急性ST段抬高型心肌梗塞用药治疗指南课件.ppt

1、急性急性ST段抬高型心肌梗塞段抬高型心肌梗塞用药治疗指南用药治疗指南主要内容主要内容一、定义与发病机制一、定义与发病机制 七、七、二级预防二级预防二、救治原则二、救治原则三、溶栓前救治流程三、溶栓前救治流程四、溶栓再灌注治疗四、溶栓再灌注治疗五、溶栓后的处理流程五、溶栓后的处理流程六、并发症诊断及处理六、并发症诊断及处理一、一、STEMI STEMI定义与发病机制定义与发病机制ST 段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳

2、定斑块破裂、糜烂及内皮损伤状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。的临床综合征。心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI STEMI 的梗死面积和预后。的梗死面积和预后。心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积大小的最主要因素，因此，早期有效再

3、灌注治的最主要因素，因此，早期有效再灌注治疗，尤其是疗，尤其是3 3 小时内的有效再灌注治疗，小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后保护心室功能，改善患者预后二、二、STEMI STEMI救治原则救治原则 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间肌总缺血时间1 1、如不能于、如不能于120 120 分钟内完成分钟内完成PCIPCI，就应在，就应在30 30 分钟内进行溶栓治疗。分钟内进行溶栓治疗。2 2、溶栓后、溶栓后3 3 24 24 小时内应及时转运至上级小时内应及时

4、转运至上级PCI PCI 医院行冠状动脉造影或医院行冠状动脉造影或PCIPCI。虽然再灌注治疗是虽然再灌注治疗是STEMI STEMI 治疗成治疗成功的关键措施，但是：功的关键措施，但是：1 1、应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、应早期采用有效的抗凝抗栓、镇静止痛、抗交感治疗抗交感治疗（受体阻滞剂）、纠正低钾受体阻滞剂）、纠正低钾血症等综合治疗血症等综合治疗2 2、另一方面，整体救治内容也应包括实时、另一方面，整体救治内容也应包括实时的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设的心电、血压监护，除颤器等医疗必备设施的及时到位。施的及时到位。3 3、应强调在应强调在STEMI STEMI 溶栓治疗时通

5、过实时立溶栓治疗时通过实时立体的信息网络会诊系统，使基层医院得到体的信息网络会诊系统，使基层医院得到中心或上级医院的指导和医疗支援服务。中心或上级医院的指导和医疗支援服务。STEMI STEMI 发病发病3 3 小时内小时内PCIPCI溶栓溶栓三、三、STEMI STEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-迅速确立迅速确立ST ST 段抬高型心肌梗死早期诊断段抬高型心肌梗死早期诊断FMCFMC（首次医疗接触）（首次医疗接触）后应尽早、尽快确立后应尽早、尽快确立STEMI STEMI 诊断，应于诊断，应于1010分钟内完成分钟内完成12 12 导联（必要时导联（必要时18 18 导联）心电图记录和分

6、析，同时送检心肌坏死标志物。导联）心电图记录和分析，同时送检心肌坏死标志物。确立确立STEMI STEMI 诊断的主要依据诊断的主要依据梗死性心绞痛的特点（程度重，时间梗死性心绞痛的特点（程度重，时间 20 20 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；救心丸后不缓解）；STEMISTEMI心电图心电图ST-T ST-T 动态演变（动态演变（T T 波增宽、波增宽、增高增高 ST-TST-T融合抬高融合抬高 ST-T ST-T 单向曲线型单向曲线型抬高抬高 Q Q 波形成）；波形成）；心肌坏死标志物水平升高心肌坏死标志物水平升高 肌酸激酶同肌酸激酶

7、同工酶（工酶（CK-MBCK-MB）、肌钙蛋白（）、肌钙蛋白（cTncTn）I/T I/T 超超过正常值上限过正常值上限2 2 倍倍 1 1、STEMI STEMI 早期并无典型早期并无典型ST ST 段单向曲线型段单向曲线型抬高及抬高及Q Q 波形成，仅见波形成，仅见T T 波增宽增高等超波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；2 2、STEMI STEMI 发病发病2 2 小时内心肌坏死标志物可小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期不升高，故早期STEMI STEMI 诊断治疗不必等待诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图心肌坏死标

8、志物的升高、不必等待心电图呈典型呈典型ST ST 段单向曲线型抬高及病理性段单向曲线型抬高及病理性Q Q 波波形成（即形成（即“三不等三不等”）三、三、STEMI STEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前急诊实验室检查（急诊第一管血标本联合检测）1、应于肝素或溶栓治疗前静脉采血，检测凝血指标2、应行血常规、血钾等电解质、心肌坏死标志物及血气分析检查3、根据条件建议检测随机血糖和血清肌酐（Scr）水平，酌情可考虑行B 型尿钠肽（BNP）或氨基末端前体B 型尿钠肽（NT-proBNP）及D-二聚体（D-Dimer）检查上述各项检查应同时、同步、多点、平行进行上述各项检查

9、应同时、同步、多点、平行进行三、三、STEMI STEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。常见的高危常见的高危STEMI STEMI 患者包括：患者包括：（1 1）高龄（尤其是老年女性）。）高龄（尤其是老年女性）。（2 2）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。）原有严重的基础疾病（糖尿病、心肾功能不全、脑血管病病史等）。（3 3）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。）重要脏器出血病史（脑出血、消化道出血等）。（4 4）大面积心肌

10、梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死）大面积心肌梗死（广泛前壁心肌梗死、广泛下壁心肌梗死急性下壁、正后壁、右心急性下壁、正后壁、右心室心室心肌梗死、反复再发心肌梗死）。肌梗死、反复再发心肌梗死）。（5 5）合并严重并发症（恶性心律失常）合并严重并发症（恶性心律失常室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休室性心动过速或心室颤动、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）。克、机械并发症等）。（6 6）院前有心搏骤停）院前有心搏骤停三、三、STEMI STEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前病情危险评估STEMI STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估

11、。溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估。通过急性心肌梗死通过急性心肌梗死TIMI TIMI 评分、评分、GRACE GRACE 评分对评分对STEMI STEMI 患者进行早期危险分层患者进行早期危险分层三、三、STEMISTEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置1、常规处置2、抗交感治疗 受体阻滞剂（1 1）根据病情应选择合理、舒适的体位）根据病情应选择合理、舒适的体位（坐位、（坐位、半卧位或平卧位），避免用力活动，以减半卧位或平卧位），避免用力活动，以减少心脏负担，少心脏负担，并避免体位变化的不利影响。并避免体位变化的不利影响。（2 2）应给予语言安慰，

12、心理疏导，消除紧）应给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、张、恐惧情绪。恐惧情绪。（3 3）应即刻心电监护，及时了解心率、血）应即刻心电监护，及时了解心率、血压、压、呼吸、指氧饱和度情况；呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 FMC 10 分钟内应分钟内应完成完成1212导联（必要时导联（必要时18 18 导联）心电图检查，并作导联）心电图检查，并作出诊断出诊断报告，同时除颤器应进入备用状态。报告，同时除颤器应进入备用状态。（4 4）STEMI STEMI 诊断一旦确立，应在诊断一旦确立，应在FMC 20 FMC 20 分分钟内完成下列处置：钟内完成下列处置：建立通畅的静脉通路，并同建立通畅的静脉通

13、路，并同时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注时同步进行静脉采血（应尽量避免肌内注射）；射）；可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、可酌情考虑不同方式给氧（如鼻导管、面罩、无创辅助呼吸等）；面罩、无创辅助呼吸等）；镇静止痛：镇静止痛：STEMI STEMI 胸痛患者如无反指征，胸痛患者如无反指征，应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡应给予镇静止痛治疗，如静脉注射吗啡3 3 mgmg，必要时，必要时5 5 分钟重复分钟重复1 1 次，总量不宜超次，总量不宜超过过15 mg15 mg。根据病情需要，也可考虑应用其。根据病情需要，也可考虑应用其他镇静止痛药物，如地西泮、他镇静止痛药物，如地西泮、咪达唑仑、曲

14、马多等。咪达唑仑、曲马多等。STEMI STEMI 早期常伴高交感张力状态早期常伴高交感张力状态高儿高儿茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心茶酚胺血症，如无禁忌证（严重缓慢性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及支气管哮喘）时应早期给予量及支气管哮喘）时应早期给予 受体阻受体阻滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉滞剂（美托洛尔等，可含化、口服、静脉应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，应用）以降低交感张力和心室颤动阈值，防止恶性快速性室性心律失常（室性心动防止恶性快速性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动），同时可减少心肌耗氧过速、心室颤动），同时可减少心

15、肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积梗死面积三、三、STEMISTEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置3、血管扩张剂硝酸酯类药物4、纠正低钾血症维持血钾在正常高限水平硝酸酯类药物可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血供，降低心脏前后负荷，缓解缺血性胸痛。如无低血压、低血容量或心源性休克等禁忌证，应予以适量硝酸甘油舌下应予以适量硝酸甘油舌下含服、口服或静脉应用含服、口服或静脉应用应常规监测STEMI STEMI 患者的血钾水平，患者的血钾水平，STEMI STEMI 伴室性心律失常且无禁忌证时应即刻于近伴室性心律失常

16、且无禁忌证时应即刻于近心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予心端静脉（肘正中静脉、贵要静脉）给予补钾治疗补钾治疗，维持血钾水平 4.5mmol/L，以防止低血钾相关的恶性室性心律失常和猝死的发生。三、三、STEMISTEMI溶栓前救治流程溶栓前救治流程-ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的基本处置5、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗段抬高型心肌梗死溶栓前的抗凝、抗栓治疗核心治疗核心治疗对于对于STEMI STEMI 治疗必备药物，建议在基层医院备有治疗必备药物，建议在基层医院备有STEMI STEMI 抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、抢救箱，包括：肝素、吗啡、美托洛尔、利多卡因、

17、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。利多卡因、氯化钾及特异性纤溶酶原激活剂等静脉制剂。抗凝治疗早期肝素化治疗抗栓抗血小板治疗1、静脉普通肝素越早给予，患者获益越大2、溶栓治疗应在有效的肝素抗凝基础上进行。确STEMI 后应即刻静脉注射普通肝素普通肝素5000 5000 U U（60 60 80U/kg80U/kg），继以），继以12 U/12 U/（kghkgh）静）静脉滴注脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5 2.0 倍（APTT 为50 70 秒），通常需维持48 小时左右。需强调的是，在STEMI 早期救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替（1）阿司

18、匹林：STEMI STEMI 患者均应立即患者均应立即口服阿司匹林300 mg300 mg，继以，继以75 75 100 mg100 mg，每，每日日1 1 次。次。（2）氯吡格雷或替格瑞洛：STEMI STEMI 患者应患者应尽早给予氯吡格雷尽早给予氯吡格雷300 300 600 mg 600 mg 负负荷剂量，继以75 mg/75 mg/次，每日次，每日1 1 次。次。替格瑞洛具首次应用时予以替格瑞洛180 mg 负荷剂量，继以90 mg/次，每日2 次。（3）替罗非班：对于重症STEMI、溶栓失败的患者可考虑酌情应用适量替罗非班，但应警惕：溶栓同时应用替罗非班能增加出血风险。四、四、ST

19、EMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于溶栓再灌注治疗具有严格的时效性，溶栓越早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治疗应于FMC FMC 后后30 30 分钟内进行分钟内进行院前溶栓效果优于入院后溶栓。院前溶栓效果优于入院后溶栓。为使临床急诊心血管医师熟知STEMI 溶栓适应证和禁忌证，可对照溶栓筛查表迅速作出判断四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓的适应证及禁忌证溶栓的适应证及禁忌证（1）起病时间 12 小时，年龄 75 岁者确立STEMI 诊断后，无禁忌证者应立即予以溶栓治疗。（

20、2）患者年龄 75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。（3）发病时间已达12 24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。1 1、溶栓适应证、溶栓适应证四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓的适应证及禁忌证溶栓的适应证及禁忌证2 2、溶栓禁忌证、溶栓禁忌证（1）绝对禁忌证包括（2）相对禁忌证包括既往任何时间脑出血病史；既往任何时间脑出血病史；脑血管结构异常（如动静脉畸形）脑血管结构异常（如动静脉畸形）颅内恶性肿瘤（原发或转移）颅内恶性肿瘤（原发或转移）3 3 个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺个月内缺血性脑卒

21、中或短暂性脑缺血发作（血发作（TIATIA）史；）史；可疑或确诊主动脉夹层可疑或确诊主动脉夹层活动性出血或出血性素（不包括月经来活动性出血或出血性素（不包括月经来潮）潮）3 3 个月内的严重头部闭合性创伤或面个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。部创伤。慢性、严重、未得到良好控制的高血压慢性、严重、未得到良好控制的高血压（收缩压（收缩压 180 mmHg 180 mmHg 或舒张压或舒张压 110 110 mmHgmmHg），需在控制血压的基础上（收缩压），需在控制血压的基础上（收缩压 160 mmHg160 mmHg）开始溶栓治疗）开始溶栓治疗心肺复苏胸外按压持续时间心肺复苏胸外按压持续时间

22、 10 10 分钟分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）包积血）痴呆或已知其他颅内病变痴呆或已知其他颅内病变 3 3 周内创伤或进行过大手术或周内创伤或进行过大手术或4 4 周内发周内发生过内脏出血生过内脏出血 2 2 周内进行不能压迫止血部位的大血管周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺感染性心内膜炎穿刺感染性心内膜炎妊娠；活动性消化性溃疡；妊娠；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在使用抗凝药物，国际标准化比值正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INRINR）水平越高，出血风险越）水平越高，出血风险越四、四、ST

23、EMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓剂分类、选择及评价溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通冠状动脉血管、恢复心肌灌注的目的。按对纤溶酶激活的方式分类，可以分为非特异性纤溶酶原激活剂 尿激酶（UK）、链激酶（SK）及特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（rt-PA）、尿激酶原（ro-UK）、瑞替普酶（r-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）ST

24、EMI 静脉溶栓治疗系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗，故应首选特异性纤溶酶原激活剂，仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用非特异性纤溶酶原激活剂。应再次强调，溶栓必须在有效的抗凝抗栓基础上进行，确诊确诊STEMI STEMI 后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000 U5000 U（60 60 80 U/kg80 U/kg），继以），继以12 U/12 U/（kghkgh）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT APTT 或或ACT ACT 至对照值的至对照值的1.5 1.5 2.0 2.0 倍（倍（APTT APTT 为为50

25、 50 70 70 秒），通常需维持秒），通常需维持48 48 小时小时四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓剂分类、选择及评价溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂常用溶栓剂的剂量和用法如常用溶栓剂的剂量和用法如四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓剂分类、选择及评价溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂阿替普酶（阿替普酶（rt-PArt-PA）1 1、全量给药法（总剂量100 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15 mg，随后0.75 mg

26、/kg在30 分钟内持续静脉滴注（通常不超过50 mg），继之0.5 mg/kg 于60 分钟内持续静脉滴注（通常不超过35 mg），总剂量不超过100 mg，后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。2、半量给药法（总剂量50 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50 mg 溶于50 ml 专用溶剂，首先静脉注射8 mg，继以42 mg 于90 分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。尿激酶原（尿激酶原（Pro-UKPro-UK）用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予Pro-UK 一次用量50 mg，先将：20 mg 溶于10 ml生理盐水后，3 分钟内静脉注射完毕，其余30 m

27、g溶于90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓剂分类、选择及评价溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂特异性纤溶酶原激活剂瑞替普酶（瑞替普酶（r-PAr-PA）用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予10 mU 溶于5 10 ml 注射用水，静脉注射2 分钟以上，30 分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右替奈普酶（替奈普酶（TNK-tPATNK-tPA）用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予30 50 mg 溶于10 ml 生理盐水中，静

28、脉注射（如体重 60 kg，剂量为30 mg；体重每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg），后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-溶栓剂分类、选择及评价溶栓剂分类、选择及评价首选特异性纤溶酶原激活剂首选特异性纤溶酶原激活剂非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用）非特异性纤溶酶原激活剂（建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用）UK（尿激酶）对纤维蛋白无选择性，无抗原性，不引起过敏反应，现广泛应用于广大基层医院。建议基层医院首选建议基层医院首选rt-PA、Pro-UK、r-PA 等特异性纤溶酶原激

29、活剂，只有在无上述药品时选择UKUK；用法用量：在静脉肝素治疗的基础上，给予UK 150 万U 溶于100 ml 生理盐水或以2.2 万U/kg30 分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-ST-ST 段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估段抬高型心肌梗死溶栓疗效评估溶栓开始后应评估胸痛程度，动态观察心电图溶栓开始后应评估胸痛程度，动态观察心电图ST-TST-T、心率和节律变化，并测定心肌坏死标志、心率和节律变化，并测定心肌坏死标志物以评价再通效果物以评价再通效果。溶栓再通成功的临床评价指标包括：（1）溶栓后60 90 分钟内抬高的ST

30、 段至少回落50%。（2）cTn 峰值提前至发病12 小时内，CK-MB酶峰值提前至14 小时内。（3）溶栓后2 小时内胸痛症状明显缓解。（4）溶栓后2 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。但确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平还需依靠冠状动脉造影检查。但确切评价溶栓后再通效果及心肌再灌注水平还需依靠冠状动脉造影检查。四、四、STEMISTEMI溶栓再灌注治疗溶栓再灌注治疗-ST-ST 段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理段抬高型心肌梗死溶栓出血并发症及其处理对于

31、STEMI 患者，应首先评价其是否具有出血的高危因素1 1、溶栓治疗的主要风险是出血，对于高龄、溶栓治疗的主要风险是出血，对于高龄、低体重及肾功能不全等低体重及肾功能不全等STEMI STEMI 患者应适当患者应适当减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物；减量应用抗凝、抗栓及溶栓药物；2 2、应用肝素时规范监测、应用肝素时规范监测APTT APTT 或或ACTACT，选用桡，选用桡动脉路径，联合质子泵抑制剂（动脉路径，联合质子泵抑制剂（PPIPPI）治疗）治疗等都可降低出血风险，对于消化道出血高等都可降低出血风险，对于消化道出血高危患者建议使用对危患者建议使用对CYP2C19 CYP2C19 抑制作用弱

32、的抑制作用弱的PPI PPI 泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再泮托拉唑，与氯吡格雷联用不增加再次发生心肌梗死的风险。次发生心肌梗死的风险。3 3、一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗、一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓、抗栓、栓、抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压；抗凝治疗；应用甘露醇降低颅内压；4 4 小小时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼时内使用过普通肝素的患者，推荐使用鱼精蛋白中和（精蛋白中和（1 mg1 mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100 U 100 U 普通肝素）；并立即联系上级普通肝素）；并立即联系上级PCI PCI 医院转医院转院。院。五、五、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的

33、处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程-ST-ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗1 1、抗凝、抗栓治疗抗凝、抗栓是溶栓的、抗凝、抗栓治疗抗凝、抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进进。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液黏度增加，血栓顽固，不易疏通；因此在溶栓后应监测ACT 或APTT，并根据ACT 或APTT 继续应用肝素12 U/（kgh）静脉滴注，维持ACT 或APTT 至对照值的1.5 2.0 倍（APTT为50 70 秒），

34、通常需维持48 小时左右。48 小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75 100 mg/次，每日1 次；氯吡格雷75 mg/次，每日1 次。或替格瑞洛90 mg/次，每日2 次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100 mg/次，每日2 次依诺肝素用法：年龄 75 岁，1 mg/kg皮下注射，每12 小时1 次，可使用8 天；75 岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg 皮下注射，每12 小时1 次，可使用8 天。无论年龄，肌酐清除率 30 ml/min 者，给予1 mg/kg 皮下注射，每24 小时1 次

35、。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。五、五、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程-ST-ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂长期应用长期应用 受体阻滞剂可抑制心室重构、受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如无禁忌证，均应长期口服无禁忌证，均应长期口服 受体阻滞剂。受体阻滞剂。无禁忌证的无禁忌证的STEMI STEMI 患者应于发病后患者应于发病后24 24 小时小时内常规口服内常规口

36、服 受体阻滞剂。建议由低剂量受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。开始，逐渐加量。受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。喘急性发作期。3 3、ACEI/ACEI/血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂在在STEMI STEMI 最初最初24 24 小时内，对前壁心肌梗死，小时内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压如无低血压（收缩压 100mmHg100mmHg）或明确）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI ACEI；对非前壁心肌梗死、

37、低危患者（左心室射对非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分数正常，心血管危险因素控制良好，血分数正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建疗）、无低血压（收缩已经接受血运重建疗）、无低血压（收缩压压 100mmHg100mmHg）和使用此药禁忌证者，应）和使用此药禁忌证者，应用用ACEI ACEI 也可能获益。发病也可能获益。发病24 24 小时后，如小时后，如无禁忌证，所有无禁忌证，所有STEMISTEMI患者均应给予患者均应给予ACEI ACEI 长期治疗。如患者不能耐受长期治疗。如患者不能耐受ACEIACEI，但存在，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数心力衰竭表现，或左心室射血分数

38、40%40%，可考虑给予可考虑给予ARBARB。ACEI/ARB 禁忌证包括：禁忌证包括：STEMI 急性期动急性期动脉收缩压脉收缩压 90 mmHg、临床表现严重肾、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平衰竭（血肌酐水平 265 mol/L）、双侧）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对全、对ACEI/ARB 过敏或导致严重咳嗽者过敏或导致严重咳嗽者及妊娠期及妊娠期/哺乳期女性等。哺乳期女性等。五、五、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程-ST-ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗4

39、 4、他汀类药物、他汀类药物他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。适应证和治疗目标：所有无禁忌证的标：所有无禁忌证的STEMISTEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有有STEMI STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L1.8 mmol/L（100 mg/dl100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始他汀类药

40、物治疗可以改善临床预后。以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。五、五、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程-ST-ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊；溶栓是再灌注治段抬高型心肌梗死溶栓后转诊；溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束疗的开始而不是结束 STEMI STEMI 患者溶栓治疗后，患者溶栓治疗后，3 3 24 24 小时内应转至上级小时内应转至上级PCI PCI 医院行冠状动脉造影检查；医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI PCI 医院行冠状

41、动脉造影检查医院行冠状动脉造影检查和（或）和（或）PCIPCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常室性心动过速室性心动过速/心室颤动心室颤动/交感风暴、心交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级PCI PCI 医院，采取相应措施，将医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级患者尽早尽快转运至上级PCI PCI 医院以便进一步处理医院以便进一步处理五、五、ST ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程-ST-ST 段抬高型心肌梗死溶栓后的转

42、运相关问题段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题转运原则转运原则转运应本着快速、安全、平稳的原则，转转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者的耐受时间。运时患者的耐受时间。转运要点转运要点建立信息衔接共享机制，根据交通情况、建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、地理位置、PCI PCI 资质医院分级列表并结合资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI PCI 资质的医院转运；资质的医院

43、转运；利用利用STEMI STEMI 微信公众平台、网络等多种微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，形式传输心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊，指导救治；实施实时双向会诊，指导救治；联系院前急救系统或使用医院具备抢救联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，直根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室或重症监护室。接送至导管室或重症监护室。六、并发症诊断及处理六、并发症诊断及处理 STEMI STEMI 患者一旦发生严重并发症，需与上级患者一旦发生严重并发症，需与上级PCI PCI 医院建立

44、网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，医院建立网络会诊，请上级医院指导诊断治疗，并应积极转至上级医院处理并应积极转至上级医院处理ST ST 段抬高型心肌梗死并发心律失常段抬高型心肌梗死并发心律失常应尽快开通梗死相关血管，改善心肌灌注，纠正缺血缺氧，维持稳定的心电生理学状态。同时去除直接导致心律失常的诱因，如低钾血症、酸碱平衡紊乱等，并针对心律失常特点和危险程度，采用非药物（电除颤或电复律）和药物（以静脉药物为主）治疗，维持电生理和血流动力学稳定。六、并发症诊断及处理六、并发症诊断及处理-ST ST 段抬高型心肌梗死并发心律失常段抬高型心肌梗死并发心律失常1 1、快速心律失常、快速心律失常（1 1）

45、心室颤动）心室颤动应立即予以非同步直流电除颤（双相波应立即予以非同步直流电除颤（双相波200 J200 J，单相波，单相波360 J360 J），在未恢复有效的自主心脏），在未恢复有效的自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗；搏动之前，应坚持持续有效的心脏按压，并给予人工辅助呼吸，争取尽早再灌注治疗；应静脉使用应静脉使用 受体阻滞剂：受体阻滞剂：a a美托洛尔：稀释或不稀释美托洛尔：稀释或不稀释2.5 2.5 5.0 mg 5.0 mg 静脉注射，继以静脉注射，继以25 25 50 50 g/g/（kgminkgmin）静脉滴注维持，如病情需要，间隔

46、）静脉滴注维持，如病情需要，间隔5 5 15 15 分钟可再次予以分钟可再次予以2.5 2.5 5.0 mg 5.0 mg 静脉注射；静脉注射；b b艾司洛尔：负荷剂量艾司洛尔：负荷剂量0.5 mg/kg 0.5 mg/kg 静脉注射，继以静脉注射，继以50 50 g/g/（kgminkgmin）静）静脉滴注维持，如疗效不满意，间隔脉滴注维持，如疗效不满意，间隔4 4 分钟，可再次予以分钟，可再次予以0.5 mg/kg 0.5 mg/kg 静脉注射，静脉维持剂量静脉注射，静脉维持剂量可按可按50 50 100 100 g/g/（kgminkgmin）的间距逐渐递增）的间距逐渐递增若无静脉若无静

47、脉 受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因受体阻滞剂可予以利多卡因等其他抗心律失常药物。可酌情使用利多卡因50 50 100 mg 100 mg 静脉注射，继以静脉注射，继以1 1 4 mg/min 4 mg/min 静脉滴注维持，必要时间隔静脉滴注维持，必要时间隔5 5 10 10 分钟可再次给予分钟可再次给予静脉注射，最大量不超过静脉注射，最大量不超过3 mg/kg3 mg/kg。若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，用法为：。若上述药物无效时，可酌情予以胺碘酮静脉注射，用法为：负荷剂量负荷剂量150 mg150 mg，稀释后，稀释后10 10 分钟静脉注射

48、，继以分钟静脉注射，继以1 mg/min1 mg/min静脉滴注维持；若需要，间隔静脉滴注维持；若需要，间隔10 10 15 15 分钟可重复负荷量分钟可重复负荷量150 mg 150 mg 稀释后缓慢静脉注射，静脉维持剂量根据心律失常情况稀释后缓慢静脉注射，静脉维持剂量根据心律失常情况酌情调整，酌情调整，24 24 小时静脉最大用量不超过小时静脉最大用量不超过2.2 g2.2 g。值得注意的是，在合并低钾血症时不应应用。值得注意的是，在合并低钾血症时不应应用胺碘酮，可能出现致心律失常作用；胺碘酮，可能出现致心律失常作用；由于早期由于早期STEMI STEMI 心室颤动患者大多合并急性绝对或相

49、对血钾降低，故同时应积极予以静脉心室颤动患者大多合并急性绝对或相对血钾降低，故同时应积极予以静脉补钾治疗，维持血钾水平补钾治疗，维持血钾水平 4.5 mmol/L4.5 mmol/L。六、并发症诊断及处理六、并发症诊断及处理-ST ST 段抬高型心肌梗死并发心律失常段抬高型心肌梗死并发心律失常（2 2）交感风暴：是指）交感风暴：是指STEMI STEMI 患者患者24 24 小时内发生的心室颤动小时内发生的心室颤动/室性心动过速室性心动过速 2 2 次，并需要次，并需要紧急治疗的临床综合征。紧急治疗的临床综合征。STEMI STEMI 患者常表现为反复发作的晕厥、心室颤动患者常表现为反复发作的

50、晕厥、心室颤动/室性心动过速，可伴交感神经兴奋性增高室性心动过速，可伴交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复的表现，如血压增高、呼吸加快、呼吸性碱中毒、心率加快、焦虑等。心电监测记录到反复发作的心室颤动发作的心室颤动/室性心动过速。室性心动过速。治疗方法：治疗方法：电除颤电除颤/电复律：应尽快进行电除颤电复律：应尽快进行电除颤/电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，电复律以期恢复血流动力学稳定。在转复心律后，应进行常规的心肺脑复苏后治疗；应进行常规的心肺脑复苏后治疗；抗心律失常药物：应首选静脉抗心律失常药物：应首选静脉 受体阻滞