风心病幻灯课件.ppt

1、风湿性心脏病主讲人：唐啟卫主任医师2016.9.27定义定义 指由于炎症、粘液样变性、指由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及构异常，导致瓣口狭窄及/或关闭或关闭不全。不全。相关问题：相关问题：1常见瓣膜病变种类：常见瓣膜病变种类：风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病老年性退行性心瓣膜病 缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害缺血性心脏病引起

2、的急性瓣膜损害 先天性：先天性：二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣脱垂二尖瓣、主动脉瓣脱垂二、三尖瓣裂缺等二、三尖瓣裂缺等 已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤炎的再损伤相关问题：相关问题：2关于风湿热：关于风湿热：上呼吸道上呼吸道A族乙型溶血性链球菌感染族乙型溶血性链球菌感染引起的全身变态反应性结缔组织病；引起的全身变态反应性结缔组织病；一般风湿热之心瓣膜炎未控制后一般风湿热之心瓣膜炎未控制后2年可年可致瓣膜病，通常称致瓣膜病，通常称“风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病”（简称（简称“风心病风心病”）；）；易侵犯心脏及关节，称风湿性关节炎；易侵犯

3、心脏及关节，称风湿性关节炎；风湿热诊断（风湿热诊断（1965年年Jones标准）标准）：必备条件：必备条件：（至少占以下五点之一点及以上）（至少占以下五点之一点及以上）风湿性心脏炎风湿性心脏炎（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）多发性游走性关节炎（大关节）多发性游走性关节炎（大关节）舞蹈症（脑基底节）舞蹈症（脑基底节）环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）环形红斑（躯干、肢体内侧的皮肤）皮下结节皮下结节（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）（膝、肘部伸侧，枕后、前额皮下）风湿热诊断风湿热诊断次要条件次要条件：发热发热血沉增快血沉增快C反应蛋白阳性反应蛋白阳性血象血象WBC升高升高抗溶血

4、性链球菌抗溶血性链球菌“O”抗体阳性抗体阳性ECG：不同程度的传导阻滞等：不同程度的传导阻滞等3心脏杂音复习：心脏杂音复习：主要瓣膜杂音及其相关问题主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期出现时期开关瓣开关瓣杂音性质杂音性质心音强弱心音强弱震颤震颤累及腔室累及腔室二狭二狭舒张期舒张期开开隆隆样隆隆样S1增强增强有有左房及后左房及后二闭二闭收缩期收缩期关关吹风样吹风样S1减弱减弱无无左室及后左室及后主狭主狭收缩期收缩期开开喷射样喷射样S2增强增强无无左室及后左室及后主闭主闭舒张期舒张期关关叹气样叹气样S2减弱减弱有有左室及后左室及后上图表要点：上图表要点：首先明确各瓣膜在收缩及舒张期首先明确各瓣膜在收

5、缩及舒张期时是时是“开开”还是还是“关关”瓣；瓣；明确各瓣膜的听诊位置；明确各瓣膜的听诊位置；“关闭不全关闭不全”只有在关瓣时才表只有在关瓣时才表现，现，“狭窄狭窄”在开瓣时体现；在开瓣时体现；关闭不全致心音减弱，狭窄致心关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。音增强。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄一般概念一般概念常见病因：常见病因：风心病为最常见原因风心病为最常见原因2/3为女性为女性风湿热风湿热2年及以上发生年及以上发生基本病变：瓣膜粘连及孪缩，基本病变：瓣膜粘连及孪缩，可累及腱索而并关闭不全可累及腱索而并关闭不全狭窄与分度：狭窄与分度：正常二尖瓣瓣口面积正常二尖瓣瓣口面积4-6cm2 轻度狭窄：轻度狭

6、窄：瓣口面积瓣口面积1.5-2.0cm2 中度狭窄：中度狭窄：瓣口面积瓣口面积1.01.5cm2 重度狭窄：重度狭窄：瓣口面积瓣口面积1.0cm2分型分型 1隔膜型：隔膜型：2漏斗型：漏斗型：1隔膜型：隔膜型：只累及瓣膜，并无明显孪缩只累及瓣膜，并无明显孪缩 瓣膜弹性好，少有关闭不全瓣膜弹性好，少有关闭不全 左心室不扩大左心室不扩大 S1亢进，伴开瓣音亢进，伴开瓣音 首选二尖瓣球囊成型术首选二尖瓣球囊成型术（球囊扩张术（球囊扩张术）2漏斗型：漏斗型：累及瓣膜、检索、乳头肌等累及瓣膜、检索、乳头肌等 瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全瓣膜弹性差，一般均伴关闭不全 S1减弱减弱 二尖瓣置换术二尖瓣置换术

7、病理生理病理生理1左房代偿期：左房代偿期：为早期，轻度狭窄为早期，轻度狭窄 跨瓣压差跨瓣压差20mmHg，左房平，左房平均压均压20mmHg，左房平均压左房平均压25mmHg 明显左房压升高、肺淤血、明显左房压升高、肺淤血、肺动脉高压肺动脉高压 有明显临床表现：有明显临床表现：临床表现发生机制：临床表现发生机制：肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿类似急慢性左心衰竭类似急慢性左心衰竭左房衰竭左房衰竭 肺动脉高压、右室肥厚肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭右心衰竭 升高的左房压后向性传递升高的左房压后向性传递二狭肺动脉高压二狭肺动脉高压肺小动脉反应性收缩肺小动脉反应性收缩产生的主要原因产生的主要原因肺血管床器

8、质性闭塞性改变肺血管床器质性闭塞性改变 反复肺部感染及过劳反复肺部感染及过劳临床表现临床表现1症状：症状：呼吸困难：呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭类似急慢性左心力衰竭咯血：咯血：渗出渗出血痰；血痰；血管破裂血管破裂大咯血；大咯血；肺水肿肺水肿粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰咳嗽：咳嗽：声嘶：声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经临床表现临床表现2体征：体征：二尖瓣面容二尖瓣面容特征性杂音特征性杂音肺动脉高压表现肺动脉高压表现肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音GrahamSteell杂音杂音S1亢进及开瓣音亢进及开瓣音检查检查X线胸片：线胸片：左

9、房大、肺淤血征象左房大、肺淤血征象ECG：二尖瓣型二尖瓣型P波波心脏超声：心脏超声：确诊手段。确诊手段。M型：型：“城垛样城垛样”改变、前后瓣改变、前后瓣“同向运同向运动动”切面：直观切面：直观心导管：心导管：测压测压腔室压、腔室压、跨瓣压、跨瓣压、肺毛细血管嵌入压肺毛细血管嵌入压诊断诊断特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊并发症并发症心房颤动心房颤动急性肺水肿急性肺水肿血栓栓塞血栓栓塞感染性心内膜炎感染性心内膜炎右心力衰竭右心力衰竭肺部感染肺部感染治疗治疗1一般治疗一般治疗2并发症处理并发症处理3临床次根治及根治术临床次根治及根治术 次根治：次根治：内科介入：

10、内科介入：经皮球囊二尖瓣成型术经皮球囊二尖瓣成型术为首选为首选 外科二尖瓣分离术：外科二尖瓣分离术：直视、闭视分离术直视、闭视分离术 根治：根治：瓣膜置换术瓣膜置换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全一般概念一般概念多病因多病因包括器质性及相对性关闭不全包括器质性及相对性关闭不全根据其急慢性常见原因为：根据其急慢性常见原因为：慢性慢性急性急性慢性二尖瓣关闭不全常见病因：慢性二尖瓣关闭不全常见病因：风心病、风心病、二尖瓣脱垂、二尖瓣脱垂、冠心病、冠心病、不明原因腱索断裂、不明原因腱索断裂、老年退行性钙化、老年退行性钙化、感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、先天性裂缺、先天性裂缺、各种原因所致的左心室显著扩

11、大等。各种原因所致的左心室显著扩大等。急性二尖瓣关闭不全常见病因：急性二尖瓣关闭不全常见病因：腱索断裂、腱索断裂、创伤性二尖瓣结构损害、创伤性二尖瓣结构损害、人工瓣膜损坏等人工瓣膜损坏等病理生理病理生理单纯性二闭的肺淤血、单纯性二闭的肺淤血、肺动脉高压发生较晚肺动脉高压发生较晚左心力衰竭发生亦较晚，左心力衰竭发生亦较晚，但发生后则进展迅速但发生后则进展迅速临床表现临床表现肺淤血肺淤血+左心排血量降低左心排血量降低+后期的肺动脉高压右心力衰竭后期的肺动脉高压右心力衰竭特征性杂音特征性杂音检查检查X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现肺淤血表现ECG：心脏超声：心

12、脏超声：确诊手段确诊手段 半定量反流程度测定：半定量反流程度测定：轻度反流：最大射流面积轻度反流：最大射流面积8cm2其他：其他：诊断诊断特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊并发症并发症似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”治疗治疗1一般治疗一般治疗2并发症处理并发症处理3临床次根治及根治术临床次根治及根治术 次根治：次根治：二尖瓣修复术二尖瓣修复术 根治：根治：瓣膜置换术瓣膜置换术目前趋向于早期手术目前趋向于早期手术主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因病因风心病风心病先天性畸形先天性畸形 二叶式主动脉瓣二叶式主动脉瓣 先天性主狭先天性主狭老年退行性钙化的主狭老年退行性钙

13、化的主狭其他其他病理生理病理生理正常成人主动脉瓣口面积正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差当主动脉瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差当主动脉瓣口面积当主动脉瓣口面积1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：严重主动脉瓣狭窄引起心肌缺血机制：室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长室壁肥厚、收缩压增高及射血时间延长心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉舒张期腔内压增高、压迫心内膜下冠脉左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降左室舒张末压增高、冠脉灌注压下降临床表现临床表现症状：症状：“三联征三联

14、征”：呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥和接近晕厥和接近晕厥体征：体征：特征性杂音特征性杂音收缩期震颤收缩期震颤检查检查X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现升主动脉狭窄后扩张升主动脉狭窄后扩张ECG：心脏超声：心脏超声：确诊手段确诊手段心导管：心导管：其他：其他：诊断诊断特征性杂音特征性杂音相关临床表现相关临床表现心脏超声确诊心脏超声确诊并发症并发症猝死猝死 似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”治疗治疗 1 1一般治疗一般治疗 2 2并发症处理并发症处理 同前同前 不可使用小动脉扩张剂，不可使用小动脉扩张剂，以防血压过低以防血压过低 3 3临床根

15、治术临床根治术 瓣膜置换术瓣膜置换术 结果优于其他瓣膜结果优于其他瓣膜置换术置换术主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 病因及病理病因及病理 包括主动脉瓣及包括主动脉瓣及/或主动脉或主动脉根部病变。根部病变。1 1慢性慢性 2 2急性急性 1慢性：慢性：主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 风心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天性畸形先天性畸形（二叶式主动脉瓣占（二叶式主动脉瓣占1/4）主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉瓣粘液样变性强直性脊柱炎主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎特发性升主动脉扩张特发性升主动脉扩张严重高血压及动脉粥样

16、硬化严重高血压及动脉粥样硬化2 2急性急性 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 创伤创伤 主动脉夹层主动脉夹层 人工瓣膜破裂人工瓣膜破裂 病理生理病理生理 急性：急性：急剧主动脉血反流入左室，易致肺水急剧主动脉血反流入左室，易致肺水肿肿 慢性：慢性：左室扩张，左心力衰竭左室扩张，左心力衰竭 临床表现临床表现 肺淤血表现肺淤血表现 左心排血量降低表现左心排血量降低表现 左心力衰竭左心力衰竭 特征性杂音特征性杂音 周围血管征周围血管征 体位性低血压体位性低血压 检查检查 X X线：线：随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表随病程进展可有各腔室扩大、肺淤血表现现 ECGECG：心脏超声：确诊手段心脏超声：确诊手段 CTCT及磁共振：及磁共振：（主要是夹层动脉瘤）（主要是夹层动脉瘤）其他：其他：诊断诊断 特征性杂音特征性杂音 相关临床表现相关临床表现 心脏超声确诊心脏超声确诊 并发症并发症 似前述似前述“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”治疗治疗 1 1一般治疗一般治疗 2 2并发症处理并发症处理 3 3临床根治术临床根治术 瓣膜置换术瓣膜置换术 目前趋向于相对早期手术目前趋向于相对早期手术关于诊断的完整性：病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心律失常诊断 并发症诊断 关于瓣膜狭窄与关闭不全的 病理解剖诊断描述：联合瓣膜病：指病变累及两个及以上瓣膜的瓣膜病同一瓣膜瓣膜狭窄及关闭不全的描述：用“及”表示