘整齐，中心区域有坏死，缺乏腺腔心区域有坏死，缺乏腺腔 5B 弥漫性小细胞癌，边缘不清，呈显著的间质浸润弥漫性小细胞癌，边缘不清，呈显著的间质浸润Gleason评分原则评分原则n具有具有2种结构类型的前列腺癌，种结构类型的前列腺癌，Gleason评分评分=主要结构类主要结构类 型（级别）型（级别

13、）+次级结构类型（级别），例如：次级结构类型（级别），例如：1个前列腺癌个前列腺癌 大部分为结构类型大部分为结构类型5，小部分为结构类型，小部分为结构类型3，其，其Gleason评评 分分538。但次重要。但次重要类型类型亦必须大于肿瘤面积的亦必须大于肿瘤面积的5n只有一种只有一种Gleason结构类型的前列腺癌，视为主要结构类结构类型的前列腺癌，视为主要结构类 型和次要结构类型相同，例如：型和次要结构类型相同，例如：1个只有结构类型个只有结构类型3的前列的前列 腺癌，其腺癌，其Gleason评分评分336n若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体积小于整个肿瘤若分级最低（分化最好）的肿瘤所占的体

14、积小于整个肿瘤 的的5，则将该分级忽略不计，则将该分级忽略不计n若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的若高、中、低分级的肿瘤共存且每一种都占肿瘤体积的5以上，则删去中分级，记录高、低分级以上，则删去中分级，记录高、低分级 Gleason分级辅助说明分级辅助说明n若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的若分级最高的肿瘤的体积小于总体积的5，而其它两级，而其它两级肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的肿瘤所占比例较大，则删去分级最高的n肿瘤的体积多于肿瘤的体积多于5，而其它分级中的其中之一所占比例，而其它分级中的其中之一所占比例较大，则将比例最大的肿较大，则将比例最大的肿 瘤的分级记为主瘤的分级记

15、为主 要类型，而将分级最高记为次要类型要类型，而将分级最高记为次要类型n若三种分级并不连续，如若三种分级并不连续，如 l、2、4，则记录分级最高的两则记录分级最高的两种种Gleason 3+4=7Gleason Pattern 5Single cellsSolid sheetGleason Pattern 5(Comedo)Gleason分级在针穿活检中的注意点分级在针穿活检中的注意点u活检，左右各穿三条，单独包埋，综合评分活检，左右各穿三条，单独包埋，综合评分u避免对活检材料作出避免对活检材料作出112、224评分，评分，u数次活检，类型不一，可取数次评分的最高评分标准数次活检，类型不一，可

16、取数次评分的最高评分标准u在良性腺体间见少量肿瘤性腺体浸润，是类型在良性腺体间见少量肿瘤性腺体浸润，是类型3的特点，将此误的特点，将此误 u 认为类型认为类型2，是一个常见错误，是一个常见错误n应减少低估穿刺活检标本应减少低估穿刺活检标本Gleason评分的主观倾向性，评分的主观倾向性，辨认腺体结构上下级之间两可时，宜按上一级计分辨认腺体结构上下级之间两可时，宜按上一级计分n必要时重复穿刺，尤其注意前列腺背侧和尖部必要时重复穿刺，尤其注意前列腺背侧和尖部n国外文献报道类型国外文献报道类型3是针穿活检和手术切除标本中最常见的是针穿活检和手术切除标本中最常见的结构类型。国内文献有报道结构类型。国内

17、文献有报道3和和4均常见均常见n肿瘤神经周围侵犯（肿瘤神经周围侵犯（PNIPNI）影响病理分期，穿刺活检时如有影响病理分期，穿刺活检时如有PNIPNI，大多数病人术后证实有包膜外侵犯大多数病人术后证实有包膜外侵犯穿刺活检与穿刺活检与根治标本根治标本GleasonGleason分级的关系分级的关系n在穿刺活检标准中诊断的前列腺癌，有在穿刺活检标准中诊断的前列腺癌，有3333-45-45GleasonGleason分级低于根治标本的分级，分级低于根治标本的分级，4 4-32%Gleason-32%Gleason分级高于根治分级高于根治标本的分级标本的分级n一般认为一般认为,活检标本活检标本Glea

18、sonGleason评分越高评分越高,与对应的根治性切除与对应的根治性切除 术标本术标本GleasonGleason评分吻合率就越高评分吻合率就越高,穿刺活检的指导意义就穿刺活检的指导意义就更准确更准确穿刺活检穿刺活检GleasonGleason分级低于根治标本的分分级低于根治标本的分级的原因级的原因nGleason评分系统相邻级别之间腺体结构的两可性评分系统相邻级别之间腺体结构的两可性n穿刺标本的部位局限，有时遗漏高分级癌组织区域穿刺标本的部位局限，有时遗漏高分级癌组织区域n根治术标本量大，增加了高评分的机会根治术标本量大，增加了高评分的机会n病理医师低估穿刺活检标本病理医师低估穿刺活检标本

19、Gleason评分的主观倾向性评分的主观倾向性放射治疗后前列腺癌的放射治疗后前列腺癌的Gleason分级分级n放射治疗后前列腺癌的分级是否发生了变化存在争议放射治疗后前列腺癌的分级是否发生了变化存在争议n因为放疗后肿瘤的因为放疗后肿瘤的DNA含量和生物学特性可能发生了改含量和生物学特性可能发生了改 变变,多数学者认为应该对治疗后标本重新进行分级多数学者认为应该对治疗后标本重新进行分级n可复性细胞损伤表现为癌细胞的胞浆空泡化、细胞核皱缩，可复性细胞损伤表现为癌细胞的胞浆空泡化、细胞核皱缩，以及核仁大小和数目的减少。不可复性细胞损伤表现为胞以及核仁大小和数目的减少。不可复性细胞损伤表现为胞浆破裂、

20、核融解和核仁消失为特征浆破裂、核融解和核仁消失为特征抗雄激素治疗后的抗雄激素治疗后的Gleason分级分级n抗雄激素治疗后抗雄激素治疗后Gleason分级表现为增加，降低，或无分级表现为增加，降低，或无明显改变明显改变n组织结构的改变为：组织结构的改变为：前列腺腺泡明显萎缩，腺体扭曲前列腺腺泡明显萎缩，腺体扭曲 腺泡与间质的比例下降腺泡与间质的比例下降 前列腺间质用药后早期水肿，晚期纤维化前列腺间质用药后早期水肿，晚期纤维化 腺泡或导管细胞鳞状上皮化生腺泡或导管细胞鳞状上皮化生 前列腺上皮内肿瘤（前列腺上皮内肿瘤（PIN）发生的程度及发生率下降发生的程度及发生率下降 正常或增生的腺体基底细胞增

21、生正常或增生的腺体基底细胞增生 分泌上皮偶见局灶性增生分泌上皮偶见局灶性增生Gleason评分为评分为7的患者的生存愈后因素的患者的生存愈后因素:3+4与与4+3的区别的区别n一项研究显示以评分一项研究显示以评分4为主的肿瘤较以评分为主的肿瘤较以评分3为主的肿为主的肿瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯的几率及平瘤更易侵犯精囊，病理分期、前列腺外侵犯的几率及平均术前均术前PSA水平均较高，预后要差水平均较高，预后要差n作用与其它预后因素如术前作用与其它预后因素如术前PSA水平、精囊侵犯情况和水平、精囊侵犯情况和DNA倍体数相似，但并不能提供更多的有关预后的信倍体数相似，但并不能提供更多的有关

22、预后的信息息 前列腺腺癌变异类型前列腺腺癌变异类型Gleason分级分级导管腺癌导管腺癌43级级 假增生型腺癌假增生型腺癌23级级粘液腺癌粘液腺癌4级级 萎缩性腺癌萎缩性腺癌32级级印戒细胞癌印戒细胞癌5级级 肉瘤样癌肉瘤样癌5级级泡沫腺腺癌泡沫腺腺癌34级级 其他不评分其他不评分肾透明细胞样癌肾透明细胞样癌4bGleasonGleason分级与淋巴结转移的关系分级与淋巴结转移的关系Gleason 2-4 淋巴结转移淋巴结转移 1%Gleason 5-6 淋巴结转移淋巴结转移 2%-3%Gleason 7 淋巴结转移淋巴结转移 10%Gleason 8-10 淋巴结转移淋巴结转移 20%WHO

23、前列腺癌分级前列腺癌分级 以细胞间变程度和腺体分化程度为基础以细胞间变程度和腺体分化程度为基础 细胞间变细胞间变 腺体分化程度腺体分化程度高分化高分化 轻变核异型轻变核异型 1 腺体形成腺体形成中分化中分化 中度核异型中度核异型 2 筛状腺体形成筛状腺体形成低分化低分化 重度核异型重度核异型 3 少或无腺体，实体少或无腺体，实体根据腺体分化程度分为根据腺体分化程度分为15分分1分：所有肿瘤由高分化成分组成分：所有肿瘤由高分化成分组成2分：肿瘤部分由中分化的腺体组成，高分化少或不出现分：肿瘤部分由中分化的腺体组成，高分化少或不出现3分：肿瘤含低分化成分，数量分：肿瘤含低分化成分，数量25%组织学

24、评分标准：细胞类型组织学评分标准：细胞类型+腺体分化程度腺体分化程度n例如核间变为重度，腺体分化程度最差者，其总分为例如核间变为重度，腺体分化程度最差者，其总分为+5=8n此种分级方案比较简单，易于掌握，与肿瘤体积、术前此种分级方案比较简单，易于掌握，与肿瘤体积、术前血清浓度等临床指标有一定相关性，重复性较好血清浓度等临床指标有一定相关性，重复性较好n但与患者预后的相关性不理想但与患者预后的相关性不理想The 2005 International Society of Urological Pathology(ISUP)Consensus Conference on Gleason Gradi

25、ng of Prostatic CarcinomaSpecial ArticleEpstein,Jonathan I MD*;Allsbrook,William C Jr MD;Amin,Mahul B MD;Egevad,Lars L MD,PhD;and the ISUP Grading CommitteeAm J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242 Am J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242 2005 ISUP Modified Gleason SystemAm J Surg Pathol Vol 29(9),September 2005,pp 1228-1242 2005 ISUP Modified Gleason SystemG3G4