药物不良反应的防治培训课件.ppt

1、药物不良反应的防治药物不良反应的防治Contents药物不良反应的基本概念药物不良反应的基本概念药物不良反应的类型及原因药物不良反应的类型及原因药物不良反应的识别与监测药物不良反应的识别与监测药物不良反应的防治原则药物不良反应的防治原则2药物不良反应的防治药物不良反应药物不良反应(adverse drug reaction,ADR):合格合格药品在药品在正常用法用量正常用法用量下出现的与用药目下出现的与用药目的无关的或意外的的无关的或意外的有害有害反应。反应。ADR质量事故；质量事故；ADR 医疗事故；医疗事故；ADR 医疗责任医疗责任3药物不良反应的防治u药源性疾病药源性疾病(drug in

2、duced diseases):当药物引起的当药物引起的ADR持续时间较长、或者程度较为持续时间较长、或者程度较为严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的严重，造成某种疾病状态或组织器官发生持续的功能性、器质性损害，而出现一系列临床症状和功能性、器质性损害，而出现一系列临床症状和体征。体征。u药物不良事件药物不良事件(adverse drug event，ADE):药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该药物治疗期间所发生的任何不利的医疗事件，该事件并非一定与该药有因果关系。事件并非一定与该药有因果关系。4药物不良反应的防治不良事件、药物不良事件与药品不良反应之间的关系不良事件、药物不良事

3、件与药品不良反应之间的关系误用、差错等误用、差错等药品不良反应药品不良反应 质量问题质量问题5药物不良反应的防治非预期不良反应非预期不良反应(unanticipated adverse reaction):不不良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文良反应的性质和严重程度与药品说明书或上市批文不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。不一致，或者根据药物的特性无法预料的不良反应。这类不良反应在上市前的临床试验中未被认识，往这类不良反应在上市前的临床试验中未被认识，往往在上市后造成损害，是上市后往在上市后造成损害，是上市后ADR监测的重要内监测的重要内容。容。6药物不良反应的防治严重不良

4、反应严重不良反应/事件事件(serious adverse event，SAE):凡在药物治疗期间出现下列情形之一的称为凡在药物治疗期间出现下列情形之一的称为SAESAE：引起死亡；引起死亡；立即威胁生命；立即威胁生命；导致持续的导致持续的/明显的残疾或机能不全；明显的残疾或机能不全；致先天异常或分娩缺陷；致先天异常或分娩缺陷；引起机体损害而导致住院或延长住院时间。引起机体损害而导致住院或延长住院时间。严重不良事件发生后严重不良事件发生后24h24h内向有关部门报告内向有关部门报告7药物不良反应的防治新的药品不良反应新的药品不良反应：药品说明书中未载明的不良：药品说明书中未载明的不良反应。反应

5、。药品不良反应监测：药品不良反应监测：对上市药品不良反应的发现、对上市药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。报告、评价和控制的过程。药物警戒（药物警戒（pharmacovigilance）：）：发现、评价、发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学与活动。问题的科学与活动。8药物不良反应的防治第二节第二节 药物不良反应事件药物不良反应事件1.1.“海豹肢畸形海豹肢畸形”：沙利度胺沙利度胺该药在该药在1717个国家共引起海豹肢畸形儿一万多人。个国家共引起海豹肢畸形儿一万多人。2.2.含汞药物与肢端疼痛病：含汞药物与肢端疼痛病：

6、1939-19481939-1948年仅英国死于含汞药物中毒的儿童年仅英国死于含汞药物中毒的儿童585585人。人。3.3.三苯乙醇与白内障：三苯乙醇与白内障：几十万服药人中发生白内障的约有几十万服药人中发生白内障的约有10001000多人。多人。9药物不良反应的防治第二节第二节 药物不良反应事件药物不良反应事件4.氨基比林与白细胞减少症氨基比林与白细胞减少症:1931-1934年仅美国死于氨基比林引起白细胞减少症的年仅美国死于氨基比林引起白细胞减少症的就有就有1981人，欧洲死亡人，欧洲死亡200余人。余人。5.孕激素与女婴外生殖器男性化：孕激素与女婴外生殖器男性化：1939-1950在美国

7、发现这样的病人达在美国发现这样的病人达600多人。多人。6.己烯雌酚与少女阴道癌：己烯雌酚与少女阴道癌：1971-1972年，仅年，仅2年美国收集年美国收集8-25岁的阴道癌患者岁的阴道癌患者91名，名，其中其中49名患者的母亲在孕期肯定服用过己烯雌酚。名患者的母亲在孕期肯定服用过己烯雌酚。10药物不良反应的防治第二节第二节 药物不良反应事件药物不良反应事件7.替马沙星事件：替马沙星事件：截至截至1992年年6月，月，FDA收到收到318例不良反应病例，包括溶血性例不良反应病例，包括溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰、肝损伤、低血糖等。贫血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰、肝损伤、低血糖等。8

8、.拜斯亭事件：拜斯亭事件：1997年上市，年上市，1999年进入中国，年进入中国，2001年年8月从全球市场撤出。月从全球市场撤出。全球共收到全球共收到52例拜斯亭产生例拜斯亭产生横纹肌溶解横纹肌溶解致死的报告。致死的报告。11药物不良反应的防治第二节第二节 药物不良反应事件药物不良反应事件9.四咪唑致迟发性脑病，引起脑炎四咪唑致迟发性脑病，引起脑炎2万多例万多例（1986年）。年）。10.1990年我国有致聋儿童年我国有致聋儿童180余万人，其中药余万人，其中药物所致耳聋占物所致耳聋占60%，约，约100万人，并以每年万人，并以每年24万人的速度递增。万人的速度递增。11.龙胆泻肝丸导致肾损

9、害龙胆泻肝丸导致肾损害12.欣弗事件（欣弗事件（克林霉素克林霉素磷酸酯磷酸酯葡萄糖注射液）葡萄糖注射液）13.齐二药事件齐二药事件12药物不良反应的防治蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血13药物不良反应的防治14药物不良反应的防治历史事件的启示历史事件的启示1.1.提高提高临床前研究临床前研究水平，完善相关资料水平，完善相关资料2.2.加强药品加强药品上市前上市前的严格审查的严格审查3.3.加强药品加强药品上市后上市后的再评价的再评价15药物不良反应的防治第三节第三节 药物不良反应的类型与药物不良反应的类型与 原因原因16药物不良反应的防治一一 药物不良反应的类型药物不良反应的类型17药物不良反

10、应的防治药品不良反应发生频药品不良反应发生频率率很常见：很常见：1/101/10常常 见：见：1/1001/100，1/10)1/10)少少 见：见：1/10001/1000，1/100)1/100)罕罕 见：见：1/100001/10000，1/1000)1/1000)极罕见：极罕见：1/100001/10000，包括个案报道，包括个案报道18药物不良反应的防治二二 药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因（一）（一）A型药物不良反应产生的原因型药物不良反应产生的原因1.药动学改变药动学改变药物吸收药物吸收：药物及制剂，胃肠道功能，首关消除，：药物及制剂，胃肠道功能，首关消除，药药-药或

11、药药或药-食相互作用食相互作用药物分布药物分布：血流量，药物脂溶性，与血浆蛋白结合：血流量，药物脂溶性，与血浆蛋白结合药物代谢药物代谢：代谢酶基因差异；：代谢酶基因差异；酶诱导或酶抑制作用酶诱导或酶抑制作用药物排泄药物排泄：肾小球滤过；竞争性肾小管分泌：肾小球滤过；竞争性肾小管分泌2.药效学改变药效学改变 靶器官敏感性靶器官敏感性：普萘洛尔：普萘洛尔,诺乙雄龙诺乙雄龙19药物不良反应的防治（二）（二）B B型药物不良反应产生的原因型药物不良反应产生的原因1、药物异常性：、药物异常性：药物有效成分分解，添加剂、药物有效成分分解，添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂等赋形剂，以及化增溶剂、稳定剂、着色剂

12、等赋形剂，以及化学合成中的杂质。学合成中的杂质。不当的给药途径不当的给药途径 如鱼腥草素钠如鱼腥草素钠2、病人异常性、病人异常性 特异质反应：葡萄糖特异质反应：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症变态反应：过敏体质变态反应：过敏体质20药物不良反应的防治第四节第四节 药物不良反应的识别与药物不良反应的识别与监测监测21药物不良反应的防治一一 药物不良反应的药物不良反应的识别识别药物与不良反应的因果关系药物与不良反应的因果关系识别识别要点（评估原则）要点（评估原则）：1.药物治疗药物治疗与与不良反应不良反应的出现在时间上应有合的出现在时间上应有合理的先后关系（时序性）理的先后关系（时序性

13、）2.符合药物的药理作用特征，并可排除药物以符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性外因素造成的可能性3.有相关文献报道有相关文献报道 22药物不良反应的防治ADR识别要点4.去激发去激发(dechallenge)反应反应撤药的过程即为去激发。减量则可看作是一种部分撤药的过程即为去激发。减量则可看作是一种部分去激发。去激发。去激发后反应强度减轻，有利于因果关系的判断。去激发后反应强度减轻，有利于因果关系的判断。5.再激发（再激发（rechallenge）反应）反应 再次给患者用药，以观察可疑的再次给患者用药，以观察可疑的ADR是否再现，是否再现，从而验证药物与不良反应间是否存在

14、因果关系。从而验证药物与不良反应间是否存在因果关系。23药物不良反应的防治ADR识别要点24药物不良反应的防治二二 药物与不良反应间的相关性药物与不良反应间的相关性我国我国药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法将将药物药物与与药物不良反应药物不良反应间的相关性分为间的相关性分为5个等级：个等级：Definite（确切的）（确切的）Probable（很可能的）（很可能的）Possible（可能的）（可能的）Doutful（怀疑的）（怀疑的）Impossible（不可能的）（不可能的）25药物不良反应的防治标准标准肯定肯定 很可能很可能可能可能可疑可疑不可能不可能合理的时间顺序合理的时间

15、顺序是是是是是是是是否否已知的药物反应类型已知的药物反应类型是是是是是是否否否否去激发可以改善去激发可以改善是是是是难以判定难以判定 难以判定难以判定否否再激发重现再激发重现是是不明不明不明不明不明不明否否反应可用其他因素解释反应可用其他因素解释否否否否难以判定难以判定 难以判定难以判定是是表6-1 药物不良反应因果关系判断标准26药物不良反应的防治第四节第四节 药物不良反应监测药物不良反应监测（MonitoringMonitoring）27药物不良反应的防治二二 ADR的报告范围的报告范围新药：新药：上市五年以内的药品（包括进口不足上市五年以内的药品（包括进口不足五年的药品）五年的药品）老药

16、：老药：即五年以上的药品，报告新的、严重即五年以上的药品，报告新的、严重的、罕见的不良反应。的、罕见的不良反应。29药物不良反应的防治三三 ADR的报告时限的报告时限一般药品不良反应病例，逐级、定期报告，一般药品不良反应病例，逐级、定期报告，应在发现之日起应在发现之日起3个月内完成上报工作；个月内完成上报工作；新的或严重的药品不良反应病例，应于发现新的或严重的药品不良反应病例，应于发现之日起之日起15日内报告；日内报告；死亡病例立即报告。死亡病例立即报告。30药物不良反应的防治四四 监测方法监测方法1、自发呈报系统、自发呈报系统 spontaneous reporting system2、医院

17、集中监测系统、医院集中监测系统 intensive hospital31药物不良反应的防治1 自发呈报系统自发呈报系统(spontaneous reporting system)由国家或地区设立专门的由国家或地区设立专门的ADR监察中心，监察中心，负责收集、整理、分析由医疗机构和药品的生负责收集、整理、分析由医疗机构和药品的生产与经营企业自发呈报的产与经营企业自发呈报的ADR报告，并反馈相报告，并反馈相关信息。又称为关信息。又称为黄卡制度。黄卡制度。优点：优点：简单易行、监测覆盖面大；简单易行、监测覆盖面大；缺点：缺点：有漏报现象。有漏报现象。32药物不良反应的防治黄卡系统黄卡系统（Yello

18、w Card Ststem）自自1961年年“反应停反应停”事件后，英国于事件后，英国于1963年设立药品安全年设立药品安全委员会。委员会。1964年以来实行年以来实行ADR自发呈报制度即黄卡系统，采用自发呈报制度即黄卡系统，采用黄色卡片以提高医务人员对黄色卡片以提高医务人员对ADR的警惕性。的警惕性。黄卡发至全国医院及开业医师，以此作为药品上市后监测黄卡发至全国医院及开业医师，以此作为药品上市后监测一种手段。药厂在法律上有义务将有关药物的任何不良反应上一种手段。药厂在法律上有义务将有关药物的任何不良反应上报报CSM，对老药报严重的、罕见的不良反应，对新药要求报所，对老药报严重的、罕见的不良反

19、应，对新药要求报所有不良反应，对同时服用多种药无法确定何药为可疑药时，所有不良反应，对同时服用多种药无法确定何药为可疑药时，所有药都填上，并经专家评定，决定对报告取舍，有意义的报告有药都填上，并经专家评定，决定对报告取舍，有意义的报告储存电脑。重要的结论经小组委员会（储存电脑。重要的结论经小组委员会（Subcommittee）讨论，）讨论，主席签字以主席签字以“ADR专辑专辑”通报全国。通报全国。如雌激素诱发血栓栓塞，心得宁引起眼皮肤粘膜病变如雌激素诱发血栓栓塞，心得宁引起眼皮肤粘膜病变都由此系统发现。都由此系统发现。33药物不良反应的防治黄卡优点黄卡优点1.可使监测工作永久性地开展下去；可使

20、监测工作永久性地开展下去；2.信息广泛且具代表性；信息广泛且具代表性；3.耗资少耗资少黄卡缺点：黄卡缺点：1.易受呈报者主观偏见影响，漏报严重。易受呈报者主观偏见影响，漏报严重。2.不能提供用药总人数不能提供用药总人数3.不能代表真正的反应发生数，无法计算不能代表真正的反应发生数，无法计算发生率。发生率。34药物不良反应的防治2 医院集中监测系统医院集中监测系统（intensive hospital monitoring）是指在一定的时间和范围内，根据研究目的详细记录是指在一定的时间和范围内，根据研究目的详细记录特定药物特定药物的使用与的使用与ADR的发生情况。的发生情况。病人源性监测病人源性

21、监测(patient-oriented monitoring)：以：以患者患者为线为线索了解用药及索了解用药及ADR情况。情况。药物源性监测药物源性监测(drug-oriented monitoring)：以：以药物药物为线索为线索对某一种或某几种药物的对某一种或某几种药物的ADR进行考察。进行考察。优点：优点：结果可靠，数据丰富可信、随访方便，可以计算结果可靠，数据丰富可信、随访方便，可以计算ADR的发生率和进行流行病学研究。的发生率和进行流行病学研究。缺点：缺点：需要人力物力多，因监测范围受限而代表性不强。需要人力物力多，因监测范围受限而代表性不强。35药物不良反应的防治第五节第五节 药物

22、不良反应的防治原则药物不良反应的防治原则（prevention and cure）36药物不良反应的防治一一 ADR的预防原则的预防原则1.增强患者对增强患者对ADR和药源性疾病的防范意识，提高用药的依和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性。从性。2.详细了解患者病史、药敏史和用药史，对某药有过敏史的详细了解患者病史、药敏史和用药史，对某药有过敏史的患者应终生禁用。患者应终生禁用。3.严格掌握药物的用法用量、适应症和禁忌症，并实施个体严格掌握药物的用法用量、适应症和禁忌症，并实施个体化给药。化给药。4.注意药物相互作用，可用可不用的药物尽量不用；必须联注意药物相互作用，可用可不用的药物尽量不

23、用；必须联用时，要兼顾用时，要兼顾疗效与疗效与ADR的需求。的需求。5.用药过程中要观察患者的反应，必要时进行用药过程中要观察患者的反应，必要时进行TDM。6.杜绝人为的失误、差错发生。杜绝人为的失误、差错发生。37药物不良反应的防治预防措施预防措施 有些有些ADR是很难避免的，有些是可以避免的，用药是很难避免的，有些是可以避免的，用药时注意以下几点可预防或减少时注意以下几点可预防或减少ADR：了解患者的过敏史或药物不良反应史了解患者的过敏史或药物不良反应史这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要这对有过敏倾向和特异质的患者十分重要老年人多病，肝肾功能减退，用药品种老年人多病，肝肾功能减退，用药品

24、种也较多，应提醒患者可能出现的不良反应也较多，应提醒患者可能出现的不良反应38药物不良反应的防治小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人小儿，尤其新生儿，对药物的反应不同于成人其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应其剂量应按体重或体表面积计算，用药期间应加强观察加强观察。孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应尽力避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。尽力避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。肝病和肾病

25、患者，除选用对肝肾功能无不良肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良影响的药物外，还应适当减少剂量。影响的药物外，还应适当减少剂量。39药物不良反应的防治用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，用药品种应合理，应避免不必要的联合用药，还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物不良相互作用。不良相互作用。应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药，严密观察。严密观察。用药过程中，应注意发现用药过程中，应注意发现ADR的早期症状，的早期症状，以便及时停药和处理，防止进一步发展。以便及时停药和处理，防止进一步发展。40药物不良反

26、应的防治应用对器官功能有损害的药物时，须按规定应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检检查器官功能，如应用利福平、异烟肼时检查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听查肝功能，应用氨基糖苷类抗生素时检查听力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。力、肾功能，应用氯霉素时检查血象。41药物不良反应的防治二 ADR的治疗原则1.停药：停用可疑药物甚至全部药物。停药：停用可疑药物甚至全部药物。A型型停药或减量；停药或减量；B型型停药或换药停药或换药2.对较严重的对较严重的ADR和药源性疾病应进一步治疗：和药源性疾病应进一步治疗：（1）减少药物吸收：）减少药物吸收：皮下或皮内注

27、射皮下或皮内注射-使用止血使用止血带；带；口服口服洗胃、导泻、吸附剂洗胃、导泻、吸附剂（2）加速药物排泄：利尿；改变尿液）加速药物排泄：利尿；改变尿液pH；透析；透析（3）使用特异性解毒药，并对症支持治疗）使用特异性解毒药，并对症支持治疗（4）解救过敏反应）解救过敏反应42药物不良反应的防治要点回顾基本概念：基本概念：ADR、ADE、SAE(严重不良事件严重不良事件)、药源性疾病、非预期不良反应、可疑不良反应、药源性疾病、非预期不良反应、可疑不良反应、新的药品不良反应、药品不良反应监测、药物新的药品不良反应、药品不良反应监测、药物警戒警戒ADR的类型及其特点，的类型及其特点，B型型ADR发生的原因，发生的原因，ADR识别要点、监测方法、报告范围及时限识别要点、监测方法、报告范围及时限我国我国药品不良反应监测管理办法药品不良反应监测管理办法ADR因果因果关系判断标准关系判断标准(5个等级个等级)ADR的防治原则的防治原则43药物不良反应的防治