房颤的药物治疗-从指南到实践63张课件.ppt
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- 房颤 药物 治疗 指南 实践 63 课件
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1、房颤的药物治疗房颤的药物治疗 从指南到实践从指南到实践大连医科大学附属第一医院心内科大连医科大学附属第一医院心内科林林 治治 湖湖心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类o定义定义n指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波;序的颤动波;n是最严重的心房电活动紊乱。是最严重的心房电活动紊乱。心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学o房颤有巨大的患者人群房颤有巨大的患者人群n美国美国250万,欧洲万,欧洲450万万n我国我国800万万n20年后病人数会加倍年后病人数会加倍o危害危害 n心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状;心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状;
2、n心动过速性心肌病心动过速性心肌病心力衰竭;心力衰竭;n死亡风险增加死亡风险增加1.51.9倍;倍;n卒中的风险增加卒中的风险增加5倍。倍。心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类 名称名称 临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型 治疗意义治疗意义初发房颤初发房颤有症状的(首次发作)、有症状的(首次发作)、无症状的(首次发现)发无症状的(首次发现)发生时间不明(首次发现)生时间不明(首次发现)可复发,也可可复发,也可不复发不复发不需要预防性抗心律失常不需要预防性抗心律失常药物治疗,除非症状严重药物治疗,除非症状严重阵发性阵发性房颤房颤持续时间持续时间 7d(常(常7d,非自限性;非自限性;反
3、复发作反复发作控制心室率和必要的抗凝控制心室率和必要的抗凝和和/或转复和预防性抗心律或转复和预防性抗心律失常药物治疗失常药物治疗永久性永久性房颤房颤不能终止的不能终止的,终止后又复终止后又复发的发的,没有转复愿望的没有转复愿望的持久性持久性控制心室率和必要的抗凝控制心室率和必要的抗凝治疗治疗心房颤动的定义和分类心房颤动的定义和分类o分类分类n新近发生的(新近发生的(recent onset)o新近发生的持续时间新近发生的持续时间24h 的房颤。的房颤。n新近发现的(新近发现的(recent discovered)o不能得到房颤的病史,尤其无症状或症状轻微者不能得到房颤的病史,尤其无症状或症状轻
4、微者o房颤持续时间不明者尤为适用。房颤持续时间不明者尤为适用。心房颤动的治疗目的心房颤动的治疗目的o恢复窦律、维持窦律恢复窦律、维持窦律o控制心室率控制心室率o预防血栓栓塞事件预防血栓栓塞事件心房颤动的治疗策略心房颤动的治疗策略o转复房颤、预防复发转复房颤、预防复发n药物药物n电转律电转律n导管消融导管消融n外科手术外科手术o控制心室率控制心室率n药物药物n导管消融导管消融+起搏器起搏器o抗凝、预防血栓栓塞事件抗凝、预防血栓栓塞事件n抗凝药物抗凝药物房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择o阵发性房颤阵发性房颤n发作时发作时既可控制心室率既可控制心室率(BB/CCB),也可选择复律;也可选择复律;
5、n间歇期间歇期应选复律药物预防复发应选复律药物预防复发.o持续性房颤持续性房颤n两种治疗策略选择两种治疗策略选择o复律、长期应用抗心律失常药物预防复发(复律、长期应用抗心律失常药物预防复发(1)。)。o减慢心室率和抗凝,预防血栓栓塞并发症(减慢心室率和抗凝,预防血栓栓塞并发症(2)。)。n二者中谁更好,尚无定论二者中谁更好,尚无定论o选择对策(选择对策(1),应选用作用于心房的复律药物,选药),应选用作用于心房的复律药物,选药原则同阵发性房颤,原则同阵发性房颤,o如选择对策(如选择对策(2),应选减慢心室率和抗凝药物。),应选减慢心室率和抗凝药物。房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择o永久性房
6、颤永久性房颤n不可能复律的房颤;不可能复律的房颤;n治疗选用减慢心室率的药物,和抗凝。治疗选用减慢心室率的药物,和抗凝。房颤的药物治疗选择房颤的药物治疗选择心房颤动的药物转复心房颤动的药物转复oI类建议类建议n氟卡胺氟卡胺,多非利特多非利特,心律平心律平,伊布利特伊布利特(证据水平(证据水平 A级)级)oIIa类建议类建议n胺碘酮胺碘酮合理选择合理选择(reasonable option)(证据水平证据水平 A级级)n院外心律平院外心律平,氟卡胺顿服氟卡胺顿服 pill in the pocket(证据水平(证据水平 C级)级)o曾住院有效转律的持续性房颤曾住院有效转律的持续性房颤o先用先用B
7、B/CCB控制心室率控制心室率n院外应用胺碘酮院外应用胺碘酮(证据水平(证据水平 C级)级)Circulation 2019;ACC/AHA/ESC心房颤动的药物转复心房颤动的药物转复oIIb类建议类建议n奎尼丁或普鲁卡因胺奎尼丁或普鲁卡因胺可以考虑可以考虑,有效性尚不确定有效性尚不确定(证证据水平据水平 c级级)oIII类建议类建议n地高辛和索他洛尔地高辛和索他洛尔可能有害,不建议用于转律可能有害,不建议用于转律(证据(证据水平水平 A级)级)n奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,丙吡胺丙吡胺,多非利特多非利特不能用于院外不能用于院外转律转律(证据水平(证据水平 B级)级)Circulati
8、on 2019;ACC/AHA/ESC房颤转复的药物房颤转复的药物oIC类:心律平,氟卡胺类:心律平,氟卡胺n持续时间较短的房颤持续时间较短的房颤iv/poiv/poo普罗帕酮和氟卡胺在普罗帕酮和氟卡胺在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮;复律的效益优于胺碘酮;o普罗帕酮和氟卡胺的复律效益无差异普罗帕酮和氟卡胺的复律效益无差异n对于症状不明显者对于症状不明显者口服转律口服转律o顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮450mg(450mg(体重体重70kg)/600 mg(70kg)70kg),或氟卡胺或氟卡胺300mg300mg,可使,可使70%70%80%80%的房颤患者在平均的房颤患者在平均 4
9、h4 h内转复为窦性心律。内转复为窦性心律。房颤转复的药物房颤转复的药物oIII类:胺碘酮类:胺碘酮n复律速度较慢:剂量复律速度较慢:剂量1g 1g 静脉给药约需要静脉给药约需要24h24h才能复律,而才能复律,而控制心室率的效果在静脉给予控制心室率的效果在静脉给予300300 400mg400mg时已达到时已达到n多脏器功能影响多脏器功能影响n非首选转律药物非首选转律药物 (IIa IIa 类建议)类建议)n可提高电转律成功率可提高电转律成功率,维持窦律维持窦律,控制心室率控制心室率(IIa(IIa 类建议类建议)n合并心力衰竭者合并心力衰竭者首选首选房颤转复的药物房颤转复的药物oIII类:
10、类:sotalololn具有很强的具有很强的受体阻滞作用受体阻滞作用n致心律失常作用致心律失常作用o与药物剂量有关,尤其当启用和加量时需要注意与药物剂量有关,尤其当启用和加量时需要注意n不建议用于转复房颤(不建议用于转复房颤(III类建议)类建议)n可用于电转复前用药,或维持窦律用药:可用于电转复前用药,或维持窦律用药:o适宜人群:年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持适宜人群:年轻、冠心病、无明显心衰患者的窦律维持房颤转复的药物房颤转复的药物o新的选择性新的选择性III类:伊布利特类:伊布利特n离子基础:离子基础:o抑制复极时抑制复极时K+(Ikr)外流外流o促进平台期缓慢促进平台期缓慢Na
11、+内流,内流,Ca2+内流内流n作用部位作用部位o对心房肌的作用明显强于心室肌对心房肌的作用明显强于心室肌o对房室结的作用强于窦房结对房室结的作用强于窦房结o延长旁路有效不应期延长旁路有效不应期房颤转复的药物房颤转复的药物o新的选择性新的选择性III类:伊布利特类:伊布利特n应用特点应用特点o持续时间持续时间60kg,首剂首剂1mg/10 iv,10min后可重复;后可重复;o体重体重60kg,首剂首剂0.01mg/kg iv房颤转复的药物房颤转复的药物o新的选择性新的选择性III类:伊布利特类:伊布利特n2019年年ACC/AHA/ESC房颤指南推荐适应证房颤指南推荐适应证o房颤和房扑复律的
12、首选药物房颤和房扑复律的首选药物(I,A)o药物强化直流电转复治疗的首选药物药物强化直流电转复治疗的首选药物(IIa,C)o无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选无血流动力学异常的房颤合并预激综合征转复的首选(I,C)o外科术后出现的房颤的转复外科术后出现的房颤的转复(IIa,C)Circulation 2019;ACC/AHA/ESC房颤转复的药物房颤转复的药物o新的选择性新的选择性III类:决奈达隆类:决奈达隆(Dronedarone)n细胞电生理特性与胺碘酮相似,但对离子电流的效应存在差异细胞电生理特性与胺碘酮相似,但对离子电流的效应存在差异;n非竞争性非竞争性-肾上腺能受体拮抗
13、剂;肾上腺能受体拮抗剂;n心房水平心房水平减慢舒张期去极化减慢舒张期去极化,延长窦房结延长窦房结APD,降低自律性;降低自律性;n负性肌力作用负性肌力作用降低了心房和心室的收缩性;降低了心房和心室的收缩性;n血管扩张活性血管扩张活性扩张冠状动脉,可能与扩张冠状动脉,可能与NO通路的激活相关;通路的激活相关;n目前临床试验提示目前临床试验提示有较高的安全性,但疗效不优于胺碘酮。有较高的安全性,但疗效不优于胺碘酮。房颤转复的药物房颤转复的药物o新的选择性新的选择性III类:阿齐利特(类:阿齐利特(azimilide),多多非利特(非利特(dofetilide),n新近经美国新近经美国FDAFDA批
14、准并已投放市场的批准并已投放市场的类药多菲利特类药多菲利特(dofetilidedofetilide),在),在2019 2019 年发表的年发表的EMERALD EMERALD 对照研对照研究结果表明,能有效地复律,但多菲利特没有与究结果表明,能有效地复律,但多菲利特没有与IcIc类药直接对比,其复律的疗效有待进一步确定。类药直接对比,其复律的疗效有待进一步确定。房颤的药物转复房颤的药物转复o阵发性房颤阵发性房颤n发作时发作时复律;复律;o孤立性房颤孤立性房颤首选普罗帕酮或莫雷西嗪(首选普罗帕酮或莫雷西嗪(Moracizine)如无效,选如无效,选sotalol,最后选胺碘酮。,最后选胺碘酮
15、。o非冠心病房颤(高血压或左室肥厚)非冠心病房颤(高血压或左室肥厚)同上。同上。o冠心病冠心病不用不用IC类药物,类药物,如病人年轻如病人年轻,心功能较好心功能较好,可选用可选用sotalol,年龄大年龄大,心功能不良者心功能不良者,应首选胺碘酮。应首选胺碘酮。o慢性心衰慢性心衰胺碘酮。胺碘酮。心房颤动的药物治疗心房颤动的药物治疗o持续持续7天的房颤转律天的房颤转律n已证实有效的药物已证实有效的药物o多非利特多非利特 (I,A)o胺碘酮胺碘酮 (IIa,A)o伊布利特伊布利特 (IIa,A)n效果稍逊或尚不明确效果稍逊或尚不明确o丙吡胺丙吡胺(IIb,B),氟卡胺氟卡胺(IIb,B),普鲁卡因
16、胺普鲁卡因胺(IIb,C),心律平心律平(IIb,B),奎尼丁奎尼丁(IIb,B)n不建议应用药物不建议应用药物o地高辛,索他洛尔地高辛,索他洛尔(III,B)Circulation 2019;ACC/AHA/ESC电复律与药物联合电复律与药物联合oIIaIIa类建议类建议:n电转律前应用胺碘酮电转律前应用胺碘酮,氟卡胺氟卡胺,伊布利特伊布利特,心律平心律平,索他洛尔索他洛尔可可以提高转复成功率,并预防房颤复发以提高转复成功率,并预防房颤复发(证据水平(证据水平 B B 级)级)n转律后复发患者重复前次应用药物转律后复发患者重复前次应用药物有益有益(证据水平(证据水平 c c 级)级)oIIb
17、IIb类建议类建议n持续性房颤应用持续性房颤应用BB,BB,丙吡胺丙吡胺,硫氮卓酮硫氮卓酮,多非利特多非利特,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,异异搏定搏定可能有助于提高转复成功率,不确定可能有助于提高转复成功率,不确定(证据水平(证据水平 c c 级)级)n无心脏病者院外应用无心脏病者院外应用AADAAD以加强转律成功率以加强转律成功率可考虑可考虑(c c 级)级)n有一定心脏病者院外应用有一定心脏病者院外应用AADAAD以加强转律成功率以加强转律成功率可考虑可考虑(证据(证据水平水平 c c 级)级)(前提:该药对患者安全)(前提:该药对患者安全)Circulation 2019;ACC/AHA/ES
18、C电复律与药物联合电复律与药物联合o电复律与药物联合应用:电复律与药物联合应用:n反复发作的持续性房颤反复发作的持续性房颤约约25%25%电复律失败,或早期复发电复律失败,或早期复发o应用应用AADAAD后再次电复律后再次电复律o必要时考虑心内电复律。必要时考虑心内电复律。n电复律前给药选择电复律前给药选择o胺碘酮胺碘酮可提高电复律成功率,可提高电复律成功率,降低降低复律后房颤复发率;复律后房颤复发率;o索他洛尔索他洛尔自发复律和电复律的成功率与胺碘酮相同;自发复律和电复律的成功率与胺碘酮相同;o地尔硫卓地尔硫卓,氟卡尼氟卡尼,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,维拉帕米维拉帕米并不提高复律的并不提高复律的
19、成功率,对预防房颤复发的作用也不明确。成功率,对预防房颤复发的作用也不明确。用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物oI类建议类建议n应用应用AADs之前,应先治疗诱发和可逆的房颤病因之前,应先治疗诱发和可逆的房颤病因(证据水平(证据水平 C级)级)oIIa类建议类建议n药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的药物治疗对维持窦律和预防心动过速性心肌病是有益的(证据水平(证据水平 C级)级)nAAD治疗后治疗后AF少发且可耐受少发且可耐受可以作为有效可以作为有效(证据水平(证据水平 C级)级)n无心脏病者院外开始无心脏病者院外开始AAD治疗治疗合理的合理的(证据水平(证据水平 C级)级)n孤
20、立性孤立性PAF患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗患者院外窦律下开始心律平或氟卡胺治疗可以受益可以受益(证(证据水平据水平 B级)级)n无或轻度心脏病的无或轻度心脏病的PAF患者院外应用索他洛尔患者院外应用索他洛尔可以受益可以受益(证据水平(证据水平 C级)(无致心律失常的易发因素)级)(无致心律失常的易发因素)Circulation 2019;ACC/AHA/ESC用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o36项对照研究评价项对照研究评价7种种AADs维持窦律的作用维持窦律的作用o绝大部分绝大部分先予先予阻断剂阻断剂/CCB控制心室率控制心室率n胺碘酮:胺碘酮:100-400mgn多非利特:多
21、非利特:500-1000mcgn心律平:心律平:450-900mgn氟卡胺:氟卡胺:200-300mgn索他洛尔:索他洛尔:160-320mgn丙吡胺:丙吡胺:400-750mgCirculation 2019;ACC/AHA/ESC用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o孤立性房颤孤立性房颤n首选首选阻断剂阻断剂n有效药物有效药物氟卡胺、心律平、索他洛尔氟卡胺、心律平、索他洛尔n次选次选胺碘酮、多非利特胺碘酮、多非利特n无效无效奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺o迷走性房颤迷走性房颤n丙吡胺丙吡胺首选首选n氟卡胺氟卡胺其次其次n胺碘酮胺碘酮再其次再其次n心律平、心律平、阻断剂
22、阻断剂不选不选用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o交感性房颤交感性房颤n首选首选阻断剂阻断剂n其次其次胺碘酮、索他洛尔胺碘酮、索他洛尔o联合应用联合应用n阻断剂、索他洛尔、胺碘酮阻断剂、索他洛尔、胺碘酮+IC 类药物类药物nCCB+IC类药物类药物用于维持窦律的药物用于维持窦律的药物o合并心力衰竭合并心力衰竭n胺碘酮、多菲利特胺碘酮、多菲利特n阻断剂、阻断剂、ACEIARBo合并冠心病合并冠心病n首选首选阻断剂、索他洛尔阻断剂、索他洛尔n次选次选胺碘酮胺碘酮n在其次在其次奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺n不建议不建议氟卡胺、心律平氟卡胺、心律平用于维持窦律的药物用于维持窦
23、律的药物o合并高血压性心脏病合并高血压性心脏病n有有LVH:首选:首选IC类,胺碘酮类,胺碘酮 次选次选IA类,其他类,其他III类类n无无LVH:心律平,氟卡胺:心律平,氟卡胺o阻断剂阻断剂n对合并对合并MI,HF,HT的房颤的房颤首选首选n多联合多联合AADs用于窦律维持用于窦律维持nBB维持窦律:在合并维持窦律:在合并HT患者优于孤立性房颤患者患者优于孤立性房颤患者预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o非抗心律失常药物的抗心律失常作用:非抗心律失常药物的抗心律失常作用:n他汀类调脂药他汀类调脂药 Meta analysiso6项研究:项研究:n3项阵发性持续性房颤电转律预防复
24、发;项阵发性持续性房颤电转律预防复发;n2项心脏手术患者房颤一级预防项心脏手术患者房颤一级预防;n1项急性冠脉综合征患者房颤一级预防项急性冠脉综合征患者房颤一级预防o共共3557例随机分组:例随机分组:n1542例他汀药物,例他汀药物,1559例安慰剂对照制剂例安慰剂对照制剂o他汀类药物:阿托伐他汀,普伐他汀他汀类药物:阿托伐他汀,普伐他汀o两组抗心律失常药物,尤其是两组抗心律失常药物,尤其是受体阻滞剂应用相当受体阻滞剂应用相当Laurent F,et al.JACC 2019,51;828-35预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o非抗心律失常药物的抗心律失常作用:非抗心律失常药
25、物的抗心律失常作用:n他汀类调脂药他汀类调脂药-Meta analysiso随访随访3-26周不等周不等o房颤发生和复发例数房颤发生和复发例数386例例o结果:结果:他汀组房颤风险显著低于对照组,他汀组房颤风险显著低于对照组,OR=0.39;他汀药物的应用他汀药物的应用,房颤二级预防获益大于一级预防。房颤二级预防获益大于一级预防。Laurent F,et al.JACC 2019,51;828-35预防房颤发生和复发的药物预防房颤发生和复发的药物o非抗心律失常药物的抗心律失常作用:非抗心律失常药物的抗心律失常作用:n他汀类调脂药他汀类调脂药-Meta analysiso机制不很清楚可能包括机制
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