药理学抗心律失常培训课件.ppt
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- 药理学 心律失常 培训 课件
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1、药理学抗心律失常药理学抗心律失常 Cardiac electrical activity2药理学抗心律失常射频导管消融射频导管消融3药理学抗心律失常 在心肌细胞电活动异常时,可出现心在心肌细胞电活动异常时,可出现心率或率或 心律的变化,发生缓慢型或快速型心律的变化,发生缓慢型或快速型心律失常。心律失常。抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道,改变心肌的自律性、传导性,离子通道,改变心肌的自律性、传导性,而恢复心脏的正常节律。而恢复心脏的正常节律。在此所介绍的抗心律失常药主要用于在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。治疗快速型心律失常。4药理学抗心
2、律失常 常用常用异丙肾上腺素异丙肾上腺素或或阿托品治疗阿托品治疗。缓慢型缓慢型(心率心率6060次次/分分),),如:窦性心动过缓、房室传导阻滞如:窦性心动过缓、房室传导阻滞快速型快速型(心率心率100100次次/分分),),室早、房早、室速、房速室早、房早、室速、房速 心房纤颤、心房扑动、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速等阵发性室上性心动过速等 心律失常种类5药理学抗心律失常第一节心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理(一)心肌细胞膜电位(一)心肌细胞膜电位6药理学抗心律失常Heterogeneous APs in heart7药理学抗心律失常Na+K+Na+C
3、a+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜内细胞膜外细胞膜外C 离子转运机制离子转运机制TQSB 相应的心电图相应的心电图R01234200-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相(0,1,1,2,2,3 3)(静息膜电位静息膜电位)8药理学抗心律失常Ion channels and AP01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito29药理学抗心律失常自律细胞:4相缓慢自动除极4相相Na+、Ca2+内向电流内向电流K+外向电流衰减外向电流衰减1、自律性、自律性10药理学抗心律失常 心脏的工作肌和传导系统心脏的工作肌和传导系统C AP特点:
4、膜电位负值较大特点:膜电位负值较大 (-80-90),),除极速率快,振幅大,除极速率快,振幅大,传导速度也快,传导速度也快,其除极由其除极由Na+电流介导电流介导2、快反应和慢反应电活动、快反应和慢反应电活动快反应快反应C:11药理学抗心律失常 2、快反应和慢反应电活动、快反应和慢反应电活动慢反应慢反应C:窦房结窦房结和和房室结细胞房室结细胞 AP特点:膜电位负值较小特点:膜电位负值较小 (-40-70),),除极慢,振幅小,传导也慢,除极慢,振幅小,传导也慢,除极由除极由L-型型Ca2+电流介导电流介导12药理学抗心律失常非自律细胞病变时:心肌缺血缺氧时心肌缺血缺氧时使膜电位使膜电位-60
5、mV时,时,快反应细胞也表现出慢反应活动13药理学抗心律失常膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率(Vmax)之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素3、膜反应性和传导速度14药理学抗心律失常V/s600300-100-75-50mV正正常常膜反应曲线膜反应曲线奎奎尼尼丁丁15药理学抗心律失常 4 4、不应期(与兴奋性)有效有效不应期不应期(effective refractoryeffective refractory period,ERP)period,ERP)ERPERP说明说明:NaNa+通道重新开放的最短时间通道重新开放的最短时间 ERP/APDERP/APD大大 意
6、味着心肌不起反应时间延长意味着心肌不起反应时间延长16药理学抗心律失常不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时间动作电位时间绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期 相对不应期相对不应期(ERP)(APD)17药理学抗心律失常第二节心律失常发生机制(一)冲动形成障碍(一)冲动形成障碍(二)冲动传导障碍(二)冲动传导障碍 18药理学抗心律失常(一)(一)冲动形成障碍冲动形成障碍1.1.异位节律点自律性增高异位节律点自律性增高 交感活性增高时交感活性增高时 低血钾、心肌低血钾、心肌C C受机械牵张时受机械牵张时 缺血、缺氧时缺血、缺氧时第
7、二节心律失常发生的机制19药理学抗心律失常特点特点:频率较快,振幅较小,呈振荡:频率较快,振幅较小,呈振荡性波动,膜电位不稳定,易促发异常性波动,膜电位不稳定,易促发异常冲动发放,发生心律失常冲动发放,发生心律失常(一)(一)冲动形成障碍冲动形成障碍2.后除极后除极 分为分为:早后除极早后除极(EAD)迟后除极迟后除极(DAD)(afterdepolarization)在一个AP后,产生一个提前的除极化20药理学抗心律失常mV t(s)23早后除极(早后除极(early afterdepolarization,EAD)与触发活动与触发活动诱发因素:诱发因素:APD过长、过长、c外低钾、钠钙通道
8、激动、外低钾、钠钙通道激动、原因:原因:Ca2+内流内流21药理学抗心律失常mV t(s)44迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization,DAD)触发活动触发活动原因:胞内原因:胞内Ca2+Na+短暂内短暂内 流流诱发因素:诱发因素:强心苷中毒、强心苷中毒、心肌缺血、心肌缺血、细胞外高钙。细胞外高钙。22药理学抗心律失常(二)二)冲动传导障碍 1单纯性传导障碍单纯性传导障碍 2折返折返 (reentryreentry)指一次冲动下传后,又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌23药理学抗心律失常正常冲动传导正常冲动传导单向阻单向阻滞区滞区浦氏纤维末梢正常冲动传
9、导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成1CAB2单向阻滞和折返单向阻滞和折返CAB24药理学抗心律失常邻近细胞邻近细胞ERPERP长长短不一引起折返短不一引起折返正常冲动传导正常冲动传导1CAB1CAB单次折返单次折返1次早搏;多次折返次早搏;多次折返心动过速心动过速ERPERP短短25药理学抗心律失常解剖性折返解剖性折返1)存在解剖学环路存在解剖学环路2 2)环路中各部位不应期不一致)环路中各部位不应期不一致3 3)环路中有传导性下降的部位)环路中有传导性下降的部位表现:阵发性室上性心动过速心房纤颤、心房扑动如预激综合征如预激综合征(Wolff-parkinson
10、-White syndrome,WPW)26药理学抗心律失常房室结房室结窦房结窦房结预激综合征预激综合征(WPW)右心房右心房左心房左心房右心室右心室左心室左心室房室束房室束浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维左束支左束支右束支右束支房室旁房室旁路路(肯氏束肯氏束)27药理学抗心律失常功能性折返:功能性折返:如急性心肌梗死后细胞间耦联如急性心肌梗死后细胞间耦联 (cell-cell coupling)改变改变 -折返型室速折返型室速 (三)(三)基因缺陷 p212Q-T间期延长综合征(间期延长综合征(long Q-T syndrome,LQTS)突变基因突变基因:3#-SCN5A基因基因心肌钠通道
11、心肌钠通道 7#-HERG基因基因-Ikr通道通道 11#-KVLQT1基因基因-IKS通道通道28药理学抗心律失常(四)(四)离子靶点假说 当某种通道的功能或表达异常当某种通道的功能或表达异常时,通道间的平衡被打破,将出现时,通道间的平衡被打破,将出现心率失常心率失常I INaNa,I,Icaca,I,Ikrkr,I,Iksks,I,Ikurkur,I,IkM3kM3,I,Itoto,I,Ik1k1等与心率失常发生、发展及消除关系密切等与心率失常发生、发展及消除关系密切29药理学抗心律失常第二节第二节抗心律失常药物分类一、抗心律失常的基本作用机制一、抗心律失常的基本作用机制 针对起源异常针对
12、起源异常:1、降低自律性:降低自律性:2、减少后除极减少后除极:针对传导异常:针对传导异常:3、消除折返消除折返30药理学抗心律失常1 1)减慢减慢4 4相自动除极速率相自动除极速率:抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-自律性2 2)增大最大舒张电位增大最大舒张电位:促进3相K+外流-增加最大舒张电位-使其远离阈电位-自律性1、降低自律性:降低自律性:31药理学抗心律失常3)提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值(上移阈电位):钠通道或钙通(上移阈电位):钠通道或钙通道阻滞药。道阻滞药。4)延长延长APD:可延长心动周期,可延长心动周期,从而减慢自动起搏从而减慢
13、自动起搏1、降低自律性:降低自律性:32药理学抗心律失常早后除极:早后除极:CaCa2+2+内流内流所致所致 钙拮抗药钙拮抗药迟后除极:迟后除极:C C内内CaCa2+2+过多和短暂过多和短暂 NaNa+内流内流 钙拮抗药钙拮抗药 +Na+Na+通道阻滞药通道阻滞药2 2、减少后除极减少后除极33药理学抗心律失常 3、消除折返 1)改变传导性改变传导性 a.增强膜反应性加快传导增强膜反应性加快传导 取消单向阻滞取消单向阻滞 如:苯妥英钠如:苯妥英钠:促促K+外流外流-最大舒张电位负值加大最大舒张电位负值加大-与阈电与阈电位距位距 离离-传导传导;针对传导异常针对传导异常34药理学抗心律失常 b
14、.减弱膜反应性而减慢减弱膜反应性而减慢传导传导 使单向传导阻滞使单向传导阻滞 双向阻滞,双向阻滞,从而终止折返激动。从而终止折返激动。如:如:奎尼丁:抑制奎尼丁:抑制Na+内流内流-Vmax-传导传导3、消除折返 1)改变传导性,改变传导性,针对传导异常针对传导异常35药理学抗心律失常 2 2)延长延长ERPERP消除折返消除折返a.a.ERPERPAPDAPD绝对延长绝对延长b.ERPb.ERPAPDAPD相对延长相对延长 c.c.促使邻近细胞促使邻近细胞ERPERP的不一的不一3、消除折返(长短不一)(长短不一)趋向均一趋向均一 36药理学抗心律失常二、抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的
15、分类类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药 aa类类 适度适度阻滞钠通道阻滞钠通道:奎尼丁、普鲁卡因胺奎尼丁、普鲁卡因胺 bb类类 轻度轻度阻滞钠通道阻滞钠通道:利多卡因、苯妥英钠利多卡因、苯妥英钠 cc类类 明显明显阻滞钠通道阻滞钠通道:氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮Vaughan WilliamsVaughan Williams分类法分类法37药理学抗心律失常类:类:肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 代表药代表药:普萘洛尔。普萘洛尔。类:类:延长延长APD药药 代表药代表药:胺碘酮。胺碘酮。类:类:钙拮抗药钙拮抗药 代表药代表药:维拉帕米。维拉帕米。38药理学抗心律失常第三节常用抗心律失常药类
16、类钠通道阻滞药钠通道阻滞药aa类药类药适度适度(-)(-)NaNa+通道通道,(-)(-)K K+和和CaCa2+2+通道通道 0 0相相NaNa+内流内流-传导速度传导速度 4 4相相NaNa+内流内流-自律性自律性 钠通道失活后恢复开放所需的时间钠通道失活后恢复开放所需的时间-ERPERP及及APD APD 39药理学抗心律失常 奎尼丁奎尼丁 (quinidinequinidine)(aa类类 广谱抗心律失常药)广谱抗心律失常药)【来源来源 】40药理学抗心律失常 奎尼丁奎尼丁(quinidine)【药理作用药理作用】膜稳定作用膜稳定作用 (-)(-)I INa Na (-)(-)I Ik
17、r kr (-)(-)I Ica(L)ca(L)抗胆碱作用抗胆碱作用:阻断:阻断M-M-受体;受体;阻断阻断 受体受体,扩血管,扩血管低血压低血压41药理学抗心律失常奎尼丁奎尼丁(quinidinequinidine)1 1、降低自律性:降低自律性:治疗量治疗量 :心房肌、心室肌、普肯耶心房肌、心室肌、普肯耶f f 自律性自律性 对对正常窦房结正常窦房结:不明显不明显;(抗胆碱作用)(抗胆碱作用)窦房结功能不全时:窦房结功能不全时:明显抑制明显抑制中毒量:中毒量:增加增加4 4相去极斜率相去极斜率自律性自律性 42药理学抗心律失常 抑制快钠通道抑制快钠通道NaNa+内流内流 动作电位振幅动作电
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