常见内分泌系统药物课件.ppt

1、临床药学 2019.03内分泌？u 内分泌学作为生物科学和医学的一门分支科学，是主要研究激素的作用、产生激素的器官及其生理与病理状态的学科。u 内分泌系统是指体内所有的内分泌腺、激素（内分泌腺的分泌物）构成的体液调节体系的一大系统，它与中枢神经系统密切联系。u 人体主要的内分泌腺有：甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、垂体、松果体、胰岛、胸腺和性腺等。内分泌系统简图人体内分泌激素包括：胰岛素、胰高血糖素、甲状腺激素、甲状旁腺激素、肾上腺皮质激素、生长激素、生长抑素等目录糖尿病用药1甲状腺功能亢进症用药2甲状腺功能减退用药3骨质疏松症用药4痛风用药5ADD YOUR TITLE HERE糖尿病用药PART

2、 ONE01胰岛胰岛细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。细胞的胰岛素细胞的胰岛素分泌增加分泌增加血糖血糖升高升高胰岛素胰岛素分泌减少分泌减少促进肝，肌肉，脂促进肝，肌肉，脂肪等组织对葡萄糖肪等组织对葡萄糖的摄取和利用的摄取和利用胰岛素胰岛素血糖血糖始终保持血糖的动态平衡始终保持血糖的动态平衡血糖血糖下降下降什么是胰岛素？胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素遗传因素环境因素环境因素共共同同作作用用高糖升高高糖升高为特征为特征各种器官各种器官并发症并发症慢性慢性全身性

3、全身性代谢疾病代谢疾病IDF Diabetes Altas,4th edition.International Diabetes Federation,2009公元前400年，我国最早的医书黄帝内经素问及灵枢中就记载过“消渴证”什么是糖尿病？降糖药物分类胰岛素（按照来源分类）胰岛素（按照来源分类）第一代动物胰岛素（现已基本不用）第二代基因重组人胰岛素（改变了免疫原性，减少了过敏反应）第三代胰岛素类似物（更好地模拟人生理胰岛素分泌，更安全方便）胰岛素除外的降糖药胰岛素除外的降糖药双胍类，如二甲双胍磺脲类，如格列本脲格列奈类，如瑞格列奈噻唑烷二酮类，吡格列酮-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖DPP-4

4、抑制剂，如维格列汀SGLT-2抑制剂，如达格列净GLP-1类似物，如利拉鲁肽8.胰岛素的作用特点胰岛素制胰岛素制剂类型剂类型起效时起效时间（间（h h）峰值时间峰值时间（h h）作用持续作用持续时间（时间（h h）特点特点我院有的品种我院有的品种超短效0.160.251235注射时间应紧邻就餐时间，注射后10min内需进食。必要时可餐后立即给药。门冬胰岛素短效0.512468一般餐前30分钟注射。胰岛素注射液重组人胰岛素中效244101016一般与短效胰岛素配合使用，每天一次或两次，提供胰岛素的日基础用量。-长效24620达峰或无峰2436一般每日一次注射，满足糖尿病患者基础胰岛素用量。甘精胰

5、岛素预混0.16602121016短/速效成分，起效迅速，可以较好控制餐后血糖；中效成分，持续缓慢释放，补充基础胰岛素需要量。（具体每种药物的作用时间长短需参照说明书）诺和灵30R、重和林M30、甘舒霖30R、诺和锐30、优泌乐25胰岛素的不良反应 低血糖 对于糖尿病患者来说,血糖值3.9mmol/L,就是低血糖 体重增加 开始注射胰岛素时,通常体重会增加,不过增加的程度因人而异,也有的人体重变化不大 过敏 局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒 全身过敏可引起荨麻疹,极少数严重者可出现过敏性休克 水肿 胰岛素水肿多见于首次使用胰岛素的糖尿病患者,尤其是剂量偏大时,一部分病人注射胰岛素后可表

6、现为下肢凹陷性水肿 胰岛素水肿一般无须特殊处理胰岛素使用的注意事项注射前要检查注射部位，于清洁部位注射，且必须保证手的清洁。人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部外上侧。餐时注射短效胰岛素等，最好选择腹部；希望减缓胰岛素的吸收速度时，可选择臀部。注射胰岛素后产生局部硬结和皮下脂肪增生是胰岛素治疗的常见并发症之一，注射部位的轮换是有效的预防方法。使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。NPH和预混胰岛素为云雾状的混悬液，在注射前须摇晃混匀，若混匀不充分易造成胰岛素注射浓度不稳定，导致吸收不稳定，不利于血糖

7、的平稳控制。未开封的胰岛素应储藏在28的环境中，避免冷冻和阳光直射，防止反复震荡。已开封的胰岛素可室温保存，在28d内使用是无菌的，但随存放时间延长，药物效价下降，因此应减少药液开启后的存放时间。胰岛素注射部位我院胰岛素除外的降糖药物类型类型特点特点我院有的品种我院有的品种双胍类主要降低空腹血糖；不增加胰岛素的分泌，单用一般不引起低血糖；可减轻体重，肥胖病人首选。餐前、餐中或餐后均可；最小有效剂量0.5g/日，最佳有效剂量2.0g/日，成人最大推荐剂量2550mg/日。二甲双胍片二甲双胍缓释片磺脲类胰岛素促泌剂，餐前服药，一般为餐前半小时（具体用药时间参照药品说明书），服药后及时补充食物，以防

8、止低血糖发生。格列齐特片、格列齐特缓释片、格列美脲片、格列喹酮片格列奈类餐时血糖调节剂，模拟生理性胰岛素分泌，起效快，持续短。餐前服药(一般餐前15分即可)，不进餐不服药。低血糖发生少，可快速降低餐后血糖。瑞格列奈片那格列奈片噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，降低空腹血糖，每日1次，服药与进餐无关。吡格列酮片-葡萄糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠的吸收，主要降低餐后血糖，适合中国人以碳水化合物为主的饮食结构。用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。阿卡波糖片02ADD YOUR TITLE HERE甲状腺功能亢进症用药PART TWO什么是甲亢？甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放

9、过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和排便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。硫脲类可抑制甲状腺激素的合成；抑制外周组织的T4转化为T3。该类药物有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。甲巯咪唑半衰期长,可以每天单次服用 当症状消失,血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量丙硫氧嘧啶半衰期60min，具有在外周组织抑制T 4 转换为T 3 的独特作用，所以发挥作用较MMI迅速，控制甲亢症状快，但必须保证68h给药一次。两药比较，倾向于优先选择MMI，因为PTU的肝毒性大于MMI。两种情况选择PTU，即妊娠1 3月甲亢、和

10、甲亢危象。目前常用的抗甲状腺药物有硫脲类、碘和碘化物、放射性碘和受体阻滞药。抗甲状腺药物由于 T 4 的血浆半衰期7d,加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间,所以 ATD 开始发挥作用多在4周以后 粒细胞缺乏症：为最严重不良反应，应定期检查血象。当中性粒细胞1.5109/L时，应当停药。过敏反应：最常见，可加用抗组胺药，一般不需停药。中毒性肝病的发生率为0.1%0.2%，多在用药后3 周发生。表现为变态反应性肝炎。血管炎的副作用罕见，由 PTU 引起的多于 MMI。随着用药时间延长，发生率增加。硫脲类不良反应受体阻断剂，阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻断外周组织T4到T3的转化。主

11、要在抗甲状腺药物治疗的初期使用，可较快控制甲亢症状。通常应用普萘洛尔,每次1040mg，每天34次。对于有支气管疾病者，可选用1受体拮抗药，如，阿替洛尔、美托洛尔等。受体阻断剂在甲亢治疗中的应用03ADD YOUR TITLE HERE甲状腺功能减退症用药PART THREEu 甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。u 病情轻的早期患者可以没有特异症状。典型患者畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。u 典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面

12、和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症患者可以发生黏液性水肿昏迷。什么是甲状腺功能减退症？左甲状腺素(L-T 4)是甲减的主要替代治疗药物。甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定。L-T 4 服药方法是每日晨起空腹服药 1 次,如果剂量大,有不良反应,可以分多次服用。从吸收最好到最差排序是早餐前 60 分钟、睡前、早餐前 30 分钟、餐时。L-T 4 与其他药物的

13、服用间隔应当在 4 小时以上,因为有些药物和食物会影响 T 4 的吸收和代谢。苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速 L-T 4 的清除。甲减患者同时服用这些药物时,需要增加 L-T 4用量。治疗甲减的药物及注意事项04ADD YOUR TITLE HERE骨质疏松症用药PART FOUR 骨质疏松症(osteoporosis，OP)是最常见的骨骼疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。继发性骨质疏松发病因明确，常由内分泌代谢疾病（如性腺功能减退症、甲亢、甲旁亢

14、、库欣综合征、1型糖尿病等）或全身性疾病引起。治疗骨质疏松的药物，按照作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、骨矿化促进剂三类。骨质疏松症骨质疏松的治疗药物-骨吸收抑制剂u 双膦酸盐类，有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换。常用药物，阿仑膦酸钠、唑来膦酸。在用药期间需补充钙剂。最常见的不良反应为胃肠道不良反应，如恶心、呕吐和腹泻。服用时用一杯水吞服药物，并且在30min内及第一次进食前不要躺卧。唑来膦酸用法为一年滴注一次。由于双膦酸盐类药物治疗超过 5 年的获益证据有限，而且使用超过 5 年，可能会增加罕见不良反应(如下颌骨坏死或非典型股骨骨折)的风险，建议双膦酸盐治疗 35 年后需考虑药物假期

15、。u 降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，常见的有鲑降钙素、依降钙素。应用降钙素前应补充数日钙剂和维生素D。u 选择性雌激素受体调节剂，雷洛昔芬有效抑制破骨细胞，降低骨转换至妇女绝经前水平。本品只用于女性患者。u 雌激素类，抑制骨转换，阻止骨丢失。雌激素疗法是防治绝经后骨质疏松的有效措施。其不良反应与剂量相关，补充治疗的疗程一般不超过5年，治疗期间应定期进行妇科和乳腺检查。骨质疏松的治疗药物-骨形成促进剂基因重组人甲状旁腺激素(1-34)，适用于治疗绝经后妇女骨质疏松。是目前唯一上市的促进骨形成药。用药期间需检测血钙水平，治疗时间不宜超过2年。使用时监测血钙，防治高钙血症骨质疏

16、松的治疗药物-骨矿化促进剂钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量），绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg600mg。应避免超大剂量补充钙剂潜在的增加肾结石和心血管疾病的风险。维生素D：维生素D成年人推荐剂量为200单位（5g）/d，老年人推荐剂量为400800IU（1020g）/d。治疗骨质疏松症时剂量可为8001200IU（1020g）（目前国内销售的钙剂和维生素D复合制剂中维生素D含量普遍偏少）。钙尔奇D 碳酸钙D3片(600mg+D3 125IU)05ADD YOUR

17、TITLE HERE痛风用药PART FOUR痛风概述痛风是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。首发部位常是小关节，以足拇趾的指关节为好发部位。痛风根据病史及临床表现可分为高尿酸症期、急性关节炎期、间歇期及慢性期四个阶段。痛风治疗非药物治疗u 痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两方面。必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗，以提高生活质量。u 非药物治疗：患者的教育、适当调整生活方式和饮食结构是痛风长期治疗的基础。避免高嘌呤饮食：动物内脏(尤其是脑、肝、肾)，海产品(尤其是海鱼

18、、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。每日饮水应在 2000 ml 以上，以保持尿量。痛风治疗急性发作期药物治疗u 药物治疗应按照临床分期进行，并遵循个体化原则。u 痛风急性发作期的药物治疗：急性发作期治疗目的是迅速控制关节炎症状。急性期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。尽早给予药物控制急性发作，越早治疗效果越佳。秋水仙碱或非甾体类消炎药(NSAIDs)是急性关节炎发作的一线治疗药

19、物，上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。u 秋水仙碱：通过抑制白细胞趋化、吞噬作用及减轻炎性反应发挥止痛作用。推荐在痛风发作12 h内尽早使用，超过36 h后疗效显著降低。起始负荷剂量为1.0 mg口服，1 h后追加0.5 mg，12 h后按照0.5 mg，13次/d。u 秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加，常见有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，症状出现时应立即停药；少数患者可出现肝功能异常，转氨酶升高，超过正常值2倍时须停药；肾脏损害可见血尿、少尿、肾功能异常，肾功能损害患者须酌情减量。eGFR10 mlmin-11.73 m-2或透析患者禁用。秋水仙碱可引起骨髓抑制，

20、使用时注意监测血常规。痛风治疗急性发作期药物治疗u NSAIDs：包括非选择性环氧化酶(COX)抑制剂和COX-2抑制剂两种，若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂。u 非选择性COX抑制剂主要存在消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等胃肠道不良反应，对于不耐受非选择性COX抑制剂的患者可选用COX-2抑制剂，其胃肠道不良反应可降低50%。u 活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史者为所有NSAIDs使用禁忌证。u COX-2可能引起心血管事件的危险性增加，合并心肌梗死、心功能不全者避免使用。NSAIDs使用过程中需监测肾功能，严重慢性肾脏病(G45期)未透析患者不建

21、议使用。u 吲哚美辛为无并发症急性痛风性关节炎发作首选。u 糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限的患者以及肾功能不全患者。全身给药时，口服泼尼松0.5 mg/kg/d连续用药510 d停药，或者05 mg/kg/d用药25d后逐渐减量，总疗程710 d。不宜口服用药时，可考虑静脉使用糖皮质激素。u 使用糖皮质激素应注意预防和治疗高血压、糖尿病、水钠潴留、感染等不良反应，避免使用长效制剂。u 急性发作仅累及12个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节腔内注射短效糖皮质激素，避免短期内重复使用。痛风治疗急性发作期药物治疗u 间歇期和慢性期的

22、治疗旨在长期有效地控制血尿酸水平。u 抑制抑制尿酸生成药：通过抑制黄嘌呤氧化酶(XO)，阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，从而降低血尿酸水平。包括别嘌醇和非布司他。别嘌醇为降尿酸的一线药，与尿酸排泄药联用能增强疗效。小剂量开始，逐渐加量。须在痛风性关节炎的急性期炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）开始应用。不良反应与剂量相关，包括皮疹（可引起皮肤过敏反应及肝肾功能损伤，严重者可发生致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征）、胃肠道症状、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。肾功能不全会增加不良反应风险。非布司他：新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。初始剂量2040mg/d，25周后血尿酸不达标者，逐渐加量

23、，最大剂量80 mg/d。给药本品时无需考虑食物或抗酸剂的影响。轻中度肾功能不全(G13期)患者无需调整剂量，重度肾功能不全(G45期)患者慎用。不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。痛风治疗间歇期和慢性期药物治疗痛风治疗间歇期和慢性期药物治疗u促尿酸排泄药物：90%以上的高尿酸血症为肾尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆、丙磺舒，主要为抑制尿酸在肾小管的重吸收。适用于肾功能正常，每日尿酸排泄不多的患者，用药期间要注意多饮水和使用碱化尿液的药物，使尿液pH值调整至6.26.9，心肾功能正常者维持尿量2000 ml以上。不能在痛风急性发作时应用。苯溴马隆：成人起始剂量2550 mg/d，25周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者。eGFR20mlmin-11.73 m-2。或尿酸性肾石症患者禁用。丙磺舒：口服：0.25克/次，2次/日，一周后可加倍。可根据临床表现及血和尿酸水平调整药物用量，原则上以最小有效量维持。肾功能低下，对磺胺类药过敏者及肾功能不全者禁用。演讲完毕 谢谢观看