止吐药与全程管理课件.ppt

1、上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-止吐药物合理应用与化疗相关性止吐药物合理应用与化疗相关性呕吐的全程管理呕吐的全程管理 Chemotherapy-Induced Naucia and Vomiting上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-当今国内外主要止吐指南知多少当今国内外主要止吐指南知多少n国际：癌症支持疗法多国学会（癌症支持疗法多国学会（Multinational Association of Supportive Care in Cance

2、r,Multinational Association of Supportive Care in Cancer,MASCCMASCC）欧洲肿瘤内科学会（欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical OncologyEuropean Society for Medical Oncology，ESMOESMO）n美国：国立综合性癌症网络国立综合性癌症网络(National Comprehensive Cancer Network(National Comprehensive Cancer Network，NCCNNCCN)止吐指南止吐指南 美国临床肿瘤学会（美国临床

3、肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology,American Society of Clinical Oncology,ASCOASCO）止吐指南）止吐指南n欧洲:(2013版）SEOMSEOM（Spanish Society of Medical OncologySpanish Society of Medical Oncology）n中国：（2014版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（The Committee of Rehabilitation and Palliative Care,The Co

4、mmittee of Rehabilitation and Palliative Care,CRPCCRPC）中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（Antitumor drug safety management committee,Antitumor drug safety management committee,ASMCASMC）比较结果：大同小异比较结果：大同小异上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-关于致吐药物的最新分类关于致吐药物的最新分类上海市第六人民医院上

5、海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-静脉用药静脉用药高致吐药物高致吐药物中致吐药物中致吐药物上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-低致吐药物低致吐药物极低致吐药物极低致吐药物静脉用药静脉用药上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-中中-高致吐药物高致吐药物极低极低-低致吐药物低致吐药物口服用药口服用药上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精

6、品精品-CINV的影响因素l药物因素l化疗药物致吐作用的强弱l药物单次剂量和用法，是否联合化疗l既往化疗是否合理有效应用镇吐药l非药物因素l年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者l既往化疗恶心呕吐控制不良者l低酒精摄入量l胃肠道手术治疗者2022年10月7l发生于化疗开始前发生于化疗开始前l年轻患者更多年轻患者更多l与化疗方案无关，是条件与化疗方案无关，是条件反射所致，反射所致，l止吐药物治疗无效止吐药物治疗无效l化疗化疗24h内发生内发生l与与5-HT有关有关l发生于发生于24h后后l持续时间长达持续时间长达1-5天天l对患者生活质量影响大对患者生活质量影响大l机制不明机制不明 上海市第六人民医院

7、上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-认识认识5-HT35-HT3受体和受体和NK-1NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂 结构及其治疗CINV的机制 上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-5-HT3受体拮抗剂上市时间 英文名通用中文名（商品名）上市时间生产公司Ondansetron恩丹西酮(枢复宁)1990年葛兰素史克Granisetron格拉司琼(凯特瑞)1994年罗氏Tropisetron托烷司琼 (呕必停)1992年诺华公司Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)1996

8、年日本山之内公司Azasetron阿扎司琼(苏罗同)1994年日本烟草Dolasetron多拉司琼1997年安万特公司Palonosetron帕洛诺司琼2003.7.25Helsinn上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-变构性拮抗剂分子构型NOHNHSSl既往的既往的“司琼司琼”模拟模拟5-HT的吲哚环；的吲哚环；l帕洛诺司琼突破了传统结构，构建为非吲哚类三环骨架，增强了分子的刚性，提高特异性；帕洛诺司琼突破了传统结构，构建为非吲哚类三环骨架，增强了分子的刚性，提高特异性；l这种结构基础决定了帕洛诺司琼与第一代这种结构基

9、础决定了帕洛诺司琼与第一代5-HT3受体拮抗剂不同的药理作用。受体拮抗剂不同的药理作用。第一代第一代5-HT3竞争性拮抗剂竞争性拮抗剂(Competitive Antagonists)*分子结构分子结构5-HT3变构性拮抗剂变构性拮抗剂*（Allosteric Antagonist)*Rojas,Camilo,Stathis,et al.Palonosetron Exhibits Unique Molecular Interactions with the 5-HT3 Receptor.Anesthesia&Analgesia.2008 August,107(2):469-478上海市第六人民

10、医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-经经典典结结合合位位点点帕洛诺司琼特有结合位点帕洛诺司琼特有结合位点28%19%5-HT3受体受体3D构型构型帕洛诺司琼帕洛诺司琼 3D构型构型 帕洛诺司琼特新结合位点帕洛诺司琼特新结合位点22%诱发5-HT3受体内陷，受体结合位点减少54%，从而发挥长效拮抗作用上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-Patients on MEC/HEC(n=2969)S.Y.Barbour,etc.2011 ASCO Meeting Abst

11、racts 29(Suppl 15):9091帕洛诺司琼 vs 第一代5-HT3受体拮抗剂（4个III期临床试验的荟萃分析）A组组:n=609帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.25mg ivC组组:n=1178昂丹司琼昂丹司琼 32mg/多拉司琼多拉司琼 100mg/格拉司琼格拉司琼 3mg(40ug/kg)B组组:n=1182帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.75mg iv 上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-研究背景1.Gralla,et al.Annals of Oncology:14:2003;1570-1577；2.Eisen

12、berg,et al.Cancer 2003,98(11):2473-2482.；3.Aapro,et al.Ann Oncol 2006,17(9):1441-1449.；4.Saito,et al.Lancet Oncology:10:2009;115-124.上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-(CR(CR率比较，率比较，无解救用药无解救用药)在急性期、延迟期、全程帕洛诺司琼无论在急性期、延迟期、全程帕洛诺司琼无论0.25mg还是还是0.75mg均较第一代均较第一代5HT3-RAs更为有效更为有效OR=0.89,P

13、0.01OR=0.81,P0.0001OR=0.81,P0.0001S.Y.Barbour,etc.2011 ASCO Meeting Abstracts 29(Suppl 15):9091上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-P0.0001P0.0001S.Y.Barbour,etc.2011 ASCO Meeting Abstracts 29(Suppl 15):9091CRCR率比较：率比较：NSCLC/NSCLC/乳腺癌亚组乳腺癌亚组上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples

14、Hospital-精品精品-国内国内期临床：隔日期临床：隔日vs单次给药单次给药 研究设计：国内多中心、分层、随机、平行对照研究A A组单剂量组组单剂量组（n=302n=302）帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.25mg d1 iv0.25mg d1 ivB B组重复剂量组（组重复剂量组（n=297n=297）帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.25mg d10.25mg d1、d3 d3、d5 ivd5 iv 高、高、中度中度致吐致吐性化性化疗疗上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-研究结果研究结果 隔日给药对延迟期和全程恶心呕吐CR率显

15、著优于单次给药。隔日给药时解救用药的消耗明显更少。隔日给药与单次给药的安全性相似。上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-研究结果研究结果2 无论是单日还是多日，初次化疗还是既往化疗，帕洛诺司琼隔日给药对于延迟期和全程呕吐的CR均显著优于单次给药。上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-研究结果研究结果3 相比单剂量帕洛诺司琼，隔日给药在控制多日化疗和初次化疗的延迟期、全程恶心方面有更多优势。上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth

16、 Peoples Hospital-精品精品-第1、2代5-HTRA比较l帕洛诺司琼已经被MASCC、ASCO、NCCN、ESMO列入止吐标准治疗方案；l半衰期达40小时，有效期维持3-5天，是唯一预防延迟性呕吐的5-HTRA；l预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类5-HTRA；l2009年NCCN等止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药；l可以作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐1、3、5用药上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-阿瑞匹坦是什么阿瑞匹坦是什么?o 阿瑞匹坦是具有高度选择性的神经激肽-1(

17、NK1)受体拮抗剂，能够与中枢神经系统NK1受体紧密结合长达数天时间n 针对NK1 受体的选择性是其他受体选择性的3,000倍 n 对 5-羟色胺、多巴胺和类固醇受体亲和力低或无亲和力o 最初作为抗抑郁药被开发，但III期研究并未实现目标疗效o 可穿过血脑屏障上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-阿瑞匹坦的用法?oII期随机试验证明不用5-HT3 RA或皮质类固醇不能达到最佳效果o细胞色素P450 3A4的中度抑制剂(临床试验中阿瑞匹坦组口服地塞米松剂量减少1/2)o单日静脉输注剂型（fosaprepitant 福沙匹坦）

18、已经开始在一些国家销售o口服制剂x 3天(125-80-80 mg)受体占用率125 mg40 mg375 mg上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-福沙匹坦福沙匹坦 Vs 阿瑞匹坦阿瑞匹坦 疗效对比疗效对比 III期临床研究期临床研究JCO 2011,Vol 29:1495-1501完全缓解率完全缓解率无呕吐率无呕吐率上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-其他其他NK1抑制剂抑制剂奈妥匹坦奈妥匹坦临床研究前与帕洛诺司琼有协同作用，临床上未观察到药物相

19、互作用临床研究前与帕洛诺司琼有协同作用，临床上未观察到药物相互作用长效长效NK-1受体抑制剂受体抑制剂中度中度CYP3A4抑制剂，但未观察到与口服避孕药相互作用的临床证据抑制剂，但未观察到与口服避孕药相互作用的临床证据可与帕洛诺司琼一起组成固定剂量的口服制剂可与帕洛诺司琼一起组成固定剂量的口服制剂罗拉匹坦罗拉匹坦高亲和力的长效高亲和力的长效NK-1受体抑制剂受体抑制剂不影响其他不影响其他CYP3A4通路药物通路药物口服，注射两种剂型口服，注射两种剂型 上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-SP(P物质):10 g/kg;O

20、ndansetron(O):38 mg/kg;Granisetron(G):840 g/kg;Palonosetron(P):300 g/kg;Cisplatin:5 mg/kgRojas,et al.J Pharmacol Exp Ther 2010,335(2):362-368.帕洛诺司琼通过5-HT3受体和NK-1受体交联作用影响动物体内P物质水平血液P物质 水平上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-CINVCINV的临床实践的临床实践缓解症状是一项日常任务，治愈是人们的殷切希望 威廉.卡斯特（1950）上海市第六人

21、民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-CINV治疗原则o 预防为主：评估呕吐发生的风险，制定个体化的预防CINV方案，化疗前使用o 止吐药物选择：催吐剂的使用时间与剂量，个体的既往体验o 持续多天、多催吐剂联合方案，需要多天的多药止吐治疗方案，按照最高级别选择止吐方案o 及时处理和避免多种止吐剂的不良反应，选择良好的生活方式缓解CINVo 及时发现和寻找可能导致或加重CINV的其他疾病，如肠梗阻、脑转移等上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-高致吐静脉化疗呕吐的预

22、防高致吐静脉化疗呕吐的预防上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-中致吐静脉化疗呕吐的预防中致吐静脉化疗呕吐的预防CBP、DDP、ADM、EPI、IFO、CPT-11、MTX上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-低和极低致吐静脉化疗呕吐的预防低和极低致吐静脉化疗呕吐的预防上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-口服化疗引起呕吐的预防 强调口服预防，不推荐H2受体拮抗剂和镇静剂上海市第六

23、人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-Benzodiazepine，苯二氮类；cannabinoid,大麻类；phenothiazine,吩噻嗪类；nabilone,大麻隆突破性突破性CINV治疗方案治疗方案上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-部分或完全性肠梗阻 前庭功能障碍，脑转移 电解质紊乱：高钙、高血糖、低钠血症 尿毒症 其他用药包括阿片类药 肿瘤或化疗等引起的胃肠麻痹考虑非化疗催吐性因素上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth

24、Peoples Hospital-精品精品-关于关于CINVCINV全程管理的讨论全程管理的讨论上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-止吐指南与全程管理的不同止吐指南与全程管理的不同o 指南：合理使用止吐药物o 全程管理：合理使用止吐药物只是其中的一个环节。1.关注由心因性的预期性呕吐至患者恢复到化疗前状态的全过程 2.正确评价前次止吐药物使用合理性至下次化疗前的正确使用 有很多内容我们也在探索，有很多内容我们也在探索，我们的努力比随便说更科学我们的努力比随便说更科学上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai S

25、ixth Peoples Hospital-精品精品-全程管理的具体内容o 每次化疗合理使用止吐药物，尽量减少预期性呕吐的发生，以及预期性呕吐的治疗o 恶心呕吐导致的乏力、纳差、厌食、贫血等相关后续症状的治疗。o 化疗及CINV期间的饮食调配，干性还是流质、甜还是咸、冷还是热等，由患者还是家属决定等需要调研o 中医中药在CINV全程管理中的作用探索上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-“精精”“氣氣”素问素问藏气法时论曰藏气法时论曰“五谷为养，五五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而果为助，五畜为益，五菜为充，气

26、味合而服之，以补精益气服之，以补精益气”。胃喜则安胃喜则安素问素问五常政大论大毒治病，十去其六；常毒治病，十去五常政大论大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。食养尽之。无使过之，伤其正也。上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-o CINV的动态评估及预防性止吐药物的合理应用o 口服与静脉止吐药的使用对象o 护理工作对CINV的贡献o 环境因素对CINV的影响o 容易呕吐患者的预估 风险评估风险评估预防为主预防为主联合用药联合用药全程管理全程管理欢迎大家开展讨论，将止吐药的欢迎大家开展讨论，将止吐药的合理应用变成合理应用变成CINV的全程管理的全程管理上海市第六人民医院上海市第六人民医院Shanghai Sixth Peoples Hospital-精品精品-