抗菌药物使用的合理性如何解读临床微生物药敏结果以及常见的耐药机制课件.pptx

1、抗菌药物使用的合理性的意义抗菌药物使用的合理性的意义卫办医发200848号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：抗菌药物临床应用指导原则发布以来，经过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预

2、警机制的有关要求通知如下：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知临床应用管理的通知一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加 强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管v地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告（附件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：v（一）对细菌耐药率超

3、过耐药率超过30%30%的抗菌药物，应将预警预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。v（二）对细菌耐药率超过耐药率超过40%40%的抗菌药物，应该慎重慎重经验用药。v（三）对细菌耐药率超过耐药率超过50%50%的抗菌药物，应该参照参照药敏药敏试验结果用药。v（四）对细菌耐药率超过耐药率超过75%75%的抗菌药物，应该暂停暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。我国抗菌药物耐药现状我国抗菌药物耐药现状v肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素(PRSP):(PRSP):前所未有的速度在增加，大城市前所未有的速度在增加，大城市达达40405050；v化脓性链球菌对大环内

4、酯类耐药明显增加；化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加；v医院医院MRSA 60MRSA 609090；v大肠杆菌对环丙沙星耐药大肠杆菌对环丙沙星耐药60%60%，铜绿假单胞菌耐环丙沙星，铜绿假单胞菌耐环丙沙星3030+；vESBLs 20ESBLs 205050；v铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达3030(ICU)(ICU)不合理使用抗菌药物的危害不合理使用抗菌药物的危害 1 细菌产生耐药性细菌产生耐药性 2 2 菌群失调，导致二重感染菌群失调，导致二重感染 3 3 药不对症，感染加重恶化药不对症，感染加重恶化 4 4 引起药源性不良反应引起药源性不良反应,轻者感到不

5、适轻者感到不适,不便不便,重者致残重者致残,死亡死亡 5 5 浪费药物资源浪费药物资源,增加医疗费用负担增加医疗费用负担 细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性 细菌产生抗生物质细菌产生抗生物质 人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成抗生素物质制成抗生素 细菌被抗生素诱导细菌被抗生素诱导 产生灭火酶或改变产生灭火酶或改变 代谢途径以求生存代谢途径以求生存 人类开发新抗生素细人类开发新抗生素细 菌不断受到选择压力菌不断受到选择压力 抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌自我保护自然界抗生现象抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接

6、触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌v多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TBv 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSAv 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSAv 万古霉素耐药肠球菌 VRE（VREF）v（万古霉素耐药屎肠球菌）v 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSPv 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析1.缺乏正确的病原学诊断的依据2.对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经

7、验治疗的细菌耐监测研究资料。4.对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。6.受其它非技术因素的影响恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的重要意义重要意义1.提供本国、本地、本院细菌耐药状况，发展规律、某些致病菌耐药率增高趋向，和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强弱，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进行经验治疗。2.定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易 发生耐药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有 关，可据此制定抗生素调整政策。3.可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物

8、。4.为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。5.促进细菌检验质量，提高细菌学诊断水平。药敏试验在感染性疾病防治中的意义 近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱广谱及超超广谱抗生素广谱抗生素的普遍使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。细菌培养+药敏的目的 1、确定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对各种抗生素的敏感性，指导临

9、床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。什么情况下需要做培养+药敏？v感染原因无法确定。v病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接受导管插入或其他创伤性治疗患者。）v病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。v病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。药敏试验常用方法药敏试验常用方法：1.1.纸片扩散法（纸片扩散法（Disk Diffusion TestDisk

10、 Diffusion Test）：）：Kirby-BauerKirby-Bauer法（法（K-BK-B纸片琼脂扩散法）和纸片琼脂扩散法）和 直接纸片药敏法直接纸片药敏法2.2.稀释法（稀释法（Dilution TestDilution Test）：）：琼脂稀释法和肉汤稀释法琼脂稀释法和肉汤稀释法3.3.抗生素浓度梯度法抗生素浓度梯度法-E-E 试试 验（验（E-testE-test）一、纸片扩散法一、纸片扩散法（一）试验原理（一）试验原理将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分，溶解

11、后不断向纸片周物吸收琼脂中水分，溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围围扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对测试菌的敏感程度，并与该药对测试菌的MICMIC呈负呈负相关关系，即抑菌圈愈大，相关关系，即抑菌圈愈大，MICMIC值愈小。值愈小。(二二)培养基和抗菌药物纸片培养基和抗菌药物纸片1 1抗菌药物纸片抗菌药物纸片 选择直径为选择直径为6.35mm6.3

12、5mm，吸水量为吸水量为20l20l的专用药敏纸片，用逐的专用药敏纸片，用逐 片加样或浸泡方法使每片含药量达规片加样或浸泡方法使每片含药量达规 定要求。含药纸片密封贮存于定要求。含药纸片密封贮存于2-82-8，且不超过且不超过1 1周。周。2 2培养基培养基 水解酪蛋白（水解酪蛋白（M-HM-H）培养基是）培养基是 兼性厌氧菌和需氧菌药敏试验标准培兼性厌氧菌和需氧菌药敏试验标准培 养基，养基，44保存。保存。1.1.用接种环分别在琼脂平板上挑取形态相似用接种环分别在琼脂平板上挑取形态相似 的的大肠杆菌菌落大肠杆菌菌落4 45 5个，接种于个，接种于3 35mL5mL肉汤肉汤管中管中2.352.

13、35温箱培养温箱培养2 28h8h，与标准比浊管比较，与标准比浊管比较，若菌液浓度太浓时，可用肉汤或生理盐水若菌液浓度太浓时，可用肉汤或生理盐水稀释至与稀释至与0.50.5麦氏标准比浊管浊度麦氏标准比浊管浊度相同相同3.3.在在15min15min内，用无菌棉签蘸取菌液，并在管内，用无菌棉签蘸取菌液，并在管壁上挤去多余的菌液后涂布于壁上挤去多余的菌液后涂布于M-HM-H琼脂平琼脂平板上（注意：涂布要均匀、致密），待干板上（注意：涂布要均匀、致密），待干（三）试验步骤三）试验步骤4.4.用镊子蘸取用镊子蘸取95%95%乙醇并通过火焰，待乙醇并通过火焰，待烧干后再蘸取乙醇重复上述操作，共三烧干后再

14、蘸取乙醇重复上述操作，共三次即可达到灭菌的效果。待冷却后，用次即可达到灭菌的效果。待冷却后，用此无菌镊子夹取不同药敏纸片，按一定此无菌镊子夹取不同药敏纸片，按一定间隔贴在平板的不同区域，即两纸片间间隔贴在平板的不同区域，即两纸片间距不小于距不小于24 mm24 mm，纸片距平板边缘不，纸片距平板边缘不小于小于15mm15mm。5.355.35温箱培养温箱培养181824h24h观察结果观察结果。稀释法药敏试验可用于定量测试抗菌药物对某一细稀释法药敏试验可用于定量测试抗菌药物对某一细菌的体外活性，分为琼脂稀释法和肉汤稀释法。实菌的体外活性，分为琼脂稀释法和肉汤稀释法。实验时，抗菌药物的浓度通常经

15、过倍比（验时，抗菌药物的浓度通常经过倍比（lg2lg2）稀释，）稀释，能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度成为能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度成为最最小抑菌浓度小抑菌浓度（MICMIC），一个特定抗菌药物的测试浓），一个特定抗菌药物的测试浓度范围应该包含能够检测细菌的解释性折点（敏感、度范围应该包含能够检测细菌的解释性折点（敏感、中介和耐药）的浓度，同时也应该包含质控参考菌中介和耐药）的浓度，同时也应该包含质控参考菌株的株的MICMIC 二、稀释法：二、稀释法：三、三、E E 试试 验验（一）原理（一）原理 E E试条是一条试条是一条 5mm5mm50mm50mm的无孔试剂载体，一的无

16、孔试剂载体，一 面固定有预先制备的，浓度呈连续指数增长稀释面固定有预先制备的，浓度呈连续指数增长稀释 抗生素，另一面有读数和判别的刻度。将抗生素，另一面有读数和判别的刻度。将E E试条放试条放 在细菌接种过的琼脂平板上，经孵育过夜，围绕在细菌接种过的琼脂平板上，经孵育过夜，围绕 试条明显可见椭圆形抑菌圈，圈的边缘与试条交试条明显可见椭圆形抑菌圈，圈的边缘与试条交 点的刻度浓度即为抗生素抑制细菌的最低浓度。点的刻度浓度即为抗生素抑制细菌的最低浓度。（二）细菌接种和加样（二）细菌接种和加样 使用厚度为使用厚度为4mm M-H4mm M-H琼脂平板，用琼脂平板，用0 05 5麦氏麦氏 浓度的对数期菌

17、液涂布，待琼脂平板完全浓度的对数期菌液涂布，待琼脂平板完全 干燥，用干燥，用E E试验加样器将试条放在已接种细试验加样器将试条放在已接种细 菌的平板表面，试条全长应与琼脂平板紧菌的平板表面，试条全长应与琼脂平板紧 密接触，试条密接触，试条MICMIC刻度面朝上，浓度最大处刻度面朝上，浓度最大处靠平板边缘。靠平板边缘。（三）结果判断和报告三）结果判断和报告 读取椭圆形抑菌读取椭圆形抑菌 圈与圈与E E试验试条试验试条 的交界点值，即的交界点值，即 为为MICMIC值值三种方法的比较三种方法的比较纸片扩散法纸片扩散法 稀释法稀释法 E-TestE-Test优点优点缺点缺点操作简单，重复性好；操作简

18、单，重复性好；成本较低；无需特殊设备；成本较低；无需特殊设备；灵活选择抗菌药物；灵活选择抗菌药物；结果容易理解结果容易理解标准化方法，结果可靠；标准化方法，结果可靠；检测菌的范围更广；检测菌的范围更广；定量检测；定量检测；更好地反映菌株耐药程度更好地反映菌株耐药程度操作简单；操作简单；定量检测定量检测不适用于生长较慢不适用于生长较慢或生长速率不同的菌株或生长速率不同的菌株以及某些苛养菌以及某些苛养菌操作费时费力操作费时费力成本太高，常规试验成本太高，常规试验很难应用；很难应用；局限性，主要用于苛局限性，主要用于苛养菌或厌氧菌养菌或厌氧菌自动化仪器与手工法的比较 1.1.结果分析智能化：结果分析

19、智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.药敏组合更为合理、全面：药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.药敏结果实现定量：药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。如何理解MIC值及药敏结果？每种药物均提供定性和定量两

20、种结果。定性：敏感（敏感（S S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂量可以达到有效的治疗效果。中介（中度敏感，中介（中度敏感，I I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力；对于使用剂量有严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药。耐药（耐药（R R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平。定量：MICMIC（最低抑菌浓度）（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值（g/ml

21、）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。当前细菌感染的特点及对策 v1、条件致病菌条件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。v2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经验用药经常无效。v3、多重耐药菌株多重耐药菌株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特殊耐药机制特殊耐药机制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。v4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感

22、性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。药敏试验结果的临床意义药敏试验结果的临床意义用它向临床报告具有指导治疗的价值。所得的耐药结果表示潜在的耐药机制。在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。药敏试验中所选的每一抗菌药物都

23、代表一组或一类抗菌药物（预报药）。对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。药敏试验目的v选择治疗药物v鉴定细菌v流行病学的调查v耐药菌株的监测注意：敏感度可预测的菌，常驻菌、污染菌、不应做药敏试验。如何做好药敏试验v正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验v正确选择药物v正确理解敏感和耐药的含义 S（敏感）：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效 R（耐药）：被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效 I（中介）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。药敏试验可以提供哪些信息药敏试验可以提供哪些信息v药物种类的选择（天

24、然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）v检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性v检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性v检测试验抗菌药物的敏感性药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林/头孢西丁耐药葡萄球菌属所有-内酰胺类，包括酶抑制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类

25、、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感天然耐药不做药敏试验的药物与细菌天然耐药不做药敏试验的药物与细菌细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌 万古霉素（中介）酪黄肠球菌 万古霉素（中介）粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类 屎肠球菌林可酰

26、胺类、头孢菌素类克雷伯菌属 氨基青霉素、羧基青霉素类 沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛阴沟肠杆菌 头孢西丁 产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌 呋喃妥因、四环素 普通变形杆菌 氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍尔德菌 氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌 氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯霉素、TMP/SMX 如何解读临床微生物药敏结果如何解读临床微生物药敏结果及常见的耐药机制及常见的耐药机制导读v一、药敏结果的解读 药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。v二、微生物培养 目

27、前均为有氧培养有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。但培养并不是万能的。药敏试验结果的解读药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据-实施个体化治疗实施个体化治疗。解读注意事项v1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。v2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。v3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。v4、试验的药物代表一类药，而不是

28、一种药。解读注意事项v5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。v6、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。v7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。v8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。抗菌药物分类抗菌药物分类v青霉素类青霉素类v头孢菌素类头孢菌素类 -内酰胺类内酰胺类v其他其他内酰胺类内酰胺类v氨基糖甙类氨基糖甙类v大环内酯类大环内酯类v喹诺酮类喹诺酮类v林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素v糖肽类糖肽类v四环素四环素v氯霉素氯霉素v利福霉素类利福霉素类v其他抗菌药物（其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）内酰胺类抗生素内酰胺类抗生

29、素青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类第一四代头孢菌素第一四代头孢菌素口服头孢菌素口服头孢菌素天然青霉素天然青霉素抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂酶抑制剂单环类单环类碳青霉烯类碳青霉烯类非典型类非典型类青霉素类青霉素类v天然青霉素：包括青霉素天然青霉素：包括青霉素G G、青霉素、青霉素V V；主要作用于革兰氏；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌阳性菌、革兰氏阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。属。v氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨氨基青霉素类：包括氨

30、苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。菌属和流感杆菌等。v抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产等；对产内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。v抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对替卡西林等；对

31、G+G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。氨基青霉素氨基青霉素v氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林v金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠 相似相似 相似相似v流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌 稍强稍强v肠球、沙门肠球、沙门 强强2 2倍倍v杀菌作用杀菌作用 稍强、快稍强、快v峰浓度峰浓度(0.5)(0.5)5 5 10 10v生物利用度生物利用度 高高v皮疹等皮疹等(%)(%)1020 1020 5 5头孢菌素分类头孢菌素分类v一代：对青霉素酶稳定，但被一代：对

32、青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水内酰胺酶水解，主要用于敏感解，主要用于敏感G+/G-G+/G-菌（金葡、大肠、菌（金葡、大肠、肺克）肺克）v二代：对二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药内酰胺酶稳定，绿脓耐药v三代：对三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSAMRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药强，但不动杆菌常耐药v四代：对四代：对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶定，酶定，对细菌细胞膜穿透力增强对细菌细胞膜穿透力增强第一代头孢菌素第一代头孢菌素v主要作用于主要作用于MRSAMRSA和除肠球菌外的需氧革兰

33、阳性球和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。抗菌活性。v对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解；v血清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.50.51.51.5小时；不易透小时；不易透过血脑屏障过血脑屏障v某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用

34、品种对肾脏有一定毒性。第一代头孢菌素第一代头孢菌素vG G耐酶血浓度蛋白肾毒性v头孢、噻吩 +中中中单低v头孢、噻啶+不耐高 低 低v头孢、氨苄+耐低低低v头孢、唑啉 +耐高高高v头孢、拉定+耐高低低 第二代头孢菌素第二代头孢菌素v头孢呋辛头孢呋辛CefuroximeCefuroximev头孢克洛头孢克洛Cefaclor Cefaclor v头孢孟多头孢孟多CefamandoleCefamandolev头孢美唑头孢美唑v头孢替安头孢替安CefotianCefotianv头孢尼西头孢尼西v对革兰阳性菌的作用与第一对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差代头孢菌素相仿或略差;v对革兰阴性菌的作

35、用则强于对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。抗菌活性仍弱。v除头孢孟多外第二代头孢菌除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数素对多数内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;v肾毒性较小肾毒性较小第三代头孢菌素第三代头孢菌素头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺头孢特仑头孢特仑头孢地嗪头孢地嗪拉氧头孢拉氧头孢头孢布烯头孢布烯头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟头孢地尼头孢地尼头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美 对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性

36、对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性明显延长，基本无肾毒性 第三代头孢菌素第三代头孢菌素肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他噻肟噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向曲松曲松+耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长，入入CSFCSF多多他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染第四代头孢菌素第四代头孢菌素v广谱，四代，对绿脓有效v对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透v对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用vT1/2b 2h，蛋白结合率5%v每日24g，分2次v主要用于耐三代

37、头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素第四代头孢菌素v头孢吡肟头孢吡肟cefepimecefepimev头孢匹罗头孢匹罗CefpiromeCefpiromev头孢克定头孢克定CefclidinCefclidinvCefozopranCefozopranvCefquinomeCefquinomevCefluprenamCefluprenamvBO-1236BO-1236vCefoselisCefoselisvFK-518FK-518vYM-40220YM-40220v对革兰阴性杆菌具有强大抗菌对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三

38、代头孢良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素作用强于第三代头孢菌素v对对Bush IBush I组染色体介导的组染色体介导的内内酰胺酶稳定性高于第三代头孢酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加菌素，对细菌外膜通透性增加v血半衰期血半衰期2h2h，主要自肾排出，主要自肾排出革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代第一代+3+3+1+1-第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1G+：四代四代

39、一一代代二代三代二代三代G G-：一代二代三代一代二代三代四代四代第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌肺炎链球菌第三代第三代头孢曲松头孢曲松-+头孢噻肟头孢噻肟-+头孢哌酮头孢哌酮+-头孢他啶头孢他啶+-第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+头孢匹罗头孢匹罗+内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+其他其他-内酰胺类内酰胺类头霉素：头孢西丁，对产头霉素：头孢西丁，对产ESBLsESBLs菌有效菌有效氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌厌氧菌单环单环-内酰胺类：氨

40、曲南，窄谱，对内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-G-菌强大的活性菌强大的活性-内酰胺类内酰胺类+酶抑制剂：酶抑制剂：v氨苄西林氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新v 阿莫西林阿莫西林-克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀v 替卡西林替卡西林-克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀v 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深v 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、厄他培南碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、厄他培南强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌

41、酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦v优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星v肠杆菌科肠杆菌科 +v绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +v不动杆菌不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感）（不动杆菌对舒巴坦敏感）v肠球菌肠球菌 +v嗜麦芽嗜麦芽 +v中枢感染中枢感染 +v目前对于泛耐目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦舒巴坦+碳青霉碳青霉稀类药物联合稀类药物联合碳青霉烯类碳青霉烯类v特广谱特广谱 G G、G G、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌v多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐

42、药菌与产酶菌所致严重的G G菌感染、菌感染、v混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染v中枢毒性反应中枢毒性反应v剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d，200ml200ml，1-2h1-2h慢滴慢滴v老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者史者碳青霉烯类碳青霉烯类v已在国内上市者已在国内上市者v亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 Imipenem/cilastatin,Imipenem/cilastatin,v 商品名：泰能商品名：泰能 Tienam Tienam v帕尼培南帕尼培南/倍他米隆倍他米隆 Panipenem/be

43、tamipron,Panipenem/betamipron,v 商品名：克倍宁商品名：克倍宁 CarbeninCarbeninv美罗培南美罗培南 Meropenem,Meropenem,v 商品名：美平商品名：美平 MepemMepem碳青霉烯类碳青霉烯类v美罗培南美罗培南(Meropenem(Meropenem，美平，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应无明显的中枢毒性反应v帕尼培南帕尼培南(Panopenem/Betamipron(Panopenem/Betamipron，克倍宁，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性倍他米隆减少

44、帕尼培南的肾毒性无明显中枢毒性无明显中枢毒性碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较v抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南v抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 v抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南氨基糖甙类氨基糖甙类v水溶性好、水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强v口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-32-3小时小时v不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经

45、肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞v属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效核和分枝杆菌有效v对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强v体外活性要客观评价体外活性要客观评价氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活

46、性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强可一天一次给药可一天一次给药大环内酯类大环内酯类v不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性v对需氧对需氧G G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌v组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度v不透过血脑屏障不透过血脑屏障v毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少1414环：红霉素、克拉霉素、

47、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素1515环：阿齐霉素环：阿齐霉素1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素红霉素红霉素交沙霉素交沙霉素麦迪霉素麦迪霉素螺旋霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素阿齐霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素罗他霉素罗他霉素氟红霉素氟红霉素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素v由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的需要支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的

48、需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。v由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。克嗜血杆菌。v下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素v社区获得性肺炎：成人一次社区获得性肺炎：成人一次0.5g0

49、.5g，一日，一日1 1次，至少连次，至少连续用药续用药2 2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g0.5g，7 71010日为一个疗程。日为一个疗程。v盆腔炎：成人一次盆腔炎：成人一次0.5g0.5g，一日，一日1 1次，用药次，用药1 1日或日或2 2日后，日后，改用阿奇霉素口服制剂一日改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g0.25g，7 7日为一个疗程。日为一个疗程。v每次滴注时间不得少于每次滴注时间不得少于6060分钟，滴注液浓度不得高分钟，滴注液浓度不得高于于2.0mg/ml2.0mg/ml。v由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能由于肝胆系统是阿

50、奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。不全者慎用，严重肝病患者不应使用。氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗生素后续作用(Pae)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物品种品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星吉米沙星优点突出：优点突出：抗菌谱覆盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后吸收好、口服利用