出血性脑血管疾病的治疗课件.ppt

1、出血性脑血管疾病的治疗出血性脑血管疾病的治疗1脑出血2高龄脑出血一例3术前 患者，女，89岁，突发意识不清1小时。4治疗策略5术后第3天情况6脑室出血一例7入院情况 患者，女，49岁，头痛头晕呕吐2小时。8术后第2天9术后第5天10我们首先看一个病例l 患者，女，65岁，神志模糊1小时入院。CT检查后，急诊手术。l 患者高血压病史5年，平素控制可，口服阿司匹林约半年。l 术前血小板计数、凝血指标检查正常。术 前术后 1天11l 患者，男，50岁，神志昏迷1小时入院。CT检查后，急诊手术。l 患者高血压病史3年，平素控制可，口服阿司匹林约1年。l 术前血小板计数、凝血指标检查正常。术后术后 1天

2、天术后3天我们再看一个病例术 前12l 术前患者血小板计数正常，凝血指标正常。l 术后患者血压控制平稳。l 为什么在这种情况下患者术后短期内再出血？13阿司匹林阿司匹林 镇痛、解热 消炎、抗风湿 关节炎 抗血栓 皮肤粘膜淋巴结综合症（川崎病）预防消化道肿瘤降低血小板聚集功能降低血小板聚集功能14阿司匹林对脑出血术后的影响李晓卫李晓卫 阿司匹林于高血压脑出血术后再出血的相关性阿司匹林于高血压脑出血术后再出血的相关性 临床神经外科学临床神经外科学 杂志杂志 2007.20（6）：）：463-46412.141.313.467.0539.753.238.455.17010203040506070再出

3、血率再出血率再出血量再出血量死亡率死亡率半年半年ADL评分评分aspirin unusedaspirin used15临床面临的情况 随着人口老龄化的到来，脑血管疾病的发病率越来越高，脑梗死等缺血性疾病的发生也越来越多，采用阿司匹林预防的患者越来越多。长期应用长期应用阿司匹林后脑出血的阿司匹林后脑出血的手术治疗的情况也会越来越多的手术治疗的情况也会越来越多的在临床上出现。在临床上出现。阿司匹林阿司匹林+脑出血脑出血16文献学习文献学习17目前我们的对策若患者一般情况尚可，出现急性脑疝等危急情况的可能性不大，可考虑暂时给予神经外科常规保守治疗，一周后手术。若患者未出现脑疝的危急情况，但是出现急性

4、脑疝等危急情况的可能性大的，一边输入冷沉淀+新鲜血小板，待一周后手术，出现急性脑疝的立即急诊手术。若患者出现脑疝的危急情况，一边输入冷沉淀+新鲜血小板，急诊手术，根据患者情况，术中和术后继续输入冷沉淀+新鲜血小板。如果是高龄患者手术可考虑微创血肿穿刺术。18小脑出血一例小脑出血一例19患者处于月经期情况和（或）口服抗血小板聚集药物情况下开颅手术会增加术中止血难度和患者处于月经期情况和（或）口服抗血小板聚集药物情况下开颅手术会增加术中止血难度和术后再出血的发生率，增加手术风险，但目前这方面无明确的指南和专家共识可以遵循，存术后再出血的发生率，增加手术风险，但目前这方面无明确的指南和专家共识可以遵

5、循，存在学术争论。在学术争论。患者，女，患者，女，49岁，小脑出血，量约岁，小脑出血，量约20ml,压迫脑干，存在意识障碍，意识朦胧，压迫脑干，存在意识障碍，意识朦胧，GCS12分，分，需要紧急后颅窝开颅血肿清除手术。需要紧急后颅窝开颅血肿清除手术。Day 1：抉择20与家属沟通后，采取如下策略：n暂停手术。n输入新鲜血小板+冷沉淀（凝血因子）。n对症的相关药物治疗。n严密监护观察（观察期间面临患者突发病情变化的可能，若出现病情变化，随时急诊手术)。21入院第二天，复查头颅及胸部CT：小脑出血较前未见明显增加，但周围脑水肿有加重的趋势。胸部可见肺纹理增粗，但未见明显肺部感染炎性渗出表现。Day

6、 2：复查22Day 3：脑室穿刺 患者早晨查房患者神志朦胧，22:00患者意识加深到浅昏迷状态，GCS评分9分，并且患者呼吸差，血样饱和85-90%。立即给予患者气管插管，然后给予脑室穿刺脑室外引流。（降低颅内压、解除梗阻性脑积水，降低脑疝的发生率，为度过月经期和阿司匹林作用期后开颅手术争取时间。23Day 4：脑室穿刺后复查脑室穿刺后第二天复查CT:脑室引流管位置满意(箭头所示)，脑室变小。患者出现肺部感染的明显加重的影像学表现。24Day 7（2016.4.15）:开颅手术患者入院后第7天，月经干净，并且基本上最大程度的减小了阿司匹林对患者手术的影响，遂于当日行左侧旁正中入路小脑血肿清除

7、术。手术过程顺利。254月17日开颅术后第2天CT:脑室引流管位置满意，脑室变小（黄色箭头）。小脑血肿清除满意（红色箭头）。患者出现肺部感染的明显加重的影像学表现。Day 9：开颅术后复查264月22日开颅术后CT:脑室引流管已拔除。小脑血肿完全消失，四脑室压迫消失，脑室大小正常。但患者出现肺部感染仍明显，并且出现右侧胸部壁软组织下的积气（红色箭头所示）。Day 14：肺部感染，ARDS 27Day 14：肺部感染，ARDS 全院会诊 会诊建议：1、呼吸机治疗。2、调整抗生素。3、短期小剂量激素应用。4、局部皮肤切开治疗胸部软组织下气肿。28Day 27:好转 转出ICU5月6日开颅术后CT:

8、小脑血肿完全消失，四脑室压迫消失，脑室大小正常。患者明显好转，右侧胸部壁软组织下的积气消失。于当日转出ICU，逐步康复治疗。292nd month 治愈 出院6月1日CT:小脑血肿完全消失，四脑室压迫消失，脑室大小正常。患者明显治愈，右侧胸部壁软组织下的积气消失。生命体稳定，神志清楚，气管切开套管拔除，切口愈合良好，患者能语言，对答正确，能下地行走，于6月16日出院。30右侧颞叶脑出血一例31入院情况l 患者，男，63岁，头晕1天。l 查：神清、语言流利，四肢肌力肌张力正常。l 口服阿司匹林半年。有高血压病史3年，口服氨氯地平，血压控制可。32入院后1周CTl患者脑水肿较前加重，右侧脑室受压。

9、l患者头疼症状加重。l患者入院一周，停用阿司匹林一周。33术前MRI+MRA 排除脑血畸形，进一步明确脑出血诊断。34 手术情况35术后情况l 血肿清除满意，右侧脑室受压减轻。l 患者头疼症状明显好转。36几点思考 术前给予新鲜血小板+冷沉淀（凝血因子）的输入可以明显改善术中止血难度和术后再出血的发生率。对于长期应用阿司匹林的患者如果因为脑出血面临手术，怎么评估患者实际凝血功能？有那些评估指标？对长期应用阿司匹林的患者，为了手术而停用阿司匹林后，患者出现缺血性脑病的发生率会不会升高？术后多长时间、什么情况下可以开始继续应用阿司匹林？其他问题?37颅内动脉瘤治疗38啥是颅内动脉瘤？39啥是颅内动

10、脉瘤？颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占70-80%。发病率3-10/10万/年。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。40414243前交通动脉瘤及破裂出血的示意图44由此看来天地间万物的道理都是相通的啊.啊.45膜为啥人会得颅内动脉瘤？46中膜缺陷 理论内弹力层缺陷理论动脉瘤壁胶原改变 理论动脉瘤壁胶原改变 理论血流动力学改变理论动脉粥样硬化理论炎性细胞浸润理论抗胰蛋白酶活性改变理论4748概述颅内动脉瘤系指脑动 脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，岁常见。发生于脑底动脉环前半部。49诊断诊断50完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端5152治 疗535455病例6 袁一博-左侧大脑中动脉动脉瘤头痛一周，意识障碍进行性加重一天入院。56 中侧血肿CT左侧血肿57CTA 585960CTA 61大脑中动脉瘤62 CTA6364术后65Than you for your attention！66