胸痛鉴别诊断及处理-课件.ppt
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- 胸痛 鉴别 诊断 处理 课件
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1、-1蚌医一附院蚌医一附院 吴晓飞吴晓飞-2胸痛是临床工作中最常遇到的问胸痛是临床工作中最常遇到的问题,其病因复杂多样,且危险性题,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别,对胸痛患者给予存在较大差别,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们面临的巨大挑战的处理,是我们面临的巨大挑战概概 述述胸痛总论胸痛总论-3 诊断胸痛的主要目的有两个诊断胸痛的主要目的有两个:首先是快速识别高危患者包括急性冠首先是快速识别高危患者包括急性冠 状动脉综合征状动脉综合征(ACS)、主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、张力性
2、气胸、心包炎致心脏肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏 压塞及食管损伤等压塞及食管损伤等其次是排除低危患者其次是排除低危患者胸痛总论胸痛总论-4胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层-5胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏器、组织,以及膈肌、膈下部分脏器在器、组织,以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下,都可以引起理化刺激等因素的作用下,都可以引起胸痛胸痛主要病因大体上包括以下几个方面主要病因大体上包括以下几个方面:病病 因因胸痛总论胸痛总论-6胸腔内疾病:
3、胸腔内疾病:心源性胸痛:心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏最常见的是缺血性心脏病引起的病引起的ACS占急性胸痛的大部分其占急性胸痛的大部分其次是急性纤维素性心包炎次是急性纤维素性心包炎病病 因因胸痛总论胸痛总论-7非心源性胸痛非心源性胸痛:胸腔内除心脏外的其胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管、胸膜等纵隔、食管、胸膜等,在病理状态下都在病理状态下都可以引起胸痛可以引起胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论-8主动脉病变主动脉病变:主动脉夹层主动脉夹层肺部疾病肺部疾病:如如急性肺栓塞急性肺栓塞、张力性气胸、张力性气胸、肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动
4、脉高压等肺癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高压等胸膜疾病胸膜疾病:包括急性胸膜炎、胸膜间皮包括急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜瘤、肺癌累及胸膜食管疾病食管疾病:反流性食管炎、食管贲门失反流性食管炎、食管贲门失弛缓症、食管下段黏膜撕裂弛缓症、食管下段黏膜撕裂纵隔病变纵隔病变:纵隔气肿、纵隔内占位病变纵隔气肿、纵隔内占位病变都可出现胸痛都可出现胸痛病病 因因胸痛总论胸痛总论-9胸壁组织病变胸壁组织病变:构成胸壁的皮肤、肌肉、构成胸壁的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨肋骨、肋软骨,以及分布在胸壁的肋间神经以及分布在胸壁的肋间神经出现炎症、损伤或感染时出现炎症、损伤或感染时,都可以引起胸都可以引起胸痛。共同的
5、特点痛。共同的特点,病变局部常有明显的压痛病变局部常有明显的压痛病病 因因胸痛总论胸痛总论-10膈下脏器的病变:膈下脏器的病变:胃、十二指肠、肝脏、胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹胆囊、胰腺等脏器的病变可以表现为胸腹痛痛功能性胸痛:功能性胸痛:在年轻人和更年期女性患者在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心脏神经官能症、过度通气例,常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等综合征等病病 因因胸痛总论胸痛总论-11发病年龄:发病年龄:青壮年胸痛多考虑结核性胸膜青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌
6、炎、心肌病、风湿炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病,性心瓣膜病,40岁以上则须注意心绞痛、岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌心肌梗死和支气管肺癌临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-12部位:部位:胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位位,且局部有压痛且局部有压痛胸壁皮肤的炎症性病变胸壁皮肤的炎症性病变带状疱疹带状疱疹肋软骨炎肋软骨炎临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-13心绞痛或心肌梗死心绞痛或心肌梗死痛疼多位于胸骨后和心前痛疼多位于胸骨后和心前区并放射至左前臂区并放射至左前臂主动脉夹层主动脉夹层疼痛多位于胸背部,向下放射至疼痛多位于胸背部,向下放射
7、至下腹、腰、双侧腹股沟、下肢下腹、腰、双侧腹股沟、下肢胸膜炎胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部引起的胸痛多在胸侧部食管及纵隔病变食管及纵隔病变所致胸痛多在胸骨后所致胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿肝胆疾病及膈下脓肿胸痛多在右下胸胸痛多在右下胸,向右肩向右肩背部放射背部放射肺尖部肺癌肺尖部肺癌疼痛多以肩部、腋下为主疼痛多以肩部、腋下为主临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-14性质:性质:胸痛的性质可多种多样胸痛的性质可多种多样,程度可呈剧程度可呈剧烈、轻微或隐痛烈、轻微或隐痛带状疱疹带状疱疹呈刀割样或烧灼样剧痛呈刀割样或烧灼样剧痛食管炎食管炎为烧灼痛为烧灼痛肋间神经痛肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛为阵发性灼
8、痛或刺痛心绞痛心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感呈绞榨样痛并有重压窒息感,心肌梗心肌梗死死时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感时疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-15气胸气胸在发病初期有撕裂样疼痛在发病初期有撕裂样疼痛胸膜炎胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛常呈隐痛、钝痛和刺痛主动脉夹层主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛锥痛肺梗死肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼亦可突然发生胸部剧痛或绞痛,常伴呼吸困难、咯血与发绀吸困难、咯血与发绀临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-16疼痛持续时间:疼痛持续时间:心绞痛发作时间短暂心绞痛发作时间短暂,持持
9、续续115min不等而心肌梗死疼痛持续数不等而心肌梗死疼痛持续数小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的小时平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性,而炎症、肿瘤或梗死所疼痛为阵发性,而炎症、肿瘤或梗死所致的疼痛多呈持续性致的疼痛多呈持续性临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-17影响疼痛的因素:影响疼痛的因素:心绞痛心绞痛可在劳累或精神紧可在劳累或精神紧张时诱发,休息或含服硝酸酯类药物于张时诱发,休息或含服硝酸酯类药物于35 min内很快缓解,而内很快缓解,而心肌梗死心肌梗死所致的胸痛则所致的胸痛则用上述方法无效用上述方法无效食管疾病食管疾病多在进食时发作或加重,服用抗酸多在进食时发作或加重,服用抗
10、酸剂和促动力药物可减轻或消失剂和促动力药物可减轻或消失胸膜炎或心包炎胸膜炎或心包炎的胸痛因咳嗽和用力呼吸而的胸痛因咳嗽和用力呼吸而加剧加剧临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-18伴随症状:伴随症状:伴有伴有咳嗽、咳痰和咳嗽、咳痰和(或或)发热发热,常见常见于气管、支气管和肺部疾病于气管、支气管和肺部疾病伴有伴有咯血咯血见于肺梗死、支气管肺癌见于肺梗死、支气管肺癌伴有伴有面色苍白、大汗、血压下降或休克时面色苍白、大汗、血压下降或休克时,多多见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破见于心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂和大块肺梗死裂和大块肺梗死临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-19伴有伴有吞咽困难吞
11、咽困难多提示食管疾病,如返流性食多提示食管疾病,如返流性食管炎等管炎等伴有伴有呼吸困难呼吸困难提示病变累及范围大,如自发提示病变累及范围大,如自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞等当当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时叹气症状时,应想到心脏神经官能症等功能,应想到心脏神经官能症等功能性胸痛的可能性胸痛的可能临床表现临床表现胸痛总论胸痛总论-20首先要注意生命体征首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、包括体温、呼吸、脉搏、血压血压怀疑主动脉夹层时应测四肢血压,注意颈部有怀疑主动脉夹层时应测四肢血压,注意颈部有无血管异常搏动
12、,主动脉弓部的夹层可以在胸无血管异常搏动,主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动骨上窝出现异常搏动颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰引起的急性右心衰必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论-21气管有无偏移是项简单有用的体征气管有无偏移是项简单有用的体征注意胸廓有无单侧隆起,有无皮肤异常,有无注意胸廓有无单侧隆起,有无皮肤异常,有无触痛触痛肺部呼吸音,胸膜摩擦音,心界大小、心音强肺部呼吸音,胸膜摩擦音,心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音弱、杂音及心包摩擦音腹部注意压痛,尤其是剑突下、胆囊区腹部注意压痛,
13、尤其是剑突下、胆囊区肺栓塞要检查下肢有无肿胀,是否有下肢深静肺栓塞要检查下肢有无肿胀,是否有下肢深静脉血栓形成的依据脉血栓形成的依据必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查和辅助检查胸痛总论胸痛总论-22心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌心电图、心肌酶、肌钙蛋白是确诊心肌梗死的重要手段梗死的重要手段D2二聚体:急性肺栓塞二聚体:急性肺栓塞血气分析血气分析胸部胸部X线线B 超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变超帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋心脏超声、主动脉螺旋CT,主动脉夹层主动脉夹层冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准必要的体格检查和辅助检查必要的体格检查
14、和辅助检查胸痛总论胸痛总论-23胸痛患者的处理应注意两个原则胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病:急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等力性气胸等对不能明确诊断的患者应留院观察病情演对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变变,获取详细的病史和体征获取详细的病史和体征,进行有针对性进行有针对性的辅助检查的辅助检查处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论-24具体处理方法如下具体处理方法如下:l 首先判断病情的严重程度,生命体征不稳首先判断病情的严重程度,生命体征不稳 定者立即开始治疗定者立即开始治疗
15、l 生命体征稳定者应获取详细的病史和体征生命体征稳定者应获取详细的病史和体征 同时进行有针对性的辅助检查,经以上处同时进行有针对性的辅助检查,经以上处 理能够明确病因的患者立即开始进行有针理能够明确病因的患者立即开始进行有针 对性的病因治疗对性的病因治疗l 对不能明确病因的,留院观察至少对不能明确病因的,留院观察至少24 h,尽尽 量减少漏诊高危患者量减少漏诊高危患者处理原则处理原则胸痛总论胸痛总论-25胸痛胸痛胸痛总论胸痛总论急性冠脉急性冠脉综合征综合征主动脉主动脉夹层夹层-26急性冠脉综合症急性冠脉综合症-27 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,
16、ACS):在急性心肌梗死病理生理研究取得进展在急性心肌梗死病理生理研究取得进展的基础上,重新认识急性心肌梗死的表的基础上,重新认识急性心肌梗死的表现形式而提出的新概念现形式而提出的新概念 概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症-28 本综合征包括本综合征包括:l 不稳定性心绞痛(不稳定性心绞痛(UA)l 无无Q波型急性心肌梗死(波型急性心肌梗死(NQAMI)l Q波型急性心肌梗死(波型急性心肌梗死(QAMI)l 心源性猝死(心源性猝死(CSD)概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症-29概概 念念 心电图可见心电图可见STST段抬高、压低(非段抬高、压低(非Q Q波心梗及波心梗及不稳定心绞痛)
17、或非特异性的不稳定心绞痛)或非特异性的ST-TST-T改变改变 在成年人中,在成年人中,ACSACS几乎是所有发生的心源性几乎是所有发生的心源性猝死的原因猝死的原因急性冠脉综合症急性冠脉综合症-30 治疗目标治疗目标:减少梗死病人的心肌坏死减少梗死病人的心肌坏死 预防严重不良心脏事件(死亡、非致死性预防严重不良心脏事件(死亡、非致死性心梗、需要急诊血管重建)心梗、需要急诊血管重建)发生室颤(发生室颤(VFVF)时快速除颤)时快速除颤概概 念念急性冠脉综合症急性冠脉综合症-31ACSACS的发病机制的发病机制 ACS的病理及病理生理的病理及病理生理:共同病理生理基础是共同病理生理基础是斑块破裂斑
18、块破裂 急性冠脉综合症急性冠脉综合症-32斑块破裂斑块破裂 脂质斑块表面薄的纤维帽破裂脂质斑块表面薄的纤维帽破裂 内皮下炎症内皮下炎症 血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变急性冠脉综合症急性冠脉综合症-33稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块ACSACS斑块的特征斑块的特征急性冠脉综合症急性冠脉综合症-34The“Vulnerable Plaque”Paradigm(易损斑块的特征)(易损斑块的特征)Non-vulnerable plaque(非易损斑块)fibrous tissue that partially blocks blood flo
19、w,but is not likely to cause a clot or cardiac event.纤维组织部分阻塞血流,但不易引起血凝块纤维组织部分阻塞血流,但不易引起血凝块及心脏事件及心脏事件Vulnerable Plaque(易损斑块)with lipid-rich core,thin fibrous cap,inflammation at margins富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显,易于破裂显,易于破裂急性冠脉综合症急性冠脉综合症-35Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.斑块不稳定斑块不稳定和血栓
20、形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损动脉粥样硬化的进展动脉粥样硬化的进展斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-CLDL-C急性冠脉综合症急性冠脉综合症-36不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病Adventitia(外膜)外膜)lipid corelipid core(脂质核脂质核)血栓血栓(thrombus)血栓形成,并且伸入管腔和斑块内部血栓形成,并且伸入管腔和斑块内部急性冠脉综合症急性冠脉综合症-37ACS的主要发病机理的主要发病机理 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂不稳定或破裂 血栓形成血栓形成血栓血栓急性冠脉综合症急性冠脉综合症-38ACS的病理生理基础
21、的病理生理基础CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS 无持续无持续ST段抬高段抬高 ACS 伴持续伴持续ST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症-39血小板聚集纤维蛋白组织因子巨噬细胞血流斑块破裂导致血栓形成斑块破裂导致血栓形成急性冠脉综合症急性冠脉综合症-40斑块破裂斑块破裂栓塞栓塞微血管阻塞微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞斑块破裂与微血管阻塞急性冠脉综合症急性冠脉综合症-41血小板聚集血小板聚集 斑块破裂或表面侵蚀后,血小板发生粘
22、附、聚斑块破裂或表面侵蚀后,血小板发生粘附、聚集和激活集和激活 纤维蛋白和血小板交织形成血栓,激活凝血系纤维蛋白和血小板交织形成血栓,激活凝血系统统 抗血小板制剂,如阿斯匹林、抗血小板制剂,如阿斯匹林、GPIIb/IIIa GPIIb/IIIa 受受体阻滞制在这一时期有效;溶栓治疗不仅无效,体阻滞制在这一时期有效;溶栓治疗不仅无效,反而有可能加速血管闭塞的发生反而有可能加速血管闭塞的发生 急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色-42滚动的盘状血小板滚动的球状血小板半球形血小板平铺的血小板牢固但可逆的黏附不可逆黏附血小板聚集和黏附过程中的变化血小板聚集和黏附过
23、程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色-43活化聚集的血小板盘状静止的血小板血小板聚集和黏附过程中的变化血小板聚集和黏附过程中的变化急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色-44血小板启动参与血栓形成的过程血小板启动参与血栓形成的过程急性冠脉综合症急性冠脉综合症血小板在血小板在ACS过程中的角色过程中的角色-45心肌坏死心肌坏死 血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌血栓所致的间歇闭塞可引起阻塞血管远端心肌的坏死,形成非的坏死,形成非Q Q波心梗,伴肌钙蛋白的轻度波心梗,伴肌钙蛋白的轻度增高增高 冠脉血管持续性闭
24、塞时间较长,则发生冠脉血管持续性闭塞时间较长,则发生Q Q波心波心梗梗 引起引起Q Q波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶,这波梗死血栓富含纤维蛋白及凝血酶,这时早期行时早期行PCIPCI或溶栓治疗可以限制梗死的范围或溶栓治疗可以限制梗死的范围急性冠脉综合症急性冠脉综合症-46ACSACS的新旧分型的新旧分型不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛NQMIQMI 心肌梗死心肌梗死NSTEMI急性冠脉综合症急性冠脉综合症-47ACS新的临床分型新的临床分型ACSST 段持续抬高的段持续抬高的 ACS无无 ST 段抬高的段抬高的 ACScTnT(cTnI)0.1g/L或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍cTnT
25、(cTnI)0.1g/L 或或CK-MB正常上限的正常上限的2倍倍STEMINSTEMI UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症-48急性心肌梗死病人在30天内的死亡率分布院前院内24h院内48h30天ACS的院前处理的院前处理急性冠脉综合症急性冠脉综合症-49 因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之因心梗而死亡的患者有半数都死于送往医院之前前(前图前图),而大多数死亡的病人都有室性心动,而大多数死亡的病人都有室性心动过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发过速或室颤的发生。室颤最常发生的时间是发病病4 4小时内,这种发生在心梗急性期小时内,这种发生在心梗急性期(发病后数发病后数小时之内小时之内)
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