第二十一章心绞痛的临床用药课件.ppt

1、中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 心绞痛的临床用药心绞痛的临床用药中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- pectoris）是冠状动脉供血不足，）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。引起的临床综合征。第一节第一节 心绞痛的病理生理学心绞痛的病理生理学 临床症状临床症状为胸骨后及心前区为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。射至左上肢。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 最常见，多由劳累、情绪激动或最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加

2、心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时发病。动时发病。n不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 包括初发型、恶化型及自发性包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。渐恢复为稳定型心绞痛。n变异型心绞痛变异型心绞痛 为冠状动脉痉挛所诱发。属于自为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。发性心绞痛，休息时也可发病。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 心肌

3、供氧与耗氧的关系心肌供氧与耗氧的关系心肌缺血（心率、张力均心肌缺血（心率、张力均）中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 左心射血时间“二项二项”乘积：乘积：收缩压心率心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 每分射血时间每分射血时间与心室内压力和与心室内压力和心室容积心室容积成正比成正比与心室壁厚度与心室壁厚度成反比成反比心率心率每搏射血时间每搏射血时间中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 冠冠状状动动脉脉和和心心肌肌供供血血中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.

4、dr- 冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 常用的药物有：硝酸甘油、常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异硝酸异山梨酯等。山梨酯等。n 受体阻断药受体阻断药 常用的药物有：普萘洛尔、阿常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。替洛尔、美托洛尔等。n 钙拮抗药钙拮抗药 常用的药物有：维拉帕米、地尔常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。硫卓、硝苯地平等。治疗心绞痛药物分类治疗心绞痛药物分类中华医生网收集编目中华医生网收集编目http

5、:/www.dr- 硝酸酯类和亚硝酸酯类硝酸酯类和亚硝酸酯类p 药物药物1.硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等2.亚硝酸酯类亚硝酸酯类亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯 中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧

6、枝更多地分硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应流到缺血区，改善缺血区的血流供应。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 口服首过效应明显，急性发作多采用舌下给药。p临床应用临床应用 1.缓解急性心绞痛症状 2.预防心绞痛发作p临床评价临床评价 和受体阻断药与钙拮抗药比较，本类药物无诱发哮喘和加重心力衰竭的危险。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速扩张血管：可见直立性低血压、心动过速、头痛。、头痛。.高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症中华医生网收集编目中华医生网收集编目htt

7、p:/www.dr- 2周内逐步减量停药。周内逐步减量停药。n药物相互作用：药物相互作用：n与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司与抗高血压药合用降压作用显著增强；与阿司匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝匹林合用硝酸甘油血药浓度升高；静脉使用硝酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨酸甘油可减弱肝素的抗凝作用；与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 钙通道阻滞药钙通道阻滞药p 药物药物 1.二氢吡啶类：二氢吡啶类：硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)、非洛地平、尼卡地平、非洛

8、地平、尼卡地平、氨氯地平等氨氯地平等 2.非二氢吡啶类：非二氢吡啶类：维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)、地尔硫卓、地尔硫卓 中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 受体阻断药受体阻断药 p药物药物普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛普萘洛尔、吲哚洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等尔等。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 抗心绞痛药物的治疗应用及评价抗心绞痛药物的治疗应用及评价 p心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发消除诱因：消除引起冠状动脉硬化的诱发因素，如吸烟、高脂血症、高血压。因素，如吸烟、高脂血症、高血压。消除缺

9、氧消除缺氧 ：药物应用的目的是降低心肌耗：药物应用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复氧和增加缺血心肌的冠脉血流量，以恢复供氧和耗氧的平衡。供氧和耗氧的平衡。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 各种类型心绞痛的治疗各种类型心绞痛的治疗1稳定性心绞痛的治疗：硝硝酸酯类、钙拮稳定性心绞痛的治疗：硝硝酸酯类、钙拮抗药、抗药、受体阻断药可推迟心绞痛发作，运受体阻断药可推迟心绞痛发作，运动时的动时的ST低平获得改善，虽然对运动的耐受低平获得改善，虽然对运动的耐受能力提高，但心绞痛的阈值不变。能力提高，但心绞痛的阈值不变。2血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙

10、血管痉挛性心绞痛的治疗：硝酸酯类和钙拮抗药比拮抗药比受体阻断药能更有效缓解和消除受体阻断药能更有效缓解和消除变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 抗心绞痛药物的合并应用抗心绞痛药物的合并应用1.硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药受体阻断药 2.钙拮抗药和钙拮抗药和受体阻断药。受体阻断药。3.钙拮抗药和硝酸酯类。钙拮抗药和硝酸酯类。4.钙拮抗药、钙拮抗药、受体阻断药和硝酸酯类。受体阻断药和硝酸酯类。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 如如 受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加受体阻断

11、药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强；硝酸酯类缩小快、心肌收缩力增强；硝酸酯类缩小 受体阻受体阻断药的心室容积增大、射血时间延长。断药的心室容积增大、射血时间延长。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 提高抗心绞痛的疗效提高抗心绞痛的疗效 如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。加运动耐力。n缺点缺点过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛过度降压，减少冠脉血流，对心绞痛不利。不利。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 可舒张

12、血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期可舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 缺血心肌细胞内缺血心肌细胞内H堆积，堆积，Na+/H+交换交换，导致细，导致细胞内胞内Na+，致，致Na+/Ca2+交换交换细胞内细胞内Ca2+超超负荷。如阿米洛利负荷。如阿米洛利 正是通过抑制这种交换而抑正是通过抑制这种交换而抑制这种病理过程。制这种病理过程。中华医生网收集编目中华医生网收集编目http:/www.dr- 选择性抑制窦房结，减慢心率，降低心肌选择性抑制窦房结，减慢心率，降低心肌耗氧量。耗氧量。4、改善心肌能量代谢药、改善心肌能量代谢药 直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进葡直接或间接刺激心肌葡萄糖代谢，促进葡萄糖的氧化，减少产生高能磷酸盐时的氧萄糖的氧化，减少产生高能磷酸盐时的氧耗，增加缺氧心肌氧利用效能。药物有曲耗，增加缺氧心肌氧利用效能。药物有曲美他嗪美他嗪 、万爽利。、万爽利。