抗菌药物管理与临床合理应用课件.ppt

1、v使用率高v选用的起点高v耐药现象严重v不合理联用率高v用药时间长v细菌培养和药敏试验率低 类型1.治疗病毒性或非感染性疾病2.用作退热药3.无预防用药的适应证4.选用的抗生素不恰当5.术前用药时间太长6.术后用药时间太长7.治疗疗程太短(频繁换药)8.治疗疗程太长9.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌10.严重药物反应合 计构成比(%)12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 100.00中华医学会中华医学会中华医院管理学会药事管理专业委员会中华医院管理学会药事管理专业委员会中国药学会医院药学专业委员会中国药学会医院药学专业委

2、员会抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则编写专家组编写专家组组长：汪复组长：汪复副组长：吴永佩副组长：吴永佩张婴元张婴元李大魁李大魁技术部分：技术部分：22位编者位编者v指南(guideline)是优化治疗的有效手段 改善抗菌药物疗效 避免不必要使用抗菌药物 自动化抗菌药物管理系统 -应用计算机平台成功识别抗菌药物不良反应 -使不良反应发生率降至最低 1、Classen DC,Pestotnik SL,Evans RS,et al:Adverse drug events in hospitalized patients.Excess length of stay,extra cos

3、ts,and attributable mortality.JAMA 1997;277:301-3064.2、Evans RS,Classen DC,Pestotnik SL,et al:Improving empiric antibiotic selection us ing computer decision support.Arch Intern Med 1994;154:878-88493 指南的意义v诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物v尽早查明感染病原，根据结果选用抗菌药物v按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药v方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定u目标性和经

4、验性目标性和经验性u抗菌药物的品种选择与使用方法u抗菌治疗的策略u预防性应用抗菌药物抗菌药物的合理选择经验治疗：因无法确定感染的微生物，推断可能的病 原体，参考本地区药敏监测结果，故抗生 素必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合 治疗或单一广谱抗生素目标治疗：确定了病原体，选用窄谱、低毒性的抗生素v需要时间v检验技术落后v尚未认识的病原菌v感染菌与污染菌区分v常规培养病原菌分离不出v常规抗菌药物容易覆盖vWoodhead M Chest 1998；183S-187Sv治疗方案的选择：根据疾病的严重程度、附加的危险因子判断可能感染的病原体临床医生应注意有关流行病学调查的结果本地区病原体的耐药模式考

5、虑到抗菌素在病人个体的耐受性和毒性作用v经验性用药不是凭个人意志随意制订的用药方案v良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案v“抗菌药物应用指南”可以规范经验性用药v需要住院的中度病情的肺炎v需要住ICU的重症肺炎必须做v诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳 是否感染：肺栓塞、血管炎、过敏性肺炎 是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA，PRSP 是否特殊病原感染：结核，真菌，PCP，肺吸虫不同感染部位的常见感染性病原体l某些病原体易于造成某些部位的感染l可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系感染部位和

6、可能病原体的关系 GramGram染色结果染色结果 (与上述病原体是否符合？与上述病原体是否符合？）Bacteria by Site of InfectionMouthPeptococcusPeptostreptococcusActinomycesAbdomenE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroides sp.Lower Respiratory CommunityS.pneumoniaeH.influenzaeK.pneumoniaeLegionella pneumophilaMycoplasma,ChlamydiaSkin/Soft Tis

7、sueS.aureusS.pyogenesS.epidermidisPasteurellaUrinary TractE.coli,ProteusKlebsiellaEnterococcusStaph saprophyticusLower RespiratoryHospitalK.pneumoniaeP.aeruginosaEnterobacter sp.Serratia sp.S.aureusBone and JointS.aureusS.epidermidisStreptococciN.gonorrhoeaeGram-negative rodsUpper RespiratoryS.pneum

8、oniaeH.influenzaeM.catarrhalisS.pyogenesMeningitisS.pneumoniaeN.meningitidisH.influenzaGroup B StrepE.coliListeriau目标性和经验性u抗菌药物的品种选择与使用方法抗菌药物的品种选择与使用方法u抗菌治疗的策略u预防性应用抗菌药物抗菌作用耐药性耐药性体内过程防治作用、不良反应抗病能力致病作用如何合理应用抗菌药物？v选择哪种抗菌药物？选择哪种抗菌药物？感染部位的常见病原学 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用v抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学v考虑病人生理状态以及病理生理状态

9、高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全v选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素青霉素 头孢烯类头孢烯类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉烯类头霉烯类 -内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 抗结核药物抗结核药物 多肽类多肽类抗感染药物抗感染药物 其他

10、抗菌药其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药抗菌作用耐药性耐药性体内过程防治作用、不良反应抗病能力致病作用如何合理应用抗菌药物？只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢(Levy SB.NEJM,1998)Major resistance problemsCommunity-acquired Shigella N.gonorr

11、hea H.influenzae M.catarrhalis S.pneumoniaeHospital-acquired S.aureus VRSA Enterococci EnterobacteriaceaeMRSAVREESBL1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000临床关注的耐药问题v革兰阳性细菌 金葡菌 MRSA,VISA,VRSA VRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 v革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLsv喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类v碳青霉烯类 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)v喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类细

12、菌对抗菌药物的耐药机制产生各种灭活酶产生各种灭活酶 有关抗菌药物有关抗菌药物 主要细菌主要细菌 内酰胺酶内酰胺酶 内酰胺类内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌、葡萄球菌、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶氯霉素乙酰转移酶 氯霉素氯霉素 GNR、葡萄球菌、葡萄球菌靶位改变靶位改变 PBPs改变改变 内酰胺类内酰胺类 MRS、PRSP DNA螺旋酶改变螺旋酶改变 喹诺酮类喹诺酮类 GNR RNA多聚酶改变多聚酶改变 利福平利福平 GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属 合

13、成合成D丙氨酸丙氨酸D乳乳 万古霉素万古霉素 VRE 酸酶酸酶泵出系统增多泵出系统增多/强强 四环素四环素/喹诺酮类喹诺酮类 GNR、链球菌、葡萄球菌、支原体、链球菌、葡萄球菌、支原体膜通透性减少膜通透性减少 喹诺酮类喹诺酮类 GNR、间隔缩小间隔缩小/biofilm 10/31/2022外膜通透性降低外膜通透性降低抗生素的渗透障碍抗生素的渗透障碍12%抗生素作用靶位的改变抗生素作用靶位的改变 8%细菌产生细菌产生b b-内酰胺酶内酰胺酶 80%细菌有能量依赖性的主动外排泵细菌有能量依赖性的主动外排泵抗菌药物为底物（多重耐药）抗菌药物为底物（多重耐药）细b亚太地区细菌耐药性研讨会，新加坡，亚太

14、地区细菌耐药性研讨会，新加坡，1995年年12月月1315日日10/31/2022外膜细胞膜b-内酰胺类抗生素b-内酰胺酶PBP抗生素被水解抗生素被包裹横田健：日本医师会杂志，横田健：日本医师会杂志，100(12),1988b肽聚糖ResistantbacteriaMutationsXXSusceptible bacteriaResistantbacteriaGenetransferResistant StrainsRarexxResistantStrainsDominantAntimicrobialExposure xxxxxxxxxx341stPenicillinPatientTreate

15、dFirstPenicillinResistanceReportYearCiproFDAApproved(Bayer)FirstLevoUSResistantisolateReport 4 yrs ErythromycinDiscoveredFirstErythromycinResistanceReport-15 yrs-24 yrs-S.aureusPenicillin1944Penicillin-resistantS.aureusMethicillin1962Methicillin-resistantS.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci

16、(VRE)Vancomycin1990s1997VancomycinintermediateS.aureus(VISA)2002-CDC,MMWR 2002;51(26):565-5671960ICUPatientsNon-ICUPatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.ICUPatientsNon-ICUPatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.ClinicalInfectionsColonizedPatientsSPREAD OF RESISTANT BACTERIA,w

17、hich occurs readily,can extend quite far.In one example,investigators traced a strain of multidrug-resistant Streptococcus pneumoniae from Spain to Portugal,France,Poland,the U.K.,South Africa,the U.S.and Mexico.WHO 已向全世界发出警告DRUGRESISTANCETHREATENSTOREVERSEMEDICALPROGRESS耐药性的威胁正在逆转医学的进步耐药性的威胁正在逆转医学的

18、进步CurablediseasesfromsorethroatsandearinfectiontoTBandmalariaareindangerofbecomingincurable一些诸如咽喉炎，耳朵感染，结核和疟疾等可治一些诸如咽喉炎，耳朵感染，结核和疟疾等可治愈的疾病正在变为不可治愈疾病的危险之中。愈的疾病正在变为不可治愈疾病的危险之中。抗菌作用耐药性耐药性体内过程防治作用、不良反应抗病能力致病作用如何合理应用抗菌药物？v选择哪种抗菌药物？感染部位的常见病原学 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用v抗菌药物的给药方式药代动力学抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学药效动力学v考虑病

19、人生理状态以及病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全v选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程PatternsofbactericidalactivityTime-killingcurvesforP.aeruginosaATCC27853W.A.Craigetal.,1991,modified02468024681002468024681002468024681064xMIC16xMIC4xMICMIC1/4xMICControlTobramycinCiprofloxacinTicarcillinCONCENTRATION

20、-DEPENDENTTIME-DEPENDENThours对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类

21、抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMIC和和AUCMIC主要参数主要参数 T M I C,PAEPAE，T1/2T1/2 AUC/MIC 细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。v选择哪种抗菌药物？感染部位的常见病原学 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用v抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学v考虑病人生理状态以及病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全v选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和

22、抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程老年患者抗菌药物的应用v尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药 正常治疗量的2/31/2v宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物v应尽可能避免使用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量新生儿患者抗菌药物的应用u避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物u氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基糖苷类、氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基

23、糖苷类、万古霉素、呋喃类万古霉素、呋喃类u主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药内酰胺类药物需减量应用物需减量应用u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案胎盘屏障：胎盘屏障：v几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环v在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等氟喹诺酮类、利福平等体内特殊生理屏障v需考虑药物对需考虑药物对母体和胎儿母体和胎儿两方面的

24、影响两方面的影响v对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用v对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效全有效v药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况内酰胺类和磷霉素等均属此种情况哺乳期患者抗菌药物的应用v药物可自乳汁

25、分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应v哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳v乳汁中含量较高乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑氧苄啶、甲硝唑v乳汁含量较低乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究

26、证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍

27、已证实对人类有危险性，但仍可能受益多可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁奎宁乙酰异烟胺乙酰异烟胺利巴韦林利巴韦林v基本原则：基本原则：内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验肾功能试验正常值正常值轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率9090120120505080801010505010442442血尿素氮血尿素氮(mmol/l)(mmol/l)3.23.25.45.47.17.112.512.512.512.521.421.4 21.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮14.3

28、14.3252528.628.642.842.8 42.842.871.471.4 71.471.4(mmol/l)(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退用药肝功能减退患者抗菌药物的应用肾功/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功能严重不全：肝功能严重不全：将肝排泄抗生素减量将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：肾功不全：CCr40-69ml/min-减少

29、肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，间隔不变，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度：无合宜建议。平衡两者病变的程度肝功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物的品种选择与使用方法v选择哪种抗菌药物？感染部位的常见病原学 抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用v抗菌药物的给药方式药代动力学/药效动力学v考虑病人生理状态以及病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全v选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌

30、药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程联合用药的理由v协同作用铜绿假单孢菌菌血症协同作用铜绿假单孢菌菌血症v补充单一用药的抗菌谱不足补充单一用药的抗菌谱不足v防止单药治疗中出现耐药防止单药治疗中出现耐药测试抗生素合用的抗微生物方法：方格法：测试一种药物MIC在另一种药物存在下是否 减小、不变或增加。1、协同作用：1。药物A药物B拮抗作用相加作用协同作用联用B药时A药的MICA 药单用时MICB药单用时MIC联用A药时A药的MICFIC指数+n 尚不清楚特殊病原的严重感染治疗n 治疗混合细菌感染 n协同作用提高治疗特殊感染时的抗菌疗效（铜绿假单孢菌菌血症金葡菌结核菌）n

31、 阻止微生物突变所产生的耐药：例如某种微生物对第 一种药物产生耐药性的频率是10-7，对第二种药物是 10-6,该微生物同时对两种药物产生耐药的理论频率应 该是10-13抗微生物药物临床合用的指征：口服抗感染药物的选择 生物利用度：以活性状态到达目标细菌的能力口服吸收率 安全性（生态友好）-选择性抗生素 病人：不影响正常菌群 全球：不引起全球耐药 依从性 对宿主的促进作用 药物的非抗微生物作用 增加宿主免疫功能 调节宿主反应中的不利成分 费用效益:由于副作用和疗效不佳所造成的治疗失败应尽可能少01020304050607080Bid&qdtidqid73%42%52%ratesDosing s

32、chedulePhilips H,et al.Chest 1993;104:1387AECOPD抗菌治疗疗程Bacteria loadClinical courseRecurrence 急性感染急性感染足疗程治愈足疗程治愈 不足疗程迁延不足疗程迁延慢性感染慢性感染疗程不足疗程不足慢性感染慢性感染足疗程足疗程u目标性和经验性u抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 限制使用耐药严重的抗生素限制使用耐药严重的抗生素 抗生素干预策略抗生素干预策略 轮替使用策略轮替使用策略 降阶梯治疗降阶梯治疗v重新评价头孢噻肟的敏感性重新评价头孢噻肟的敏感性 时间时间:1996.01:1996.011997.121997.1

33、2 研究对象研究对象:院内下呼吸道感染痰培养获得革兰阴性杆菌院内下呼吸道感染痰培养获得革兰阴性杆菌345345株株 结果：肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率由结果：肠杆菌科细菌对头孢噻肟耐药率由42.9%42.9%降至降至13.44%13.44%。限制使用耐药严重的抗生素限制使用耐药严重的抗生素某医院资料.Time courseHomogenous protocolCycling Mixingv针对一定范围内出现的耐药细菌的爆发流行，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择抗感染用药方案v用于进行抗生素干预药物选择：对主要（被干预）耐药细菌有效 目的不同，选用药物不同。如针对ESBLS、A

34、mpC等不同目的选择对应药物 不应诱导出其他耐药菌 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据“猛击策略”“降阶梯策略”Kollef MH“猛击”与降阶梯治疗v广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始v最初经验治疗选择最初经验治疗选择 针对针对G G-杆菌杆菌碳青霉烯类碳青霉烯类，合用，合用喹诺酮类喹诺酮类或氨基糖苷类或氨基糖苷类 针对针对MRSAMRSA万古霉素联合万古霉素联合v病原学诊断后改用窄谱抗生素提供依据病原学诊断后改用窄谱抗生素提供依据Dr.KollefMHv宿主因素Host factor 免疫缺陷v高龄v疾病v治疗v临

35、床疾病感染所致临床综合征 中枢神经系统CNS 医院获得性肺炎HAPv呼吸机相关肺炎ventilator associated pneumonnia 菌血症Bacteremiav肺炎pneumoniav原发性或不明原因Primary or unknown 严重软组织感染Severe soft tissue 高致病性病原体High virulence pathogensv金黄色葡萄球菌S.aureusv铜绿假单孢菌P.aeruginosav化脓性链球菌S.pyogenes 医院获得性感染Nosocomial infectionsv病人因素Patient factors 免疫缺陷Immunocomp

36、romized 病情危重Critically illv病原体因素Pathogen factors 高致病性和/或难治性微生物Virulent and/or difficult to treat organismsu目标性和经验性u抗菌药物的品种选择与使用方法u抗菌治疗的策略u预防性应用抗菌药物预防性应用抗菌药物v考虑感染发生的可能性考虑感染发生的可能性v预防用药的效果预防用药的效果v耐药菌的产生、二重感染的发生耐药菌的产生、二重感染的发生v药物不良反应药物不良反应v药物价格药物价格v病人的易感性病人的易感性v.预防一或二种特定病原体 一段时间内，不能长期 原发疾病可治愈，不能治愈或缓解（免疫缺

37、陷者）不用 不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染 基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药围术期抗生素预防性应用建议(1)外科围术期抗生素预防性应用有作用外科围术期抗生素预防性应用有作用围术期抗生素预防性应用建议(2)StaphylococcusStreptococcusGram-negativeBacilliAnaerobesSuperficialinfectionDeepinfectionAdapted from Nichols RL,et al.Clin Infect Dis.

38、2001;33(suppl 2):S84-S93.抗菌药物预防应用 围手术期和/或手术中应用抗菌药物以减少术后感染n预防的目标-加强宿主防御机制，在细菌入侵时减少细菌接种量n应用抗菌药物-以询证医学支持的方式 n预防应用抗菌药物-是辅助手段，并不能代替娴熟的外科技术益处-Benefits 减低感染发生率减低感染发生率 降低总体费用降低总体费用 长长期住院期住院危险-Risks 毒性反应毒性反应 过敏反应过敏反应 出现耐药菌出现耐药菌 药物相互作用药物相互作用 抗菌药物预防应用 围手术期抗菌药物预防性应用基本原则 围手术期抗菌药物预防性应用基本原则 手术类型手术类型可能病原菌可能病原菌预防用药选

39、择预防用药选择头颈外、血管外头颈外、血管外金葡、凝固酶阴性金葡、凝固酶阴性第一代头孢为主，第一代头孢为主，乳房、心脏等乳房、心脏等的葡萄球菌的葡萄球菌头孢呋辛、头孢曲松头孢呋辛、头孢曲松胸（食管、肺）胸（食管、肺）金葡、凝固酶阴性金葡、凝固酶阴性第一代头孢为主，第一代头孢为主，的葡萄球菌、肺炎的葡萄球菌、肺炎头孢呋辛、头孢曲松头孢呋辛、头孢曲松球菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阴性杆菌杆菌胃、十二指肠胃、十二指肠革兰氏阴性杆菌、革兰氏阴性杆菌、第二代头孢甲硝唑第二代头孢甲硝唑链球菌、厌氧菌链球菌、厌氧菌泌尿道泌尿道革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌头孢呋辛、环丙沙星头孢呋辛、环丙沙星妇科妇科阴性杆菌、肠球菌阴性杆菌、肠球菌头孢呋辛、头孢曲松、头孢呋辛、头孢曲松、厌氧菌厌氧菌噻肟甲硝唑噻肟甲硝唑THANKs