抗心律失常药-课件.ppt

1、心室肌细胞心室肌细胞APAP的形成机制：的形成机制：0 0期：期：刺激刺激RPRP阈电位阈电位激活快激活快NaNa+通道通道NaNa+再生式内流再生式内流NaNa+平衡电位平衡电位（0 0期）期）快快NaNa+通道通道(I(INaNa)：-70mV-70mV激活，激活，-55mV55mV失活，持续失活，持续1-1-msms，特异，特异性强性强(只对只对NaNa+通透通透)，阻断剂阻断剂(TTX)(TTX)，激活剂，激活剂(苯妥因钠苯妥因钠)。0 0期期按任意键显示动画21 1期：期：快快NaNa+通道失活通道失活+激活激活I Itoto通道通道K K+一过性外流一过性外流 快速复极化快速复极化

2、（1 1期）期）I Itoto通道通道：7070年代认为年代认为I Itoto的离子的离子成分为成分为ClCl-，现在认为，现在认为I Itoto可被可被K K+通通道阻断剂道阻断剂（四乙基胺、四乙基胺、4-4-氨基吡氨基吡啶）阻断，啶）阻断，I Itoto的离子成分为的离子成分为K K+。1 1期期NaNa+K K+按任意键显示动画22 2期：期：O O期去极达期去极达-40mV-40mV时时已激活慢已激活慢CaCa2+2+通道通道+激活激活I IK K 通道通道CaCa2+2+缓慢内流缓慢内流 与与K K+外流处于平衡状态外流处于平衡状态 缓慢复极化缓慢复极化（2 2期期=平台期）平台期）

3、慢慢CaCa2+2+通道通道：激活与失活比：激活与失活比NaNa+通道慢，特异性不高：通道慢，特异性不高：CaCa2+2+（53%53%）、）、NaNa+（27%27%）、）、K K+（20%20%）都通透，阻断剂：）都通透，阻断剂：MnMn2+2+和多种和多种CaCa2+2+阻断剂（异搏定）。阻断剂（异搏定）。2 2期期NaNa+K K+CaCa2+2+K K+按任意键显示动画23 3期：期：慢慢CaCa2+2+通道失活通道失活+I IK K 通道通透性通道通透性K K+再生式外流再生式外流快速复极化快速复极化至至RPRP水平水平（3 3期）期）4 4期期:因膜内因膜内NaNa+和和CaCa

4、2+2+升升高高,而膜外而膜外KK+升高升高激活离子泵激活离子泵泵出泵出Na+Na+和和CaCa2+2+,泵入泵入K K+恢复正恢复正常离子分布。常离子分布。3 3期期NaNa+K K+CaCa2+2+K K+K K+泵泵按任意键显示动画2泵泵3 3期期.SA 结细胞膜电位(mV)0-50200 msecIf or 起搏电流起搏电流Ca2+通道通道K+通道通道窦房结窦房结AP：分分0,3,4三个时期，三个时期，无无1期和期和2期。期。电位形成机制电位形成机制 0 0期期：当：当4 4期自动去极化达到阈电位期自动去极化达到阈电位激活慢钙激活慢钙通道（通道（I Ica-ca-L L型）型）CaCa

5、2 2+内流内流Ca2+Ca2+0 0期期阈电位阈电位零电位零电位按任意键显示动画1、23 3期期：慢钙通道（：慢钙通道（I Ica-ca-L L型）渐失活型）渐失活 +激活钾激活钾 通道（通道（I IK K）CaCa2 2+内流内流+K+递减性递减性外流外流 （因钾通道的失活（因钾通道的失活呈呈递减性外流）递减性外流）K+Ca2+3 3期期按任意键显示动画1、24 4期：期：K+递减性外流递减性外流 +NaNa+递增性内流递增性内流（I If f）+Ca+Ca2 2+内流（内流（I Ica-Tca-T型钙通道激活）型钙通道激活）缓慢自动去极化缓慢自动去极化K+具具“自我自我”启动启动 “自我

6、自我”发展发展 “自我自我”终止的离子流终止的离子流现象。现象。Na+Ca2+4 4期期按任意键显示动画1、2心脏的电位是每个心肌细心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电肌除、复极过程中总的电位变化位变化反映在左右两反映在左右两心房的去极化心房的去极化过程过程 代表左右两心室去代表左右两心室去极化过程的电位变极化过程的电位变化化 反映心室复极（心室肌反映心室复极（心室肌细胞细胞3期复极）过程中期复极）过程中的电位变化的电位变化 房室传导时间房室传导时间

7、代表心室开始兴奋去极到完代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间全复极到静息状态的时间 代表心室各部分心肌细胞均代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期处于动作电位的平台期 n心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：F心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，心房肌、心室肌和浦肯野纤维的去极化，由由Na+Na+内流所致，去极迅速，传导速度快，内流所致，去极迅速，传导速度快，静息电位高（静息电位高（-80-80-95mV-95mV），属快反应细），属快反应细胞，其动作电位称为胞，其动作电位称为快反应电位快反应电位。F窦房结、房室结和有病变的快反应细胞的窦房结、房室

8、结和有病变的快反应细胞的去极，由去极，由CaCa2+2+内流所致，去极速度慢，传导内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，静息电位低（速度也慢，静息电位低（-40-40-70mV-70mV），），属慢反应细胞，其动作电位称为属慢反应细胞，其动作电位称为慢反应电慢反应电位位。二二 .快反应和慢反应电活动快反应和慢反应电活动快反应电活动快反应电活动慢反应电活动慢反应电活动分布 心房肌、心室肌、浦氏纤维窦房结、房室结静息电位大、稳定小、不稳定除极速度快，0相上升快，振幅大慢，0相上升慢，振幅小传导速度快，不易传导阻滞慢，易传导阻滞0相除极离子Na+内流Ca2+内流膜反应性膜反应性是指不同的膜电位水平与其

9、所激发是指不同的膜电位水平与其所激发的的0相最大上升速率相最大上升速率(Vmax)之间的关系之间的关系药物可以通过增高或降低膜反应性，进药物可以通过增高或降低膜反应性，进而影响传导速度。而影响传导速度。V/s膜反应曲线膜反应曲线300-100-65正正常常600奎奎尼尼丁丁-80n复极过程中膜电位恢复到复极过程中膜电位恢复到-60-60至至-50mV-50mV时，细胞才对刺时，细胞才对刺激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一激发生可扩布的动作电位。从除极开始到这以前的一段时间即为段时间即为有效不应期（有效不应期（ERPERP，effective refractory effective

10、 refractory periodperiod），它反映，它反映钠钠通道恢复有效开放所需的最短时通道恢复有效开放所需的最短时间。间。原因：是这段时间内膜电位绝对值太低，原因：是这段时间内膜电位绝对值太低，NaNa+通道完全通道完全失活，或刚刚开始复活，但还远远没有恢复到可以被失活，或刚刚开始复活，但还远远没有恢复到可以被激活的备用状态的缘故激活的备用状态的缘故 1230ARPERPAPD020-20-40-60-80-100ERPERP与与APDAPD的关系的关系（1 1）二者同向关系，二者同向关系，ERPERP在在APDAPD内，若内，若APDAPD延长则延长则ERPERP延长。延长。（2

11、 2）“ERPERP相对延长相对延长”指指APDAPD和和ERPERP均缩短，但均缩短，但APDAPD缩短更显著，即缩短更显著，即ERP/APDERP/APD比值增加。比值增加。n冲动形成异常冲动形成异常F自律性异常自律性异常F后除极与触发活动后除极与触发活动n冲动传导异常冲动传导异常F传导阻滞传导阻滞F折返折返n（一）冲动形成障碍（一）冲动形成障碍n1 1、冲动形成异常、冲动形成异常-自律性增高：自律性增高：n病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中病因：电解质紊乱（高血钙、低血钾）、药物中毒交感神经活性增加，窦房结功能降低等毒交感神经活性增加，窦房结功能降低等.n后果：异常自律性增高向周

12、围组织扩布发生心律后果：异常自律性增高向周围组织扩布发生心律失常失常。自律性增高影响因素：自律性增高影响因素：(1)最大舒张电位水平最大舒张电位水平(2)自动除极的速度自动除极的速度(3)阈电位水平阈电位水平4期自动去极化的速度期自动去极化的速度 加快加快10/31/202229最大舒张电位与阈电位的距离：最大舒张电位与阈电位的距离：阈电位下降；阈电位下降；最大舒张电位变小最大舒张电位变小 10/31/202230（2 2）后除极与触发活动）后除极与触发活动v 后除极后除极(after depolarization)：在一个动作在一个动作电位中继电位中继0 0相除极后所发生的除极，其频率较快相

13、除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易 引 起 异 常 冲 动 发 放，这 称 为易 引 起 异 常 冲 动 发 放，这 称 为 触 发 活 动触 发 活 动(triggered activity)。v根据后除极发生的时间不同，可将其分为根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除早后除极极（early afterdepolarization,EAD)和和迟后除迟后除极极(delayed afterdepolarization,DAD).).早后除极早后除极（early after-depolarization.EAD

14、）早后除极早后除极mVt(s)23早后除极早后除极n迟后除极迟后除极：（delayed after-depolarization.DADdelayed after-depolarization.DAD）n发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4 4相中，是细胞内相中，是细胞内Ca2+Ca2+过多，诱发短暂过多，诱发短暂Na+Na+内流所致。内流所致。n诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙诱发因素：强心苷中毒，心肌缺氧，细胞外高钙.迟后除极迟后除极mVt(s)44迟后除极迟后除极（1 1）单向性传导障碍单向性传导障碍：包括传导减慢、传导阻滞，包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支

15、传导阻滞。由于房室如房室结传导或房室束支传导阻滞。由于房室传导主要由副交感神经控制，因此，一些房室传导主要由副交感神经控制，因此，一些房室传导阻滞可采用传导阻滞可采用阿托品阿托品纠正。纠正。（2 2）折返激动折返激动(reentry)折返激动折返激动(reentry)(reentry)是是引发快速型心律失常的重要机制引发快速型心律失常的重要机制.折返是折返是指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，指一个冲动下传后，又顺着另一环型通路折回，并可再次兴奋原已兴奋过的心肌并可再次兴奋原已兴奋过的心肌。A21正常冲动传导正常冲动传导B单向阻滞区单向阻滞区21单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正

16、常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导正常冲动传导ABC折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABCn心肌组织在解剖上存在环形传导通路；心肌组织在解剖上存在环形传导通路；n在环形通路的某一点上形成单向传导阻在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；向上，冲动仍能继续传导；n回路传导的时间足够长，逆行的冲动不回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；会进入单向阻滞区的不应期；n邻近心肌组织邻近心肌组织ERPERP长短不一。长短不一。v冲动的折返途

17、径冲动的折返途径可能限定在非常小的心肌组可能限定在非常小的心肌组织区域，如房室结或邻近心肌，也可发生在织区域，如房室结或邻近心肌，也可发生在包括心房或心室壁的大部分区域。包括心房或心室壁的大部分区域。v单个折返单个折返早搏早搏；连续折返；连续折返心动过速、扑心动过速、扑动动；多个微型折返；多个微型折返颤动颤动。心律失常的发生离子通道功能亢进或低下，心律失常的发生离子通道功能亢进或低下，其原因是其原因是由于通道基因突变使蛋白质结构发生改由于通道基因突变使蛋白质结构发生改变，造成细胞膜通道蛋白表达减少变，造成细胞膜通道蛋白表达减少有关.目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异目前第一个被肯定由基

18、因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，常的疾病，Q-T间期延长综合征间期延长综合征（long QT syndrome,LQTS）是由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，是由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，表现为心电图表现为心电图Q-T间期延长出现尖端扭转型室性心间期延长出现尖端扭转型室性心动过速并发生晕厥及猝死动过速并发生晕厥及猝死.降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返 降低自律性降低自律性 促进促进3相相K+外流外流-增加最大舒张增加最大舒张电位电位-使其远离阈电位使其远离阈电位-自律性自律性抑制快反应细胞抑制快反应细胞4相相Na+内流内流-降降低低4相

19、去极速率相去极速率-自律性自律性抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4相相Ca2+内流内流-降低降低4相去极速率相去极速率-自律性自律性n减少早后除极的发生促减少早后除极的发生促进或加速复极进或加速复极;抑制早抑制早后除极的内向离子流（后除极的内向离子流（CaCa2+2+)钙拮抗剂钙拮抗剂 .n减少迟后除极所致的触减少迟后除极所致的触发活动与细胞内发活动与细胞内CaCa2+2+过过多和短暂多和短暂NaNa+内流有关内流有关，因此钙拮抗药和钠通，因此钙拮抗药和钠通道阻滞药对之有效道阻滞药对之有效3.3.改变膜反应性而改变传导性，改变膜反应性而改变传导性，终止或终止或消除折返激动消除折返激动1 1、膜反应

20、性膜反应性，传导，取消单向传导阻滞，终止折返传导，取消单向传导阻滞，终止折返.2 2、膜反应性膜反应性，减慢传导（，减慢传导（-R-R拮抗剂、钙通道阻滞药），拮抗剂、钙通道阻滞药），变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。变单向阻滞为双向阻滞而终止折返。AB单向阻滞的单向阻滞的消除消除（）双向阻滞双向阻滞（）AB（一）（一）类类-钠通道阻滞药钠通道阻滞药：1 1、A A类类：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺：适度阻滞钠通道，奎尼丁，普鲁卡因胺 2 2、B B类类：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠：轻度阻滞钠通道，利多卡因，苯妥英钠 3 3、C C类：重度阻滞钠通道，普罗帕酮类：重度阻滞钠通道，普罗

21、帕酮（二）（二）类类-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：如普萘洛尔：如普萘洛尔（三）（三）类类-延长动作电位过程的药物延长动作电位过程的药物：延长延长APDAPD及及ERPERP，碘胺酮，碘胺酮（四）（四）类类-钙拮抗剂钙拮抗剂：阻滞：阻滞CaCa2+2+内流，维拉帕米内流，维拉帕米 nIaIa类：适度类：适度阻滞钠通道，动作电位阻滞钠通道，动作电位0 0相上升速率相上升速率，传导，传导，不同程度抑制心肌细胞膜不同程度抑制心肌细胞膜K K+、CaCa2+2+通透性，复极过程通透性，复极过程。如：如：奎尼丁、普鲁卡因奎尼丁、普鲁卡因胺胺等药。等药。nIbIb类：轻度类：轻度阻滞阻滞Na+Na

22、+通道，促通道，促K K+外流，复极过程外流，复极过程，缩短，缩短APDAPD更更显著，抑制显著，抑制4 4相钠内流，降低自律性；如：相钠内流，降低自律性；如：利多卡因、苯妥英利多卡因、苯妥英钠钠等药。等药。IcIc类：重度类：重度阻滞阻滞Na+Na+通道，动作电位通道，动作电位0 0相上升速率显著相上升速率显著，传，传导导；如：；如：普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼等药。等药。因阻断因阻断 受体而有效，同时具有阻滞钠通道和缩短复极受体而有效，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用，代表性药物为过程的作用，代表性药物为普萘洛尔普萘洛尔。又称又称钾通道阻滞剂钾通道阻滞剂，抑制多种，抑制多种K+K

23、+电流，延长电流，延长APDAPD及及ERPERP，以延长以延长ERPERP更显著，属此类的有更显著，属此类的有胺碘酮胺碘酮。阻滞阻滞L L型钙通道而抑制型钙通道而抑制CaCa2+2+内流，代表性药物药内流，代表性药物药维拉帕维拉帕米米。腺苷、地高辛、硫酸镁腺苷、地高辛、硫酸镁一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）AA类药物：类药物：适度抑制适度抑制NaNa+内流内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道，降低动作电位降低动作电位0相上升速率相上升速率，不同程度，不同程度 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜 K+、Ca2+通透通透性，延长复极

24、过程。性，延长复极过程。源于茜草科植物金鸡源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，纳树皮中的生物碱，为为抗疟药奎宁抗疟药奎宁（左旋（左旋）的光学异构体（右）的光学异构体（右旋），二者作用相似旋），二者作用相似，但，但奎尼丁奎尼丁对心脏作对心脏作用较用较奎宁奎宁强强5-10倍，倍，故用于抗心律失常。故用于抗心律失常。奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用基本作用：阻基本作用：阻NaNa+内流内流 阻阻K K+外流；外流；(1)(1)主要阻滞激活状态的主要阻滞激活状态的NaNa+通道通道，并使通道复

25、活减慢；，并使通道复活减慢；(2)(2)还能还能阻滞阻滞K K+通道通道和和CaCa2+2+通道通道。(3)(3)对植物神经的作用：对植物神经的作用：阻断阻断M-M-胆碱受体胆碱受体、阻断外周血管、阻断外周血管-受受体体作用作用因此因此,显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，显著抑制异位起搏活动和除极化组织的传导性、兴奋性，并延长除极化组织的不应期。并延长除极化组织的不应期。药理作用药理作用1 1、降低自律性、降低自律性（快反应细胞）（快反应细胞）：对浦肯野纤维作用最强，抑制对浦肯野纤维作用最强，抑制4 4相相NaNa+内流，降低浦氏纤维，内流，降低浦氏纤维，心房肌和心室肌自律性；

26、心房肌和心室肌自律性；2 2、减慢传导、减慢传导（快反应细胞）（快反应细胞）：用奎尼丁后，因阻滞用奎尼丁后，因阻滞NaNa+内流内流 ，使得，使得0 0相除极速度和幅度降低，相除极速度和幅度降低，降低膜反应性；降低膜反应性；使单阻使单阻双阻，取消折返；双阻，取消折返；3 3、绝对延长、绝对延长ERPERP阻滞阻滞3 3相相K K+外流，外流，3 3相复极减慢，延长复极化过程；绝对延长相复极减慢，延长复极化过程；绝对延长APDAPD及及ERPERP。奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-6

27、0-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB B 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后体内过程体内过程l吸收：口服吸收良好，生物利用度约吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%80%l分布：血浆蛋白结合率分布：血浆蛋白结合率80%80%l代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性l排泄：肾排出排泄：肾排出临床应用临床应用l为为广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物，l适用于房扑、房颤

28、、室上性和室性心律失常适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常l也是重要的转复心律后，防止复发的药物之一。也是重要的转复心律后，防止复发的药物之一。n不良反应不良反应 1.1.胃肠道反应：常见胃肠道反应：常见 2.2.金鸡纳反应：金鸡纳反应：久用久用 3.3.心脏毒性心脏毒性：较为严重：较为严重-心律失常、心律失常、奎尼丁晕奎尼丁晕厥厥 4.4.低血压低血压n安全范围小，不良反应多，安全范围小，不良反应多，临床已少用临床已少用。头痛、头晕头痛、头晕 恶心、腹泻恶心、腹泻 耳鸣、视力模耳鸣、视力模糊糊意识丧失意识丧失四肢抽搐四肢抽搐呼吸抑制呼吸抑制室颤室颤1 1、奎尼丁与地高辛合用、奎尼丁与地高辛

29、合用:奎尼丁使肾对地高辛的清除率降低，从而抑制地高辛的排奎尼丁使肾对地高辛的清除率降低，从而抑制地高辛的排 泄，增强地高辛的血药浓度泄，增强地高辛的血药浓度;2 2、与抗凝药合用、与抗凝药合用:可竞争与血浆蛋白的结合率，可增加双香豆素、华法林的可竞争与血浆蛋白的结合率，可增加双香豆素、华法林的 游离药物浓度，使抗凝作用大大增强，甚至诱发出血；游离药物浓度，使抗凝作用大大增强，甚至诱发出血；3 3、与苯巴比妥合用、与苯巴比妥合用:苯巴比妥类肝药酶诱导剂能加速奎尼丁在肝中的代谢。苯巴比妥类肝药酶诱导剂能加速奎尼丁在肝中的代谢。药物互相作用药物互相作用n是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物是局部麻醉药

30、普鲁卡因的酰胺型化合物n广谱抗心律失常药广谱抗心律失常药n对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律对室性心律失常的作用优于奎尼丁失常的作用优于奎尼丁药理作用药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无无明显阻断明显阻断M-M-胆碱胆碱受体受体或或-受体受体作用作用临床应用临床应用 临床主要用于室性心律失常临床主要用于室性心律失常,静注给药适用抢救危急病静注给药适用抢救危急病人；人；不良反应不良反应 胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状（长期应用可能产生全身性红斑狼疮样

31、症状（10%-20%10%-20%）电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+内流内流,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、频率依赖性、频率依赖性,浦氏纤维对其敏浦氏纤维对其敏 感感只对室性心律失常有效只对室性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性）2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗死区能减慢传导消除折返消除折返 高

32、浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD普肯耶细胞普肯耶细胞A AB B心室肌心室肌变单向为双向传导阻滞变单向为双向传导阻滞心肌缺血心肌缺血-减慢传导减慢传导普肯耶细胞普肯耶细胞A AB B心室肌心室肌消除单向传导阻滞消除单向传导阻滞低血钾低血钾-加快传导加快传导n体内过程：

33、体内过程：首关消除明显，常首关消除明显，常静脉给药静脉给药n临床应用临床应用F室性心律失常（首选药），室性心律失常（首选药），特别是急性心肌梗特别是急性心肌梗 死所致室性心律失常。死所致室性心律失常。F强心苷中毒引起的室性心动过速和室颤。强心苷中毒引起的室性心动过速和室颤。n不良反应：不良反应：CNSCNS症状：症状：眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感眩晕、头痛、嗜睡、运动失调、感觉异常等，过量可致呼吸抑制；觉异常等，过量可致呼吸抑制；、度房室传导阻滞者禁用。度房室传导阻滞者禁用。作用特点：作用特点：1.1.对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 2.2.与强心苷竞争与强

34、心苷竞争NaNa+-K-K+ATPATP酶，使强酶，使强 心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致（对抗强心苷中毒所致ArrArr）3.3.肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用于强心强心苷苷类药物中毒所致的心律失常类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药一章见抗癫痫药一章 细胞膜细胞膜-90 mv钠钾泵钠钾泵Na+K+特点：可口服，特

35、点：可口服，F=90%,tF=90%,t1/21/2为为12h12h药理作用：药理作用：作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室性心律失常室性心律失常,特别是心梗后急特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持性室性心律失常，常用于维持利利多卡因多卡因的疗效。的疗效。（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮普罗帕酮（propafenone）与与普萘洛尔普萘洛尔化学结构相似，具有化学结构相似，具有弱的弱的-受体拮抗受体拮抗作用和作用和钙通道阻断钙通道阻断作用作用药理作用药理作用自律性自律性：降低浦肯野细胞的自律

36、性降低浦肯野细胞的自律性传导性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性减慢心房、心室、浦肯野纤维的传导性1.1.APDAPD和和ERPERP：延长延长特点：特点：1 1、本类药物的钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均、本类药物的钠通道阻滞作用强，对心肌的自律性及传导性均有较强的抑制作用，明显延长有较强的抑制作用，明显延长ERPERP，2 2、它们对、它们对室上性室上性和和室性室性心律失常均有效。心律失常均有效。但临床研究表明，本类药物但临床研究表明，本类药物致心律失常作用致心律失常作用明显，可明显增加心肌梗死后明显，可明显增加心肌梗死后病人的死亡率，故除普罗帕酮在我国仍可用于严重的室性

37、及室上性心律失病人的死亡率，故除普罗帕酮在我国仍可用于严重的室性及室上性心律失常外，其它药少用（氟卡尼为美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。常外，其它药少用（氟卡尼为美国为限制使用药，恩卡尼已停止生产）。同类药物：同类药物：氟卡尼（氟卡尼（FlecainideFlecainide）二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）n竞争性竞争性阻断阻断受体受体，抑制，抑制受体激活所介导的心受体激活所介导的心脏反应脏反应n抑制抑制NaNa内流内流，具有膜稳定作用，具有膜稳定作用n自律性：自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤

38、维降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性的自律性n传导速度：传导速度：膜稳定型，膜稳定型，0 0相除极速率相除极速率传导速度传导速度nAPDAPD和和ERP:ERP:延长房室结延长房室结ERPERP临床应用临床应用F室上性心律失常室上性心律失常：如：如窦性心动过速窦性心动过速(首选药首选药)、房颤、房颤、房扑及阵发性室上性心动过速；房扑及阵发性室上性心动过速；特别是交感神经兴奋性过特别是交感神经兴奋性过高，甲亢等引起的窦速效果更好高，甲亢等引起的窦速效果更好;1.1.室性心动过速室性心动过速：室早、室速（运动、情绪波动所致）：室早、室速（运动、情绪波动所致）禁忌症：禁忌症：(1)(1)心

39、动过缓、重度房室传导阻滞者心动过缓、重度房室传导阻滞者;(2)(2)心功能不全、支气管哮喘心功能不全、支气管哮喘(2 2受体受体)病人；病人；(3)(3)有使用依赖性，突然停药，可产生反跳现象；有使用依赖性，突然停药，可产生反跳现象；(4)(4)长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖长期应用对脂质、糖代谢有不良影响，高血脂、高血糖的病人不能用。的病人不能用。作用特点：作用特点：选择性阻断选择性阻断 1 1 受体，抑制窦房结、受体，抑制窦房结、房室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高房室结的自律性和传导性。对儿茶酚胺升高引起的室上性心律失常效果最好，对急性心引起的室上性心律失常效果最好，

40、对急性心肌梗死患者，可明显减少室性心动过速及室肌梗死患者，可明显减少室性心动过速及室颤的发生，从而减低病死率。颤的发生，从而减低病死率。药理作用 抑制多种离子通道：抑制多种离子通道：K K+（主）、（主）、NaNa+、CaCa2+2+通道；通道；阻断阻断、受体受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道）3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4 4、阻断、阻断 、受体受体（非竞争性），松弛血管平滑（非竞争性），松弛血管平滑 肌肌，扩冠脉，

41、减少心肌耗氧量，扩冠脉，减少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱不良反应不良反应1 1甲状腺功能亢进或低下：发生率约甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%9%因含碘过多（因含碘过多（37.2%37.2%）之故；碘过敏）之故；碘过敏2 2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4 4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失常或加重心功能不全：iviv时较易出现时较易出现注意：注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦 性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用

42、禁用。索他洛尔（索他洛尔（sotalolsotalol）n 兼具阻滞兼具阻滞K K+通道和通道和阻断作用，阻断作用，n 明显延长明显延长APDAPD和和ERPERP。n 口服吸收快,F=90%100%,无首过消除。n 用于各种心律失常，不良反应少。用于各种心律失常，不良反应少。维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）（戊脉安）（异博定）作用：作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制选择性阻滞慢钙通道，抑制CaCa+内流内流 1 1、窦房结及房室结自律性、窦房结及房室结自律性 2 2、传导、传导、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 4

43、4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压应用：应用：室上性心律失常室上性心律失常 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（首选）（首选）1.1.避免与避免与受体阻断药合用受体阻断药合用。2.II2.II、III III 度房室传导阻滞、心衰、心源性度房室传导阻滞、心衰、心源性休克者禁用休克者禁用,以免加重心脏抑制。以免加重心脏抑制。受体阻断药受体阻断药抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统 如如:心缩力心缩力,心输出量心输出量,心率心率 维拉帕米（异搏定维拉帕米（异搏定)抑制心肌起搏、抑制心肌起搏、传导系统传导系统 二者合用二者合用全面抑制心脏全面抑制心脏作用机制：作用机制：作用于作用于G G蛋

44、白偶联的腺苷受体，蛋白偶联的腺苷受体，激活激活K KAchAch通道通道1 1、抑制窦房结传导，降低自律性；、抑制窦房结传导，降低自律性；2 2、减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；、减慢房室传导：降低心室率；消除房室结内折返；3 3、延长房室结的、延长房室结的ERPERP：消除房室结内折返形成：消除房室结内折返形成 。临床应用：临床应用：1 1、迅速终止、迅速终止折返性室上性心律失常折返性室上性心律失常;2 2、室上性心动过速和预激综合征，、室上性心动过速和预激综合征，V V类类-其他类其他类腺苷（腺苷（adenosine）抗心律失常药分类抗心律失常药分类 类别类别 作用机制作用机制

45、 电生理作用电生理作用 药物药物 类类 钠通道阻断药钠通道阻断药A 适度阻滞钠通道适度阻滞钠通道 中度抑制中度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导 奎尼丁奎尼丁 延长延长APD和和ERP,加宽加宽QRS波波 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 B 轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 轻度抑制轻度抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导 利多卡因利多卡因 缩短缩短APD,相对延长相对延长ERP 苯妥英钠苯妥英钠 C 明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道 明显抑制明显抑制0期期Vmax,减慢传导减慢传导 普罗帕酮普罗帕酮 APD和和ERP改变不明显改变不明显,氟卡尼氟卡尼 加宽加宽QRS波波 类类 -R阻断药阻断药 抑制抑制0期

46、期Vmax,降低自律性降低自律性 普萘洛尔普萘洛尔 延缓传导延缓传导 美托洛尔美托洛尔 类类 延长延长APD和和ERP药药 阻断阻断K+K+通道通道,Na+,Na+通道通道 延缓延缓复极化，延长不应期，复极化，延长不应期，胺碘酮胺碘酮 对对0期期Vmax影响不明显影响不明显 溴苄胺溴苄胺类类 钙拮抗药钙拮抗药 延长动作电位延长动作电位1、2期期 维拉帕米维拉帕米 抑制抑制4期去极化期去极化,自律性下降自律性下降 地尔硫卓地尔硫卓心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑心室率：强心苷心室率：强心苷转律：奎尼丁转律：奎尼丁房早房早普萘洛尔

47、（心得安）心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因治疗目的：治疗目的：1 1、恢复并维持窦性心律，缓解症状、恢复并维持窦性心律，缓解症状 2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期用药原则用药原则 1 1、针对原发病，去除诱因、针对原发病，去除诱因 2 2、以最小剂量取得满意疗效、以最小剂量取得满意疗效 3 3、先降低危险性，后缓解症状、先降低危险性，后缓解症状 4 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用、注意药物的不良反应及致心律失常作用谢 谢！