腹痛的诊疗医学课件.ppt

1、定义：腹痛（abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为（急性和慢性可以死人）两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。(内脏性腹痛）：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。（躯体性腹痛）：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。内脏

2、病变内脏性腹痛交感腹腔神经节内脏神经脊髓副交感节状神经节迷走神经延髓延髓网状结构腹膜病变脊髓感觉神经躯体性腹痛脊髓后根感应性腹痛脊髓 视丘内侧核大脑边缘系统大脑腹痛 内脏 传入神经 相应脊髓节段 体表感应区 食 管胃小肠（阑 尾）升结肠乙状结肠直肠肝胆肾 输 尿 管膀胱底膀胱颈子宫底子宫颈内脏大神经内脏大神经内脏大神经内脏大神经腰交感神经链和主动脉前丛骨盆神经及其神经丛内脏大神经内脏最下神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛上腹下神经丛骨盆神经及其神经丛胸56胸78胸910（胸11）胸10胸12与腰1骶24胸78胸12，腰12胸1112，腰1骶24胸1112骶24胸骨下1/3部位上腹部脐

3、部右下腹部下腹部与耻骨上区会阴部与肛门区右上腹、右肩胛腰部、腹股沟区耻骨上区及下背部会阴部及阴茎耻骨上区及下背部会阴区腹痛的临床流行病学一一.门诊分布门诊分布 1015%1.内科 占就诊量的2732%。消化科 4357%2.外科 占就诊量的1322%普外科 3264%3.妇科 占就诊量的1927%4.镇痛科 占就诊量的512%二二.住院分布住院分布 27%1.内科 约占513%消化科 2230%2.外科 25%普外科 511%腹痛诊断符合率情况腹痛诊断符合率情况内科首次就诊符合率不到50%普外科首次就诊符合率约5070%住院病人诊断符合率约85%最终诊断不清的约占25%腹痛的病因腹痛的病因一.

4、内脏(炎症 )溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞 如肠(梗阻).肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏(血循环障碍 )如肠系膜血栓形成、血 管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等(肝梗死、肠梗死）五.内脏过度受压或牵伸 如肝、脾、肠系膜淋巴 结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等腹痛的病因腹痛的病因六.闭合性腹部(创伤 )引起的腹腔内、腹膜后、肠壁血肿破裂及宫外孕七.(过敏)性疾病 如过敏性紫癜八.代谢性疾病和中毒 如(酮症)酸中毒、尿毒症、毒蜘蛛咬伤及铅中毒等九.腹壁痛 腹壁神经痛，带状疱疹，腹壁挫伤，腹壁脓肿等十.腹腔外病变

5、所致腹痛 如胸腔病变 肺炎，(胸腔积液)。心脏疾患等十一.盆腔疾病引起的腹痛 妇科和泌尿科腹痛的腹痛的(问诊问诊)要点要点有无疼痛有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系时、夜间）；无关系（5）进食后

6、疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响无影响腹痛的腹痛的(定位定位)法法 1、从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及从腹壁组织或靠近体表的组织引起的疼痛以及由神经根受累引起的疼痛。由神经根受累引起的疼痛。一般都很局限，靠近一般都很局限，靠近发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的发生疼痛的部位。例如阑尾炎及其他上面覆盖的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的腹膜也受到刺激时的疼痛，由于脊髓肿瘤引起的神经根痛以

7、及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰神经根痛以及来自腹膜后组织（肾脏、结肠或胰腺）的疼痛。腺）的疼痛。2、如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它如果一个组织是远离在胚胎上的位置，那么它引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。引起的疼痛的部位，就不能代表疼痛发生的地点。这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起这种疼痛就难以描述和定位，例如膈肌炎症引起的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。的肩痛；阑尾炎的早期疼痛位于腹前部中线处。3、从对人的疼痛反应所作的研究中从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：获得的定位的客观资料如下：a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下胃及十二指肠

8、扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。第三段越近，则疼痛越靠近脐部。b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。脐的水平。d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠、乙状结肠

9、的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。起耻骨上部痛。e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。引起的疼痛相似。f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛

10、加重，则向外放射并放射至背部。加重，则向外放射并放射至背部。4.20%30%泌尿系统疾病患者，泌尿系统疾病患者，其突出的症状在腹部，这一点是其突出的症状在腹部，这一点是很重要的。很重要的。(查体很重要）查体很重要）内外科急性腹痛的症状和体征鉴别内外科急性腹痛的症状和体征鉴别临床表现外科性内科性起病先驱症状腹痛全身中毒症状急骤一般无，但可有轻重，局部弥散后于腹痛出现不定有重轻，含糊固定先于腹痛出现压痛直接间接+反跳痛+腹肌抵抗肌卫肌紧张强直+腹膜刺激征的演变其他体征持续、进展无片段，减轻或消失常有腹膜刺激征 穿孔性穿孔性 起病 急骤 腹痛性质 持续性，刀割样 体征 板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠

11、鸣音减少或消失 常见疾病 胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔 炎症性炎症性,（外科内科腹痛可相互转换）。（外科内科腹痛可相互转换）。起病 相对缓慢 腹痛性质 持续性、由轻逐渐加重 体征 腹肌紧张，有压痛和反跳痛 病变部位最重 常见疾病 急性阑尾炎，急性胆囊炎 内出血性内出血性 起病 急骤 腹痛性质 持续性，钝痛 体征 压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现 常见疾病 （肝脾破裂），宫外孕等 梗阻性梗阻性 起病 急骤 腹痛性质 阵发性剧烈绞痛，有间歇性 体征 腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音 常见疾病 绞窄性肠梗阻 缺血性缺血性 起病 急骤 腹痛性质 满腹持续剧烈疼痛 体征 有压

12、痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克 常见疾病 肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞 心血管病变 心肌梗塞 脾、肾栓塞 急性心包炎 结节性动脉炎 心功能不全 肝淤血一、病史1.年龄与性别 儿童 先天畸形 肠道蛔虫 肠套叠等青壮年 阑尾炎 消化性溃疡中老年 肿瘤和血管疾患女性 盆腔疾患与月经情况，胆结石2.腹痛的诱因和起势 起病急剧伴休克 近期有腹部创伤史 发病前有高脂肪饱餐、饮酒史 有（房颤）史伴急性腹痛 有呼吸道症状的腹痛 女性月经异常 中毒症状伴腹痛 心慌、胸闷、气短伴腹痛3.腹痛的进程 阑尾炎 胆道蛔虫 泌尿系结石 消化性溃疡 官能性腹痛 性质不清、部位不定、长年发作，不

13、伴内脏功能失常的隐痛和酸痛4.腹痛的性质、程度和定位 隐痛和钝痛提示深部内脏痛 胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变 同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位5.腹痛与进食、排便的关系 消化性溃疡 餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛 下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。6.过去史 手术史 心血管病史 糖尿病史 过敏史 月经史7.伴发症状 消化道症状 中毒症状 等二二.体格检查体格检查 应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。（直肠指诊）常有重大发

14、现。肠鸣音亢进与消失 腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直 伴有肝浊音界消失 肿块 （肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块 出现循环衰竭征象三三.实验室检查实验室检查 血常规，WBC 尿常规 糖 酮体 胆红素 大便常规 OB 虫卵 血尿淀粉酶 血生化 酸碱平衡 四四.辅助检查辅助检查胸腹平片 心电图 B超 CT MRX线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影血管造影 诊断性腹穿 内窥镜检查 ERCP剖腹探察 五五.鉴别诊断鉴别诊断 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡 胃炎 胃癌 胃神经官能症 心绞痛和心肌梗塞 溃疡病穿孔 急性胰腺炎 (急性胆囊炎)胃炎 肝胆胰腺和回盲部疾病 肝炎 肝脓疡 胆囊炎 胆石症 肝癌 胰腺癌

15、胰腺炎 胆道蛔虫 急腹症的治疗：1、对因治疗。药物治疗：维生素B1、保心丸、降血脂、改善微循环、调整血糖。手术治疗：剖腹探查。2、对症治疗。时刻牢记：1、及时诊断，切忌拖延，充分利用已有的资料进行鉴别诊断！早诊断、早处理胜过一切！2、不要过分依赖化验和影像学，他们并不比你的临床评估更加可靠。相反，他们往往会误导你。尤其在病史采集及查体不充分的情况下。3、超声有助于除外某些情况，尤其是对于女性。壁增厚的阑尾往往提示急性阑尾炎。但看不到阑尾并不能除外阑尾炎。4、止疼并非绝对禁忌！在有经验的医师完善病史及查体，做出病情判断后，可以考虑给予镇痛。适当镇痛不会掩盖体征及疾病发展，相反，足量镇痛无效往往提示病情严重。5、坚定自己的信仰，保持对这份工作的热爱，牢记自己的职责，耐得住寂寞，守得住清贫，坚持自己最初的梦想，热爱自己的工作，对自己高标准、严要求，全身心投入到工作当中，只有这样才能充分享受救治患者成功后的那种成就感。谢谢！谢谢！