肌松药监测和残余0课件.ppt

1、2022-10-311残余肌松和肌松监测上海交通大学附属第一人民医院李士通2022-10-312神经肌肉传递生理运动皮质运动皮质皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓前角运动神经元脊髓前角运动神经元神经肌肉接头神经肌肉接头骨骼肌骨骼肌2022-10-313受体阻断比例与肌松效果2022-10-314残留肌松的发生率n1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人，67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。2022-10-315临床监测与肌松残余2022-10-316中时效肌松药和

2、残余肌松中时效肌松药和残余肌松n nTOF 0.7TOF 0.7Surgery(min)Surgery(min)AtracuriumAtracurium68268242%(29-65)42%(29-65)60-9560-95VecuroniumVecuronium41441428%(25-52)28%(25-52)107107RocuroniumRocuronium34634619%(15-35)19%(15-35)85-11085-110Hayes et al,2001;Baillard et al,2002;McCaul et al,2002;Appelboam et al,2003;Ki

3、m et al,2002;Gtke et al,20022022-10-317肌松药时效肌松药时效n中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10n长效肌松药残留作用一般报道仍为2050nRNMB 26%vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)(Berg et al.)2022-10-318残余肌松的危害n呼吸抑制，呼吸道梗阻和失保护等n老年病人应用长效肌松药，如果TOF0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。n但如果TOF0.7，则两组病人的肺部并发症无差别。2022-10-319腹部手术后肺部

4、并发症腹部手术后肺部并发症Berg et al,Acta Anaesth Scand 19972022-10-3110残余肌松有危害残余肌松有危害50%50%术后进入术后进入ICUICU（麻醉相关的呼吸功能不全）（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与的患者与RNMBRNMB有关（有关（Cooper et al.)Cooper et al.)20%20%术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn et al.)Lunn et al.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6 6倍，倍，且其中且其中2/32/3与呼吸抑制及缺氧有关与呼

5、吸抑制及缺氧有关 (Beecher et(Beecher et）al.al.)2022-10-3111肌松监测的意义肌松监测的意义n评价肌松药的性质和效能评价肌松药的性质和效能n不同个体，不同病理状态，在不同影响因不同个体，不同病理状态，在不同影响因素下，对不同肌松药的敏感性不同素下，对不同肌松药的敏感性不同n准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后准确掌握肌松恢复情况，改善患者预后 Lars I.Eriksson,Anesthesiology 2003;98(5):1037-1039.Evidence-based Practice and Neuromuscular Monitoring:Its

6、Time for Routine Quantitative Assessment.2022-10-3112基本原理基本原理n刺激运动神经，产生肌纤维反应刺激运动神经，产生肌纤维反应:（1 1）肌肉机械收缩反应）肌肉机械收缩反应 肌力肌力 肌收缩速度肌收缩速度（2 2）肌肉的反应性复合动作电位）肌肉的反应性复合动作电位2022-10-3113稳定前负荷超强刺激恒定电流诱发肌收缩肌机械图肌电图加速度运动神经刺激器 神经肌肉传递功能监测 2022-10-3114肌松监测仪肌松监测仪n机械效应图法（机械效应图法（mechanomyography，MMG）n肌电描记法（肌电描记法（electromyog

7、rahy，EMG）n加速度法（加速度法（acceleromyography，AMG）n肌音描记法（肌音描记法（phonomyography，PMG）2022-10-31152022-10-3116单刺激（ST）：1 1、基本条件基本条件（1 1）波宽）波宽0.10.10.3ms0.3ms（2 2）单向刺激（负极刺激神经）单向刺激（负极刺激神经）（3 3）电流）电流10mA10mA70mA70mA（4 4）频率）频率0.1Hz0.1Hz，1.0Hz1.0Hz2 2、监测受体范围、监测受体范围707098983 3、对照及基线水平、对照及基线水平2022-10-3117强直刺激（TS）：1 1、3

8、030200Hz200Hz2 2、衰减与易化、衰减与易化3 3、阻滞性质、阻滞性质4 4、频率高疼痛增加、后效果延长、频率高疼痛增加、后效果延长2022-10-3118对照非去极化阻滞对照去极化阻滞2022-10-3119强直刺激后颤搐计数（PTC）1 1、无效应期进一步探测阻滞深度、无效应期进一步探测阻滞深度2 2、强直刺激（、强直刺激（50Hz50Hz，5sec5sec）间隔间隔3sec3sec，1Hz1Hz单刺激单刺激3 3、PTCPTC出现到出现到STST出现出现刺激气管隆突无体动（刺激气管隆突无体动（PTC2PTC0.90.92022-10-3122ABT1T4四个成串刺激T4/T1

9、比值A、非去极化阻滞 B、去极化阻滞2022-10-3123DBS（DBS3.3、DBS4.3）1 1、双短强直刺激、双短强直刺激D1D1和和D2D2波宽波宽0.2-0.3ms0.2-0.3ms频率频率50Hz50Hz（2 24 4次）次）2 2、评定：眼睛和、评定：眼睛和/或触摸或触摸3 3、T T4 4/T/T1 1 与与D D2 2/D/D1 1关系关系2022-10-31240.2ms20ms750ms双短强直刺激模式图2022-10-3125TOF与PTC的关系2022-10-3126Drenck et al,Anesthesiology 1989,Pedersen et al,An

10、esthesiology 1990,Kopman et al,Anesthesiology 1996,Fruergaard et al,Acta Anaesth Scand 1998 2022-10-3127MMG(肌力）n公认的准确可靠监测手段公认的准确可靠监测手段nMMGMMG法的拇内收肌等长收缩力的测量已经法的拇内收肌等长收缩力的测量已经成为成为NMTNMT的金标准的金标准n只能应用于拇内收肌只能应用于拇内收肌2022-10-3128加速度法（AMG）特点n操作方便易行，人机连接简单操作方便易行，人机连接简单n仅需要一个简单的加速度传感器感应所仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位

11、移测肌肉的位移n前提是要保证所测定位移的肌肉能够前提是要保证所测定位移的肌肉能够自自由活动由活动 ，并保证加速度传感器的方向与，并保证加速度传感器的方向与运动运动方向垂直方向垂直2022-10-3129AMG&MMGn同时监测拇内收肌，发现起效时间和同时监测拇内收肌，发现起效时间和恢复时间平均水平有良好的相关性恢复时间平均水平有良好的相关性 。n当当MMGMMG法监测下的法监测下的TOFRTOFR为为 0.70.7时，相应时，相应的的AMGAMG法下法下TOFRTOFR的的9595可信区间为可信区间为0.4-0.4-1.01.0。n即使同一肌肉，加速度法与机械力法即使同一肌肉，加速度法与机械力

12、法也不能互相比较也不能互相比较 。2022-10-3130AMG&MMG用于恢复监测nAMGAMG法法TOFRTOFR值恢复到值恢复到0.70.7的过程中，两的过程中，两者有很好的相关性。者有很好的相关性。n当当MMGMMG法的法的TOFR0.7TOFR0.7时，时，AMGAMG法的法的TOFRTOFR值将大于值将大于MMGMMG法的值。法的值。n有结果显示，当有结果显示，当MMGMMG下的下的TOFRTOFR为为0.830.83时，时，AMGAMG法下的法下的TOFRTOFR已经大于已经大于0.90 0.90。n加速度法会过高的估计恢复程度加速度法会过高的估计恢复程度 。2022-10-31

13、31 A.A.Dahaba,F.von Klobucar,P.H.Rehak,et al.The Neuromuscular Transmission Module Versus the Relaxometer Mechanomyograph for Neuromuscular Block Monitoring.Anesth Analg.March 1,2002;94(3):591-596.压电传感器（氟化压电传感器（氟化聚合体胶片聚合体胶片)贴缚。贴缚。拇指屈曲时拇指屈曲时,胶片胶片受力随之屈曲，并受力随之屈曲，并产生电荷，电荷大产生电荷，电荷大小与拇指屈曲程度小与拇指屈曲程度正相关。正相关

14、。2022-10-3132M-NMT(压电）&MMGnM-NMTM-NMT的的TOFRTOFR0.800.80时，时，MMGMMG法法TOFRTOFR为为0.798 0.798。nM-NMTM-NMT的变异较大，有可能会过高估计肌的变异较大，有可能会过高估计肌松恢复程度，但对这部分病人来讲，松恢复程度，但对这部分病人来讲，TOFRTOFR的值仍在的值仍在0.700.70的以上。的以上。n与与MMGMMG法准确性相当。法准确性相当。2022-10-3133监测部位n不同监测部位不同监测部位起效时间起效时间的差异的差异,与药代与药代动力学有关，其主要受监测部位肌肉血动力学有关，其主要受监测部位肌肉

15、血流量的影响。流量的影响。n眼轮匝肌最快起效眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌其次为拇内收肌,再再者为足拇短屈肌者为足拇短屈肌 。n比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起比较皱眉肌和眼轮匝肌，发现皱眉肌起效快，可能与其毛细血管指数高有关。效快，可能与其毛细血管指数高有关。2022-10-3134起效肌群间差异影响因素影响因素敏感性敏感性血液循环血液循环中心肌群早于外周肌群中心肌群早于外周肌群恢复顺序相同恢复顺序相同2022-10-3135喉肌与拇内收肌起效与恢复2022-10-3136喉肌喉肌（内收肌环甲肌，外展肌环杓后肌）（内收肌环甲肌，外展肌环杓后肌）肌松药肌松药ED50ED50ED95ED95

16、喉肌喉肌/拇内收肌拇内收肌喉肌喉肌/拇内收肌拇内收肌RocuroniumRocuronium1.521.522.212.21VecuroniumVecuronium1.931.931.731.732022-10-3137喉肌喉肌 VS VS 拇内收肌比较拇内收肌比较（维库溴铵）（维库溴铵）起效快：起效快：0.04mg/kg,0.04mg/kg,喉肌喉肌(3.3min),(3.3min),拇内收肌拇内收肌(5.7min)(5.7min)阻滞浅阻滞浅:(mg/kg)(mg/kg)TmaxTmax喉内收肌喉内收肌拇内收肌拇内收肌VecVecVecVec0.040.0455%55%89%89%0.07

17、0.0788%88%100%100%持续短：持续短：0.07mg/kg,0.07mg/kg,喉肌喉肌(23.3min),(23.3min),拇内收肌拇内收肌(40.3min)(40.3min)2022-10-3138眼肌和拇内收肌对肌松药的反应2022-10-3139膈肌和拇内收肌对阿曲库铵的反应维库溴铵维库溴铵0.1mg/kg0.1mg/kg肌颤搐恢复到肌颤搐恢复到2525的时间，的时间，膈肌是膈肌是2727分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是4141分钟。分钟。2022-10-3140膈肌耐药现象膈肌耐药现象 肌松药肌松药ED50ED50ED95ED95膈肌膈肌/拇内收肌拇内收肌膈肌膈肌/拇内

18、收肌拇内收肌PancuroniumPancuronium2 22 2RocuroniumRocuronium2 22 2VecuroniumVecuronium1.471.471.561.56 Large doses of NMBA may be needed to suppress diaphragmatic movement and coughing2022-10-3141残余肌松的评估nKopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性n维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)n持续抬腿为0.59(0.5-0.65)n咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)n最

19、敏感的临床检测方法是视觉改变，TOF0.9几乎所有病人有视觉异常2022-10-3142研究者研究者TOF Ratio肌松药肌松药监测仪监测仪El Mikatti et al.0.5PipecuroniumEMGDupuis et al.0.7VecuroniumEMGSharpe et al.0.6AtracuriumEMGEngbak et al.0.8AtracuriumEMGKopman et al.0.62MivacuriumEMG抬头抬头5s与与TOF Ratio 的关系的关系2022-10-3143时间肺活量（FVC）nFVC恢复相应地防止肺部并发症恢复相应地防止肺部并发症n在在

20、TOFR达达0.6之前，之前，FVC明显受到影明显受到影响响n肌张力恢复到肌张力恢复到TOFR0.9之前，仍有之前，仍有10的的FVC仍然受损，并有喉功能受仍然受损，并有喉功能受损可能发生返流、误吸及不能完全清损可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。除咽喉部分泌物和异物。nTOFR恢复到恢复到0.91.0提示提示FVC恢复正恢复正常常。2022-10-3144临床试验与受体阻滞比例50抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板）50吸气力至少40cmH2O50100Hz强直刺激手感无衰减60-70双短强直刺激手感无衰减7050Hz强直刺激5秒手感无衰减肺活量至少20ml/kg70-75TO

21、F手感无衰减75-80单刺激恢复80潮气量 5ml/kg受体阻滞临床试验项目2022-10-3145效应判断n用视觉或触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，绝大多数的临床医生都不能感觉到TOF0.4时的TOF衰减。n在不能感觉到TOF衰减时仍有48%的机会有残留肌松，TOF0.6。2022-10-3146危险期危险期n术后残余肌松的危险期一般认为从TOF0.4到TOF0.8，长效肌松药恢复过程慢，此危险期较长。2022-10-3147效应判断n用触觉的方法对神经刺激的反应进行评价时，采用DBS后敏感性有所提高。n不能感觉到DBS衰减时则只有9%的机会有残留肌松。n对100Hz刺激的强直收缩维持

22、超过5秒钟等同于TOF0.85。2022-10-3148残余肌松的标准n“金标准”原被定义为TOF0.7n健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。nBerg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOF0.7是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。2022-10-3149对“金标准”的重新考虑nEriksson等，接受持续输注维库溴铵维持TOFR 0.6-0.7的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%60%n直至TOFR0.9低氧引起的通气反应才恢复正常n而TOFR 0.6-0.7的残余肌

23、松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常2022-10-3150Kopman,19970.70.75:复视、视觉障碍、握力下降、复视、视觉障碍、握力下降、不能坐起、不能门齿对咬、不能坐起、不能门齿对咬、不能用吸管吸水不能用吸管吸水0.850.9:视觉障碍，全身乏力视觉障碍，全身乏力0.9:复视现象减轻复视现象减轻1.0:眼外肌仍未完全恢复眼外肌仍未完全恢复2022-10-3151误吸可能性n另一研究健康志愿者，输注阿曲库铵通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部的造影剂异常扩散。证明其咽部肌肉的运动协调性下降2022-10-3152肌松恢复新标准TOFR0.9n

24、维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能接近完全恢复。nKopman等证实TOF0.8以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。nEriksson等甚至发现TOF0.9时喉部功能才可恢复到基础水平。2022-10-3153肌松拮抗肌松拮抗罗库溴铵(0.6 mg/kg)拮抗2022-10-3154新斯的明拮抗肌松药恢复时间2022-10-3155新斯的明用量和拮抗效果2022-10-3156拮抗药有封顶效应n最大拮抗只能提高TOF 6065n最大效应在新斯的明用药后10分钟左右n此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。2022-10-3157 谢 谢！