慢病基础药物治疗课件.ppt

1、1234高血压用药高血压用药血脂异常用药血脂异常用药糖尿病用药糖尿病用药呼吸系统用药呼吸系统用药血管扩张血压血压药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项 双克双克12.550 1218肾衰时可能无效吲哒帕胺吲哒帕胺(寿比山寿比山)1.255 1824低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退对肾衰 病人仍有 效药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）副作用注意事项髓襻利尿剂髓襻利尿剂速尿速尿208036利尿酸利尿酸25100 36低钾、低镁血症，高尿酸血症，糖耐量减退，高甘油三酯、高胆固醇血症，性功能减退慢性肾衰时有效保钾利尿剂保钾利尿剂安体舒通25

2、100 36氨苯喋啶50150 36高钾血症，性功能障碍肾衰或与ACEI合用时，血钾心脏传导阻滞哮喘慢阻肺周围血管病患者慎用慎用胰岛素依赖型糖尿病药名剂量应用次数 选择性脂溶性倍他乐克倍他乐克（美托洛尔美托洛尔）2515012+氨酰心安氨酰心安（阿替洛尔阿替洛尔）2510012+0康可康可（比索洛尔比索洛尔）5301+血管平滑肌细胞膜钙通道过多开放Ca+内流细胞内Ca+小动脉收缩血血压压细胞内肌浆网释放Ca+CCB拮拮抗抗常见是因血管扩张引起：头痛脸面潮红心悸踝部水肿禁用禁用血管选择性药名剂量范围（mg/d）应用次数（次/d）持续时间（h）外周冠脉脑心痛定(硝苯吡啶)3060346拜新同(硝苯

3、地平控释片)3060136波依定(非洛地平)2.510124络活喜(氨氯地平)2.510124尼群地平520212尼卡地平309038尼莫通(尼莫地平)9018034高血压合并糖尿病并发心功能不全合并肾脏损害，有蛋白尿适应症适应症禁用禁用妊娠肾动脉狭窄肾衰（肌酐265mol/L或3mg/dL）AngI(无活性10肽)缓激肽缓激肽(血管扩张；抑制细胞增生；干咳；血管神经性水肿AngII(有强血管收缩的8肽，使血管收缩、细胞增生减轻)灭活灭活ACE干咳高血钾血管神经性水肿（罕见、严重）含巯基（含巯基（SH）可发生过敏反应：可发生过敏反应：(如卡托普利如卡托普利)皮疹、口腔溃疡肾毒性（改用另一种AC

4、EI即可消失）药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)作用时间含SH卡托普利卡托普利12.515023短+依那普利依那普利2.54012长_苯那普利苯那普利104012长_福辛普利福辛普利104012长_培哚普利培哚普利41812长_ 组织蛋白酶组织蛋白酶胃促胰酶等胃促胰酶等AngIACEACEI AngII 血管紧张素血管紧张素II 受体受体ARB轻微头痛、头晕（4%）偶有高血钾代文适应症适应症合并肾衰合并心衰合并前列腺增生顽固性高血压选择性阻滞血管平滑肌突触后膜1受体小动脉及小静脉舒张血压血压副作用：主要是体位性低血压注意：开始剂量宜小，睡前服，避免发生“首剂”晕厥反应必须评定站立位的血

5、压药名剂量范围(mg/d)应用次数(次/d)副作用注意事项哌唑嗪12(首剂0.5)2特拉唑嗪1101多沙唑嗪181曲马唑嗪 1003002首剂晕厥反应 体位性低血压 头痛、眩晕 嗜睡，疲乏首剂0.5睡前服，应根据立位血压调整剂量，老人慎用CCB +-阻滞剂 利尿剂 +ACEI（或ARB）利尿剂 +-阻滞剂 CCB +ACEI -阻滞剂 +-阻滞剂 目的：目的：提高降压效果、减少副作用 表表11 11 几种较常用的联合用药几种较常用的联合用药磺脲类：适用于磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于双胍类：适用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者苯甲酸衍生物苯甲酸衍生物

6、（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者正常的患者糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者（格列酮类）：适合肥胖患者1.（甲糖宁，甲苯磺丁脲）（甲糖宁，甲苯磺丁脲）2.格列本（苯）脲格列本（苯）脲(优降糖优降糖)3.消渴丸消渴丸4.格列吡嗪格列吡嗪(美吡哒、优哒灵美美吡哒、优哒灵美、迪沙、依必达、瑞易宁等、迪沙、依必达、瑞易宁等)5.格列齐特格列齐特(达美康达美康)6.瑞易宁（格列吡嗪控释片）瑞易宁（格列吡嗪控释片）7.格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)8.格列美脲（迪北、万苏

7、平、圣平、伊瑞、亚莫利）格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利）降糖灵（苯乙双胍）降糖灵（苯乙双胍）降糖片降糖片盐酸二甲双胍片盐酸二甲双胍片1.瑞格列奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙,孚来迪孚来迪)2.那格列奈那格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣唐力、唐瑞、万苏欣)1.拜糖平拜糖平(阿卡波糖，卡搏平、倍欣）阿卡波糖，卡搏平、倍欣）2.伏格列波糖伏格列波糖1.罗格列酮罗格列酮（文迪雅）（文迪雅）2.吡格列酮吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）（曲格列酮）（艾汀）适用于适用于II型糖尿病，不胖的患者型糖尿病，不胖的患者 一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同

8、样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。半小时用药，适合于不胖的人用

9、。不适合于以下情况：不适合于以下情况：11型糖尿病。型糖尿病。2妊娠及哺乳期。妊娠及哺乳期。3严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。4糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。术期间。5糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。间。6已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿

10、病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。采用胰岛素治疗，严格控制血糖。肥胖的肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。有一定胰岛素分泌的有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没型糖尿病

11、患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。么作用。体重正常或者偏轻的患者。体重正常或者偏轻的患者。副作用副作用低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。者是好药，但从引起低血糖的角度来看

12、，它又不那么好了。体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。但均不常见。注意事项注意事项 1病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时

13、间。病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。持正常血糖代谢。3避免饮酒，以免引起类戒断反应。避免饮酒，以免引起类戒断反应。适用于适用于II型、肥胖的患者型、肥胖的患者双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主

14、要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。4种情况可放心用经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类

15、降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。4大副作用乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。消化道反应。表现为食

16、欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：（）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（）孕期及产后的女性糖尿病患者（）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（）有严重并发症（如酮症

17、酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。适应于基础血糖正常的患者 起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。此类药物适用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（）型糖尿病患

18、者；（）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（）处于孕期或哺乳期的女性 常用的属于非磺脲类促胰岛素分泌剂的药物有以下几种：1.瑞格列奈(诺和龙,孚来迪)最佳服用剂量为120毫克，于每餐前10分钟服下。作用与效能与瑞格列奈相似，但低血糖的发生率更低。诺和龙，能刺激胰岛素分泌，一吃进去以后，很快就起作用，不大容易引起低血糖，也不会造成人肥胖。2.那（瑞）格列奈(唐力、唐瑞、万苏欣)降餐后血糖，腹胀排气 阻止肠道对多糖的吸收和利用，可明显降低餐后血糖，其有效率为50%60%，一般不会引起低血糖反应。主要不良反应为腹胀、排气多等，一般服用34周后可自行缓解。胃肠道有病变者不宜服用。作用机制为在肠内与寡糖

19、竞争和糖苷酶结合的机会，从而抑制糖的吸收。主要用于餐后高血糖者。目前有拜糖平、卡搏平、倍欣。此类药物适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：（）岁以下的糖尿病患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）有肝、肾功能损害的糖尿病患者；（）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。目前，常用的葡萄糖苷酶抑制剂是拜糖平。适合肥胖患者为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝4损、水肿、肥胖。目前有罗格列酮、吡格列酮等制剂。胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性

20、增加。恢复胰岛素的敏感性。这个药目前也刚刚进入市场，比较贵。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：（）伴有水肿的糖尿病患者；（）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）岁以下的糖尿病患者1.罗格列酮（文迪雅）作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2.吡格列酮（

21、曲格列酮）（艾汀）是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛细胞具有脂毒性。故有保护胰岛细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向型糖尿病转变。药物药物LDL-CHDL-CVLDL-C胆酸螯合物 清除中度 分泌烟酸 合成合成 合成纤维酸衍生物 中度 合成 清除HMG-CoA还原酶 清除中度 清除抑制剂(他汀)合成 Levy et al.Circulation.1993;87:III45-III53.LDLLDLLDLLDLLDL乙酰辅酶A胆固

22、醇胆酸 胆固醇胆酸正常胆酸树脂血浆肝细胞肠乙酰辅酶AIV烟酸VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游离脂肪酸VLDL 残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸烟酸对LDL-C的影响McKinney.JAMA 1994;271:672IR(即释)SR(缓释)%LDL-C改变改变 500 1000 1500 2000 3000烟酸剂量烟酸剂量 mg/d -5.8%-11.9%-21.9%-32.5%-50%-1.9%-6.3%-13.7%-16.1%-21.7%McKinney.JAMA 1994;271:672

23、%甘油三酯改变甘油三酯改变 500 1000 1500 2000 3000烟酸剂量烟酸剂量 mg/d -6.6%-6.7%-25.2%-30.2%-41.1%-11.2%-28.9%-30.2%-39.0%-41.6%IR(即释)SR(缓释)烟酸对HDL-C的影响McKinney.JAMA 1994;271:672%HDL-C 改变改变 500 1000 1500 2000 3000烟酸剂量烟酸剂量 mg/d -1.8%2.3%12.5%17.2%9.4%8.6%25.3%29.8%31.1%35%IR(即释)SR(缓释)，肝肝PPAR 非诺贝特非诺贝特脂肪细胞脂溶脂肪细胞脂溶肝细胞游离脂酸摄

24、取肝细胞游离脂酸摄取Apo CIIIApo CIIApo AI血浆脂蛋白脂酶血浆脂蛋白脂酶游离脂肪酸流游离脂肪酸流胰岛素抵抗胰岛素抵抗血管细胞因子生成血管细胞因子生成肌肉游离脂肪酸摄取肌肉游离脂肪酸摄取肌肉葡萄糖摄取肌肉葡萄糖摄取脂肪酸运输分子脂肪酸运输分子SR-B1逆向运输蛋白逆向运输蛋白Fruchart.Clinician 2000;18;19吉非罗齐对血脂代谢的影响VLDL合成B-100C-IIEB-100C-IIEB-100EB-100LDL受体LDL受体肝LDLIDL外周细胞肝脂酶VLDL脂蛋白脂酶游离脂肪酸VLDL 残体脂蛋白脂酶游离脂肪酸吉非罗齐Rubins HB et al.N

25、 Engl J Med 1999;341:410-418.-35-30-25-20-15-10-50510-30-25-20-15-10-50变化幅度%相对危险性减低%HDL-CTGLDL-C非致死心梗或冠心病死亡(p=.006)中风(NS)总死亡(NS)冠心病死亡(NS)非诺贝特与安慰剂比较HMG-CoA还原酶的作用机理Science 1986;231:34-47无药物无药物HMG CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂血浆血浆血浆血浆LDLLDLLDLLDL肝肝肝肝肠肠肠肠 洛伐他汀洛伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀西立伐他汀吸收吸收%31

26、603490-95生物利用度生物利用度%20520301260 消除半衰期消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白结合率蛋白结合率%95 95 50 98 98 99代谢酶代谢酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8*FDA 未批准.阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀TCLDL-C102020400.2222710204040800.4 273420408032414080374880160*4255 药物剂量药物剂量(mg)降低降低%Roberts WC.Am J Cardiol.1997;80:106-107.Stein E et al.J Cardiovasc Pharmacol Therapeut.1997;2:7-16.食物食物 华法令华法令 地高辛地高辛 环孢素环孢素A 西米替汀西米替汀 抗酸抗酸剂剂 洛伐他汀洛伐他汀 有有 有有 无无 有有 辛伐他汀辛伐他汀 无无 有有 有有 有有 普伐他汀普伐他汀 无无 无无 无无 无无 无无 无无 氟伐他汀氟伐他汀 无无 无无 有有 有有 有有 阿托伐他汀阿托伐他汀 无无 无无 有有 无无 无无 西立伐他汀西立伐他汀 无无 无无 无无 有有 无无 无无