抗高血压药对动脉作用机理合理使用课件.ppt

1、整理课件1抗高血压药抗高血压药 整理课件2高血压：高血压：BP140/90mmHgBP140/90mmHg 发病率发病率15%15%20%20%，我国，我国2.52.5亿人患高亿人患高 血压，新增血压，新增300300万万/年年 原发性高血压（绝大多数）原发性高血压（绝大多数）继发性高血压（继发性高血压（10%10%）高血压并发症：心、脑、肾病变（脑血管意高血压并发症：心、脑、肾病变（脑血管意 外、肾功能衰竭、心力衰竭）外、肾功能衰竭、心力衰竭）整理课件3高血压分级（舒张压）高血压分级（舒张压）轻轻 9595104mmHg104mmHg中中 105105114mmHg114mmHg重重 115

2、mmHg115mmHg整理课件4高血压的发病机制高血压的发病机制 神经机制紊乱（交感缩血管神经活性增神经机制紊乱（交感缩血管神经活性增 高，感觉舒血管神经活性降低）高，感觉舒血管神经活性降低）外周自身调节机制减弱外周自身调节机制减弱 激素或局部活性物质异常（激素或局部活性物质异常（Ang II、ET、NO)电解质失平衡电解质失平衡整理课件5影响血压的因素：影响血压的因素：心排出量心排出量 血管阻力血管阻力抗高血压药：抗高血压药：调节神经、体液紊乱，减少心排调节神经、体液紊乱，减少心排 出量或出量或/和降低外周阻力和降低外周阻力 整理课件6抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制 药 物

3、 器 官机 制中枢性降压药b受体阻断药减少交感神经放电活动(减少心排出量)(降低外周阻力)b受体阻断药减慢心率和减弱收缩力(减少心排出量)a受体阻断药钙拮抗药血管扩张药肾素血管紧张素系统抑制药舒张血管平滑肌(降低外周阻力)利尿药肾素血管紧张素系统抑制药b受体阻断药降低血容量(减少心排出量)整理课件7抗高血压药分类抗高血压药分类(一一)利尿降压药利尿降压药1.1.噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪、氯噻酮等氢氯噻嗪、氯噻酮等)2.2.袢利尿药袢利尿药(呋噻米、依他尼酸等呋噻米、依他尼酸等)(二二)钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平等硝苯地平等(三三)肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑

4、制药1.1.血管紧张素血管紧张素转化酶抑制剂转化酶抑制剂(卡托普利、依那普利、雷米普利等卡托普利、依那普利、雷米普利等)2 2 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药(氯沙坦、替米沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬缬沙坦等沙坦等)3.3.肾素抑制药肾素抑制药(雷米克林等雷米克林等)整理课件8(四四)交感神经抑制药交感神经抑制药中枢性降压药中枢性降压药(甲基多巴、可乐定等甲基多巴、可乐定等)神经节阻断药神经节阻断药(樟磺咪芬等樟磺咪芬等)去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药(利血平、胍乙啶等利血平、胍乙啶等)肾上腺素能受体阻断药肾上腺素能受体阻断药（1 1）受体阻断药受体阻断药(普

5、萘洛尔、美托洛尔等普萘洛尔、美托洛尔等)（2 2）受体阻断药受体阻断药(哌唑嗪等哌唑嗪等)（3 3）及及受体阻断药受体阻断药(拉贝洛尔、卡维地洛等拉贝洛尔、卡维地洛等)(五五)血管扩张药血管扩张药1.1.直接舒张血管平滑肌药直接舒张血管平滑肌药(肼屈嗪、硝普钠等肼屈嗪、硝普钠等)2.2.钾通道开放药钾通道开放药(二氮嗪、米诺地尔等二氮嗪、米诺地尔等)整理课件9利尿药利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)特点：温和、持久、对立位和卧位均特点：温和、持久、对立位和卧位均 降压，无明显耐受性降压，无明显耐受性整理课件10降压机制降压

6、机制早期：排钠利尿、降低血容量，减少心排出量长期：降低外周血管阻力 1）降低平滑肌细胞内Na+含量，Na+-Ca2+交换，降低Ca2+含量 2）降低血管对缩血管物质的反应性，提 高舒血管物质的反应性 3）降低血管壁Na+、水含量，减轻因细胞 内液过度积聚所致的官腔狭窄整理课件11临床应用临床应用 安全、有效、价廉，单独应用安全、有效、价廉，单独应用(轻、轻、度度)，与其他药物联合应用，增强疗效，与其他药物联合应用，增强疗效 老年人疗效较佳老年人疗效较佳(肾单位减少，水钠肾单位减少，水钠容量增加，血浆肾素活性降低容量增加，血浆肾素活性降低)2 24 4周达最大疗效周达最大疗效 减少心、脑并发症，

7、提高生活质量减少心、脑并发症，提高生活质量整理课件12钙通道阻滞药钙通道阻滞药 Ca2+Ca2+内流内流降低平滑肌细胞内降低平滑肌细胞内Ca2+Ca2+含量含量,小小A A舒张舒张,降低外周血管阻力降低外周血管阻力 二氢吡定类如硝苯地平、尼群地平、拉西二氢吡定类如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和尼卡地平地平、氨氯地平和尼卡地平,血管具有选择性，血管具有选择性，较少影响心脏较少影响心脏 整理课件13 对轻、中、重度高血压均有降压作用对轻、中、重度高血压均有降压作用 亦适用于有肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症和恶亦适用于有肾脏疾病、糖尿病、哮喘、高脂血症和恶性高血压患者性高血压患者 反射性

8、引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，反射性引起心率加快、心输量增加、肾素活性增加，不宜用于高血压伴心肌缺血或心肌梗死后的患者不宜用于高血压伴心肌缺血或心肌梗死后的患者硝苯地平硝苯地平整理课件14药动学药动学口服后口服后30-6030-60分钟见效，在肝脏氧化代谢，肝功能降分钟见效，在肝脏氧化代谢，肝功能降低者半衰期延长低者半衰期延长.常用缓释常用缓释片片 不良反应不良反应 恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发恶心、头痛、呕吐、眩晕、潮红、心悸、乏力等，发生率约生率约10%10%，可能由于其扩张血管引起，可能由于其扩张血管引起药物相互作用药物相互作用肝药酶诱导剂促进硝苯地平代谢肝药

9、酶诱导剂促进硝苯地平代谢肝药酶抑制剂肝药酶抑制剂降低降低硝苯地平代谢硝苯地平代谢(血药浓度增加血药浓度增加)整理课件15l起效慢起效慢,生物利用度高，作用时间长生物利用度高，作用时间长(t1/2=40-50h)，降压，降压 作用平缓作用平缓l扩扩张张外周动脉及冠状动脉外周动脉及冠状动脉,无反射性心动过速无反射性心动过速;对心率、对心率、房室传导、心肌收缩力无明显影响房室传导、心肌收缩力无明显影响l适用于治疗高血压适用于治疗高血压 氨氯地平氨氯地平 （amlodipineamlodipine）整理课件16血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药n卡托普利（卡托普利（captopril）n依那

10、普利（依那普利（enalapril）n赖诺普利（赖诺普利（lisinopril）n喹那普利（喹那普利（quinapril）n培哚普利（培哚普利（peridopril）整理课件17肾素肾素-血管紧张素系统及其抑制药的作用环节血管紧张素系统及其抑制药的作用环节整理课件18ACEACE活性与卡托普利结合的示意图活性与卡托普利结合的示意图ACE整理课件19药理作用及机制药理作用及机制n抑制血浆与组织中抑制血浆与组织中ACE，减少，减少Ang的生成，降低外周阻力的生成，降低外周阻力n减慢缓激肽降解，促进减慢缓激肽降解，促进NO生成与生成与PG生成，舒张血管生成，舒张血管n减少减少NE释放与释放与NT-1

11、分泌，降低外周阻力分泌，降低外周阻力n抑制心肌与血管重构抑制心肌与血管重构n减少醛固酮分泌，促进水钠排泄减少醛固酮分泌，促进水钠排泄n改善血管内皮功能改善血管内皮功能整理课件20临床应用临床应用 各型高血压各型高血压 单用：轻、中度高血压单用：轻、中度高血压 与利尿药、与利尿药、受体阻断药合用：重度、顽固受体阻断药合用：重度、顽固 性高血压性高血压 伴有心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾伴有心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病肾 病，延缓病情，改善生活质量（心肾保护作病，延缓病情，改善生活质量（心肾保护作 用，提高胰岛素敏感性）用，提高胰岛素敏感性）整理课件21ACEACE抑制药的体内过程抑制药的

12、体内过程药物前体药血药峰浓度时间（h）血浆半衰期（h）作用持续时间（h）代谢脏器蛋白结合率（）绝对生物利用度（）卡托普利非12.3612肝脏3070依那普利是1111224肝5040赖诺普利非2412242436?少25喹那普利是2124肾971012培哚普利是12440肾306570雷米普利是191824肾365060福辛普利是111.524肝肾9536整理课件22不良反应与注意事项不良反应与注意事项 RASRAS高度激活病人，首次现象（低血压），小剂量开始高度激活病人，首次现象（低血压），小剂量开始 肾功能受损或留钾利尿药合用，高血钾（抑制醛固酮）肾功能受损或留钾利尿药合用，高血钾（抑制醛

13、固酮）卡托普利卡托普利 青霉胺样反应（皮疹、瘙痒、白细胞减少、淋巴结青霉胺样反应（皮疹、瘙痒、白细胞减少、淋巴结肿大、发热、口腔溃疡、肝功能损伤）（肿大、发热、口腔溃疡、肝功能损伤）（-SH-SH）长期应用致畸（孕妇禁用）长期应用致畸（孕妇禁用）雷米普利、福辛普利部分乳汁分泌（哺乳期忌用）雷米普利、福辛普利部分乳汁分泌（哺乳期忌用）整理课件23血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 AT AT受体受体ATAT1 1、ATAT2 2、ATAT3 3、ATAT4 4 ATAT1 1促进高血压发生发展促进高血压发生发展 ATAT2 2抑制生成与抗增殖作用抑制生成与抗增殖作用 氯沙坦（氯沙坦（los

14、artanlosartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartanvalsartan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesertanirbesertan）整理课件24特点：特点：1.1.阻断阻断ACEACE途径与糜酶途径生成途径与糜酶途径生成AngAng的效应的效应2.2.无咳嗽、血管神经性水肿无咳嗽、血管神经性水肿3.3.耐受性较耐受性较ACEIACEI好好4.4.升高升高AngAng，激活，激活ATAT2 2，发挥有益作用，发挥有益作用 （负反馈增高肾素活性）（负反馈增高肾素活性）整理课件25肾素肾素-血管紧张素系统及其抑制药的作用环节血管紧张素系统及其抑制药的作用环节整理课件26交感神经抑制药交感

15、神经抑制药中枢性降压药：如可乐定中枢性降压药：如可乐定神经节阻断药：樟磺咪芬（阻断交感、副交感神经节，神经节阻断药：樟磺咪芬（阻断交感、副交感神经节，不良反应多，用于高血压危象和手术中控制性降压）不良反应多，用于高血压危象和手术中控制性降压）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：如利血平、胍乙啶去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：如利血平、胍乙啶（神经系统与消化系统反应较多（神经系统与消化系统反应较多,研究交感神经活动的研究交感神经活动的 工具药）工具药）4.4.肾上腺素能受体阻断药肾上腺素能受体阻断药:b b肾上腺素能受体阻断药，如肾上腺素能受体阻断药，如普普萘洛尔萘洛尔a a1 1受体阻断药，如哌唑秦受

16、体阻断药，如哌唑秦1.1.a a 、b b受体阻断药，如拉贝洛尔受体阻断药，如拉贝洛尔整理课件27神经节阻断药神经节阻断药抗肾上腺素能抗肾上腺素能神经末梢药物神经末梢药物中枢性抗高血压药物中枢性抗高血压药物抗肾上腺素能抗肾上腺素能神经末梢药物神经末梢药物肾上腺肾上腺素受体素受体阻断药阻断药神经节阻断药神经节阻断药交交感感神神经经抑抑制制药药整理课件28普荼洛尔普荼洛尔 (propranolol)(propranolol)(b1,b2 受体阻断剂)阿替洛尔（atenolol）(b1受体阻断剂)美托洛尔（metoprolol）(b1受体阻断剂)降压作用的机制：降压作用的机制：抑制心脏(减少心输出量

17、)；抑制肾素释放；抑制交感神经系统活性(中枢、压力感受性反射及外周神经活性)；增加PGI2的合成 b b受体阻断药受体阻断药整理课件29临床应用：临床应用：l各型高血压各型高血压l肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好肾素活性高和心输出量高的年青高血压患者疗效较好l尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者尤其适用于高血压伴心绞痛和焦虑的患者不良反应：不良反应：长期应用骤然停药可使血压和心率反射性升高，逐渐停药长期应用骤然停药可使血压和心率反射性升高，逐渐停药 时需逐渐减量时需逐渐减量禁忌症：禁忌症：哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞整理课件30a a1

18、肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 l哌唑嗪（prazosin）l特拉唑嗪（terazosin）l多沙唑嗪(doxazosin)动脉血管阻力，不动脉血管阻力，不影响影响肾素活性，肾素活性，不引起反射性不引起反射性HR加快加快 整理课件31哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）药理作用药理作用:1.1.阻断阻断1 1受体，扩张小动脉和小静脉，对立位受体，扩张小动脉和小静脉，对立位 与卧位均有降压。与卧位均有降压。2.2.口服易吸收，口服易吸收，t t1/21/22.5-4h2.5-4h。降压作用持续。降压作用持续10h10h。3.3.直立性低血压，晕厥，心悸，直立性低血压，晕厥，心

19、悸，“首剂现象首剂现象”（50%50%），首次减量，睡前服。），首次减量，睡前服。适用于各型高血压适用于各型高血压整理课件32可乐定(clonidine)莫索尼定(moxonidine)利美尼定(rimenidine)中枢性降压药中枢性降压药、利美尼定美尼定整理课件33可乐定可乐定莫索尼定莫索尼定利美尼定利美尼定-甲基多巴甲基多巴胍法新胍法新胍那苄胍那苄I1-咪唑啉受体咪唑啉受体RVLM-受体受体TNS唾液唾液腺腺蓝斑蓝斑核核抑制血管收缩抑制血管收缩 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 抑制外周交感神经活性抑制外周交感神经活性 嗜睡嗜睡 口干口干降低血压降低血压TNS:TNS:孤束核；孤

20、束核；RVLMRVLM：延髓嘴端腹外侧区：延髓嘴端腹外侧区整理课件341.抑制交感神经活性，减慢心率，减少心输出量，抑制交感神经活性，减慢心率，减少心输出量，降低外血管阻力和肾血管阻力降低，中等降压降低外血管阻力和肾血管阻力降低，中等降压 作用作用2.抑制胃肠的运动和分泌功能抑制胃肠的运动和分泌功能3.镇静作用（中枢神经）镇静作用（中枢神经）药理作用药理作用可乐定可乐定整理课件351.1.激动延髓孤束核激动延髓孤束核2 2受体受体2.2.激动延髓激动延髓嘴端嘴端腹外侧腹外侧区区I I1 1-咪唑啉受体咪唑啉受体 3.3.激动外周神经突触前膜的激动外周神经突触前膜的2 2受体及咪唑啉受体，受体及

21、咪唑啉受体，减少减少NANA释放（负反馈）释放（负反馈）4.中枢镇静作用：激动额叶皮层和蓝斑核中枢镇静作用：激动额叶皮层和蓝斑核2 2受体受体5.控制戒断症状：兴奋控制戒断症状：兴奋2 2受体，抑制蓝斑核部位去受体，抑制蓝斑核部位去甲肾上腺素能神经元的过度活动甲肾上腺素能神经元的过度活动 作用机制：作用机制：整理课件36临床应用临床应用 1.治疗中度高血压2.与利尿药合用，用于重度高血压的治疗3.预防偏头痛4.吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药5.开角型青光眼的治疗不良反应不良反应 常见不良反应为阳痿、口干、便秘、嗜睡、倦怠等 突然停药-心悸、出汗、血压骤升（儿茶酚胺浓度升高）预防：逐渐减量；治疗：酚

22、妥拉明整理课件37、利美尼定美尼定 降压作用机制相似降压作用机制相似 不引起不引起口干、嗜睡口干、嗜睡 无停药反跳现象无停药反跳现象整理课件38 直接扩张血管药直接扩张血管药 硝普钠（硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）药理作用：药理作用：扩张动脉和静脉，降低心脏的前、后负荷，改善心功能。对肾血流和肾小球滤过率无明显影响性可增加 作用机制：作用机制：产生NO，激活鸟苷酸环化酶（GC），增加细胞内cGMP，激活依赖cGMP的蛋白激酶，促进肌球蛋白轻链去磷酸化，松驰血管平滑肌 整理课件39l在体内硝普钠分解为氰化物和在体内硝普钠分解为氰化物和N

23、ONO，氰化物被肝脏的硫氰酶代，氰化物被肝脏的硫氰酶代谢为硫氰（谢为硫氰（SCNSCN），经肾排出），经肾排出 l当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒和甲当肾功能不全时，排泄时间明显延长，可致氰化物中毒和甲状腺功能减退，应监测血浆氰化物的浓度状腺功能减退，应监测血浆氰化物的浓度 体内过程：体内过程：整理课件40临床应用：临床应用：可用于高血压危象、高血压脑病等 不良反应：不良反应：l可引起呕吐、头痛、出汗、心悸等 l使用时间过长，可致硫氰酸盐中毒，产生恶心、耳鸣、肌痉挛l甲状腺功能低下(抑制甲状腺对碘的摄取)整理课件41 钾通道开放药钾通道开放药 吡那地尔吡那地尔 (pinacid

24、il)(pinacidil)米诺地尔米诺地尔 (minoxidil)(minoxidil)1.激活ATP敏感的钾通道，平滑肌超极化，钙内流 减少2.钠-钙交换增加，钙外流增加 结果：细胞内钙离子减少，扩张小动脉，降 低外周阻力,降低血压。整理课件42l口服易吸收口服易吸收 l强效扩张血管药，主要用于中、重度高血压强效扩张血管药，主要用于中、重度高血压 l与与受体阻断药和利尿药合用增效，并能减轻水受体阻断药和利尿药合用增效，并能减轻水肿和心率加快的副作用肿和心率加快的副作用整理课件43抗高血压药的合理应用 1.根据高血压程度选药 轻、中度高血压初始采用单药治疗（利尿药，b受体阻断药、ACEI、A

25、T1 受体阻断药、钙通道阻滞药）。长效抗高血压优于短效，减少血压波动，保护靶器官。单药疗效不好，二联用药，利尿药其他一线药物整理课件442、根据病情特点选药高血压合并心衰或支气管哮喘：利尿药、高血压合并心衰或支气管哮喘：利尿药、ACEIACEI等（等（b b受体阻断受体阻断 药不宜）药不宜）高血压合并肾功能不良：高血压合并肾功能不良：ACEIACEI、钙通道阻滞药、钙通道阻滞药高血压合并窦性心动过速：高血压合并窦性心动过速：b b受体阻断药受体阻断药高血压合并消化性溃疡：可乐定高血压合并消化性溃疡：可乐定高血压合并潜在糖尿病或痛风：高血压合并潜在糖尿病或痛风：ACEIACEI、钙通道阻滞药（噻

26、嗪类利尿、钙通道阻滞药（噻嗪类利尿 药不宜）药不宜）高血压危象及脑病：硝普钠、二氮嗪、呋噻米（静脉给药）高血压危象及脑病：硝普钠、二氮嗪、呋噻米（静脉给药）老年高血压：第一线药物均可用，避免用大剂量利尿药、老年高血压：第一线药物均可用，避免用大剂量利尿药、a a受体阻断受体阻断 药（引起直立性低血压）、可乐定（影响认知能力）药（引起直立性低血压）、可乐定（影响认知能力）整理课件453.抗高血压药物的联合应用目的：增强疗效，减少不良反应目的：增强疗效，减少不良反应单药无效，改用不同作用机制的药物单药无效，改用不同作用机制的药物单药有较好反应但降压未达到目标，联合单药有较好反应但降压未达到目标，联

27、合给药（小剂量开始）给药（小剂量开始）氢氯噻嗪氢氯噻嗪ACEIACEI或或b b受体阻断药（消除前者受体阻断药（消除前者 激活激活RASRAS）b b受体阻断药受体阻断药+肼屈嗪（清除后者加快心率肼屈嗪（清除后者加快心率 与促肾素分泌）与促肾素分泌）整理课件464.避免降压过快、过剧 小剂量开始，逐步增量，满意降压改小剂量开始，逐步增量，满意降压改维持量，避免降压过快维持量，避免降压过快.过剧，以免重要器过剧，以免重要器官灌流不足。官灌流不足。长期系统用药，不宜随意换药，更换长期系统用药，不宜随意换药，更换药物应逐步替换。药物应逐步替换。整理课件475.人体化治疗最好疗效最少不良反应最好疗效最少不良反应根据年龄、性别、种族、病情程度、并发根据年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案，用量个体化。症等制定治疗方案，用量个体化。整理课件48谢谢 谢！谢！