细菌耐药合理用药(最全版)PTT课件.ppt
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1、细菌耐药合理用药v 根据细菌的结构特征或代谢特征,抗菌药可特异根据细菌的结构特征或代谢特征,抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某些关键性环节,从而在宿主细胞和细菌之间发挥些关键性环节,从而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用。选择性抗菌作用。v 抑制细菌细胞壁合成:抑制细菌细胞壁合成:内酰胺酶类药与细菌胞内酰胺酶类药与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合,使转肽酶失活,阻止肽浆膜上的青霉素结合蛋白结合,使转肽酶失活,阻止肽聚糖形成,造成细胞壁缺损。聚糖形成,造成细胞壁缺损。v 影响胞浆膜通透性:影响胞浆膜通透性:v 抑制蛋白质的合成:抑
2、制蛋白质的合成:1.1.影响叶酸及核酸代谢影响叶酸及核酸代谢病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题v 获得性耐药可由基因突变产生,并能垂直传递给获得性耐药可由基因突变产生,并能垂直传递给子代。此外,更多情况是通过水平转移在细菌间子代。此外,更多情况是通过水平转移在细菌间转移,这种转移方式包括:转移,这种转移方式包括:v接合:接合:细菌间通过性菌毛相互沟通,将遗传细菌间通过性菌毛相互沟通,将遗传物质传递,一个耐药决定因子可携带物质传递,一个耐药决定因子可携带多个耐药基因,因此含有结合性耐药多个耐药基因,因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。通过这种转
3、移方式,耐药基因可在同通过这种转移方式,耐药基因可在同一种属或不同种属的细菌间传递一种属或不同种属的细菌间传递临床选用抗菌药物的的基本原则一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟,其生长发育随日龄增加而迅速变化,需注意:阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。心内膜炎或其他严重感染不同器官感染的致病菌不同克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南老年人肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内积蓄,血
4、药浓度增高,容易有药物不良反应的发生。氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素新生儿期肝、肾均未发育成熟,肝酶的分泌不足或缺乏,肾清除功能较差,因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物,包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等,以及主要经肝代谢的氯霉素。获得性耐药可由基因突变产生,并能垂直传递给子代。临床选用抗菌药物的的基本原则二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(二)根据致病菌的特点选药氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林致病菌明确时,可选用针对性强的窄谱抗菌药,以增强疗效,减少副作用。v转导:转导:以噬菌体及其含有的质粒以噬菌体及其含有的质粒DNAD
5、NA为媒介,为媒介,将供体菌的耐药基因转移到受体菌将供体菌的耐药基因转移到受体菌内,一般只发生同种属内。内,一般只发生同种属内。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物,调整给药剂量和或给药间隔时间。抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程,严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用,建立抗菌药物的合理用药机制,加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物,不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。严重感染或伴有严重脓毒症或休克者 单用一种抗生素难以控制。(二)根据致病菌的特点选药多数抗菌药物经肝脏代谢,再由肾脏排泄。药物经肝、肾两途径清除,肝功能减
6、退者药物清除减少,血药浓度升高,同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显,但药物本身的毒性不大。细菌产生耐药的机制获得性耐药的生物化学表现细菌间通过性菌毛相互沟通,将遗传物质传递,一个耐药决定因子可携带多个耐药基因,因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。(三)注意病人的机体状态给药途径、剂量和疗程的确定(2)红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平品种选择:根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物;是细菌与药物多次接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。v转化:转化:少数细菌可从周围环境中摄入裸少
7、数细菌可从周围环境中摄入裸DNADNA并将之掺入到细菌染色体中。并将之掺入到细菌染色体中。当此当此DNADNA中含有耐药基因时细菌转中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。变成耐药菌。上海统计医院院内感染中上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌(球菌(MRSAMRSA)的发生率)的发生率,70,70年代为年代为5%,805%,80年代为年代为24%,24%,90 90年代为年代为60%60%。在在MRSAMRSA中:中:9090100100的对青霉素耐药的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到9090以上以上 对四环素耐药率达对
8、四环素耐药率达9090100%100%;对氯霉素耐药率达对氯霉素耐药率达505080%80%;对头孢噻吩耐药率为对头孢噻吩耐药率为242444%44%;MRSAMRSA除万古霉素外已经无药可治。除万古霉素外已经无药可治。7070年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株,我国的情年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株,我国的情 况不容乐观况不容乐观在淋球菌中,产青霉素酶的菌株可高达在淋球菌中,产青霉素酶的菌株可高达70708080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8 8种抗菌药物的耐药性种抗菌药物的耐药性 达达51.85%-100%51.85%-100%,9090年代开始出现年代开始出现
9、MASAMASA、MRSEMRSE和肠球菌对万古霉素的和肠球菌对万古霉素的 耐药(耐药(VREVRE),),ESBLsESBLs的问题十分严重的问题十分严重再看几个数据:再看几个数据:每年发生每年发生200200多万例次医院感染多万例次医院感染,为此至,为此至 少要消耗少要消耗4040亿美元亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消联邦德国每年因为医院感染增加消耗耗5 51010亿亿 马克马克 我国每例医院感染患者的住院费用我国每例医院感染患者的住院费用增加增加20002000 14000 14000元人民币,延长住院时间近元人民币,延长住院时间近2020天天!增加费用(元)增加费用(元)延长住院
10、天数延长住院天数 上海上海1818所医院所医院 武汉同济大学武汉同济大学 5 058 10.37 5 058 10.37 山东省各医院山东省各医院 中国医大一附院中国医大一附院 中山医科大中山医科大 医院感染造成的损失医院感染造成的损失患者的直接损失:患者的直接损失:增加医疗费用(如前述)增加医疗费用(如前述)增加患者痛苦(无法用数据衡量)增加患者痛苦(无法用数据衡量)增加死亡率:增加死亡率:报告增加报告增加15!我国文献报告为我国文献报告为9.3%医院的直接损失:医院的直接损失:增加医护工作量,服务与回报不成正增加医护工作量,服务与回报不成正比比 严重状态下需要关闭病房严重状态下需要关闭病房
11、医院感染造成的损失医院感染造成的损失间接损失间接损失(患方患方):误工损失误工损失 陪护费用陪护费用 交通费用交通费用 精神损失精神损失 罹患某种慢性感染病所带来的损失罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失间接损失(医院医院):延长住院日所带来的一切隐性损失,尤其是技术延长住院日所带来的一切隐性损失,尤其是技术 收入的减少收入的减少 可能会引发医疗纠纷可能会引发医疗纠纷 可能会影响医院和医务人员形象可能会影响医院和医务人员形象 给医务人员带来的压力(给医务人员带来的压力(Aerosols from rubber coverAerosols from ampoulesInadequate tra
12、ining抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 (一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础 对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据,这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷依据
13、,这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。患者合并感染时的选药用药尤为重要。(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证,临床应避免无指征或在指征不明确的情况下证,临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中,应尽量选用毒副作在作用基本一致的抗菌药中,应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染,宜单一用药。用小的药物。对一般感染,宜单一用药。一般而言,不同器官感染的致病菌不同,诊断时一般而言,不同器官感染的致病菌不同,
14、诊断时应予以注意。应予以注意。1.肺部感染肺部感染 早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起,继发感染则常为大早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起,继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致,有肺脓肿时,应考虑厌氧菌感染。肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致,有肺脓肿时,应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染泌尿系统感染的致病菌约的致病菌约80为大肠杆菌。为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。5.软组织损伤后的感染软组织损伤后的感染、疖、痈,及其扩
15、散到骨、关节的感染以金黄色、疖、痈,及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿乳腺炎或乳腺脓肿,需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。,需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。7。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点:。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点:G(-)菌感染率高(可达菌感染率高(可达5060);耐药金黄色葡萄球菌、);耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见;某些细菌对常用抗铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见;某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性;患者抵抗力低下。菌药已产生耐药性;患者抵抗力低下
16、。不同器官感染的致病菌不同不同器官感染的致病菌不同 (二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程,抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对入的过程,抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之,抗菌类药物发展迅速,处于动态变化之中。加之,抗菌类药物发展迅速,新的抗菌类药物不断的涌现。因此,临床医生应新的抗菌类药物不断的涌现。因此,
17、临床医生应当不断学习,及时掌握抗菌类药物的动态。当不断学习,及时掌握抗菌类药物的动态。(二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系,根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性系,根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性,结合药物敏感性试验选择药物。在药敏耐药性,结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗,根据药物的抗菌活性、药动可先进行经验治疗,根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。学
18、、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。是否调整用药。(二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F致病菌不明确时,选用抗菌药物应趋向广谱,但致病菌不明确时,选用抗菌药物应趋向广谱,但特异性差,副作用多。致病菌明确时,可选用针特异性差,副作用多。致病菌明确时,可选用针对性强的窄谱抗菌药,以增强疗效,减少副作用。对性强的窄谱抗菌药,以增强疗效,减少副作用。(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态F选药时在考虑感染严重程度的同时,要考虑患选药时在考虑感染严重程度的同时,要考虑患者的年龄、性别、
19、生理、病理及免疫状态。新者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善,生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善,可显著影响药物的代谢和排泄,用药时应按日可显著影响药物的代谢和排泄,用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低,用药后血药浓度较高,半衰期延长,因偏低,用药后血药浓度较高,半衰期延长,因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。对胎儿的影响。(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态F多数抗菌药物经肝脏代谢,再由肾脏排泄。肝、多数抗菌药物经肝脏代
20、谢,再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物,调整给药剂量和或给肝、肾有害的抗菌药物,调整给药剂量和或给药间隔时间。药间隔时间。F 根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况,综合归纳成表菌耐药监察情况,综合归纳成表13-13-供临床选供临床选用时参考。用时参考。致致 病病 微微 生生 物物 首首 选选 药药 物物 备备 选选 药药 物物 G(+)球菌球菌 肠球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染心内膜炎或其他严重感染 无并发症的尿路感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄
21、金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌球菌 非产青霉素酶菌非产青霉素酶菌 产青霉素酶菌产青霉素酶菌 甲氧西林耐药菌甲氧西林耐药菌 苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+庆大霉素庆大霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+链霉素链霉素 阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林 苄青霉素或青霉素苄青霉素或青霉素V阿莫西林阿莫西林/双氯西林、邻氯唑西双氯西林、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素万古霉素 庆大霉素或庆大霉素或万古霉素万古霉素 利福平利福平 万古霉素万古霉素+庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素+链霉素链霉素呋喃妥因呋喃妥因 头孢菌素、万古霉素、亚头孢菌素、万古霉
22、素、亚胺培南或红霉素胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、亚头孢菌素、万古霉素、亚胺培南、红霉素或喹诺酮胺培南、红霉素或喹诺酮类类喹诺酮类、夫西地酸钠或喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平利福平v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表(1)化脓性链球菌化脓性链球菌 (A组组-溶血性链球菌)溶血性链球菌)肺炎链球菌肺炎链球菌消化链球菌消化链球菌 (厌氧链球菌)(厌氧链球菌)草绿色链球菌(心内膜炎)草绿色链球菌(心内膜炎)G(+)杆菌杆菌白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 李斯德菌属李斯德菌属 炭疽杆菌炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V或阿莫西林或阿莫
23、西林/双双氯西林氯西林苄青霉素、青霉素苄青霉素、青霉素V或阿莫西林或阿莫西林/双双氯西林氯西林苄青霉素、阿莫西林苄青霉素、阿莫西林/双氯西林双氯西林苄青霉素苄青霉素+庆大霉素庆大霉素 苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林双氯西林+庆大霉素庆大霉素苄青霉素阿莫西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林双氯西林苄青霉素阿莫西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林双氯西林红霉素、头孢菌素、万古红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、万古红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平霉素或林可霉素或利福平甲硝唑甲硝唑头孢菌素或万古霉素头孢菌素或万古霉素 红霉素或四环素红霉素或四环素亚胺培南亚
24、胺培南-西司他丁、红霉西司他丁、红霉素素+庆大霉素庆大霉素甲硝唑或林可霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南/西司西司他丁他丁v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表(2)难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌 放线菌属放线菌属G(-)球菌球菌淋球菌(不产酶菌株)淋球菌(不产酶菌株)脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 莫氏(布兰莫氏(布兰汉)卡他球菌汉)卡他球菌G(-)杆菌杆菌 嗜血流感秆菌嗜血流感秆菌 (不产酶菌株)(不产酶菌株)大肠杆菌大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 (阴沟,产气肠(阴沟,产气肠杆菌)杆菌)甲硝唑甲硝唑阿莫西林阿莫西林/双氯西
25、林、苄青霉素、氨苄西林双氯西林、苄青霉素、氨苄西林 阿莫西林阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松双氯西林或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素苄青霉素阿莫西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林双氯西林、阿莫西林-克拉维酸克拉维酸 头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林/双氯西林双氯西林阿莫西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林双氯西林、阿莫西林-克拉维酸、克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素 美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南-西司他丁西司他丁万古霉素万古霉素美洛培南、亚胺培南美洛培南、亚胺培南-西司他西
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