机械通气时镇静药物使用要点课件.ppt

1、机械通气的镇静南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院ICUICU 刘刘 宁宁ICUICU中约有中约有7070的病人存在的病人存在焦焦虑虑，5050病人经历病人经历烦躁烦躁,特别特别是机械通气的患者是机械通气的患者.p应激反应应激反应心率、血压心率、血压及心肌氧耗及心肌氧耗的增加的增加高凝状态高凝状态胰岛素抵抗胰岛素抵抗代谢率增加代谢率增加 蛋白质代谢蛋白质代谢增加增加p心理障碍心理障碍 梦魇梦魇幻觉幻觉偏执妄想偏执妄想 创伤后应创伤后应激障碍激障碍p起效迅速、平稳p快速清除，无蓄积p对肝肾功能无影响，代谢产物无活性p价格适宜p不影响其他药物的生物降解p治疗范围广泛p对呼吸和循环影

2、响小4p苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物p异丙酚异丙酚p肾上腺素能肾上腺素能2 2受体激动剂受体激动剂p氯胺酮氯胺酮p依托眯酯依托眯酯p精神类安定药精神类安定药p在ICU最常用的是安定和眯唑安定p作用机制：与特异性GABA受体结合，调节中枢神经系统GABA的释放p具有镇静、抗焦虑并有遗忘的作用p药物浓度的安全范围大p氟马西尼是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗剂，能迅速逆转对中枢神经系统和呼吸的抑制pBNZs 可以口服、肌肉注射及静脉注射p为脂溶性药物，对低蛋白血症患者，易使血中游离药物浓度升高，与其他高蛋白结合率药物相互影响p经过肝脏代谢和排除p长期用药后停药，可产生生理和心理的依赖，发生戒断综合症p血

3、中结合形式的 BNZs 不能通过透析清除p为油乳剂型（含10%豆油、1.2%卵磷脂和2.5%甘油的溶媒)p无镇痛和肌松作用p作用特点为单次给予负荷剂量后迅速达到镇静状态，停药后迅速清醒p药物清除半衰期范围广p经肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性p可以快速准确判断患者的意识状态，尤其适用于颅脑手术，近年来越来越广泛的用于ICUp过敏反应：全身红斑、面部及喉头水肿p通气功能抑制p通过胎盘屏障p血压下降：周围血管阻力下降p影响脂质代谢：每毫升含0.1克脂质，当游离脂肪酸活三酰甘油升高时易停药p感染：不含防腐剂，单次输注不超过12h有资料表明应用异丙酚镇静可以缩短烧伤及创伤病人、合并有多器官功能衰竭的

4、病人以及心脏手术病人的机械通气和在ICU停留时间。虽然应用异丙酚的费用要高于咪唑安定，但如果采用“三明治”方案，即开始和停止镇静前应用异丙酚，在中间用咪唑安定的复合用药方案可提供相似的有效镇静而减少异丙酚的用量，从而降低费用。pEDTA丙泊酚降低病人的死亡率的机制：对烧伤病人其免疫调节作用是重要因素之一，这种作用也有助于消除与多器官功能衰竭有关的全身炎症反应。pEDTA还具有调节细胞活性的功能，特别是对锌和铁等重金属的螯合作用。Patient typePostsurgical,medical,trauma1Medical,trauma,postsurgical,miscellaneous2Po

5、stsurgical,medical,trauma3Evaluablepatients(n)464250485343Duration ofinfusionMean(range)(h)818820 (3-24)21 (4-47)MidazolamDiprivanDesired levelof sedation“Adequate”basedon Ramsay 2,3,4 or 5“Effective”after firsthour;rating of synchronywith ventilator and noagitated movements“Adequate”basedon Ramsay

6、2,3 or 4(500)Time with adequate sedation(%)0 25 50 75 100938276.566.29493p0.01p0.051.Carrasco G et al.1993.2.Chamorro C et al.1996.3.Aitkenhead C et al.1989.12Patient typeMedical,trauma,postsurgical,miscellaneousPostsurgical,medical,traumaPostsurgical(abdominal)Evaluablepatients(n)321821181717Durati

7、on ofinfusionMean(range)(h)81882021approx.6approx.6Recovery timeMean(min)0 30 60 90 120 150 180MidazolamDiprivanRecoveryendpointMaximum level of consciousnessWeaning from ventilatorSpontaneous ventilation23137p0.055148p0.00116.485.2p0.05(3-24)(4-47)1.Chamorro C et al.1996.2.Aitkenhead C et al.1989.3

8、.Wolfs C et al.1991.13p新型肾上腺素能2受体激动剂右旋美托咪啶,与可乐定相比，没有明显的 1受体激动作用所产生的心血管抑制。p半衰期较短(2h)，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。p对小于24h的短时间的镇静有较好效果。p被广泛的应用于心外科、整型外科、血管外科和其它ICU的镇静管理中p对血流动力学不稳定的病人，快速注射可引起心动过缓和低血压p常用药包括氟哌啶醇和氟哌利多p作用机制不明，可拮抗谷氨酸和多巴胺等神经递质的作用p适用于的焦虑（ICU综合症患者），且尚无人工气道的患者，具有轻至中度镇静作用p经肝脏代谢，肾脏排泄p副作用：自主神经症状（口干、体位性低血

9、压、尿潴留等），锥体外系症状（帕金森综合症），迟缓性运动障碍综合症轻度镇静（轻度镇静（minimal sedation）,神志清楚，神志清楚，能配合指令能配合指令中度镇静（中度镇静（moderate sedation）唤之能醒，唤之能醒，可能有记忆可能有记忆,深度镇静深度镇静 （deep sedation）,呼之不醒，呼之不醒，几乎无记忆，呼吸浅几乎无记忆，呼吸浅慢，慢，p主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”p客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度 Recommendations:A sedation goal or

10、endpoint should be established and regularly redefined for each patient.Regular assessment and response to therapy should be systematically documented.(Grade C)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1p Ramsay镇静评分：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握p 镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS评分)：分级更细致，尤其适用于机械通气患者p Brussels评分：简单易记，

11、各级间差异显著p MAAS评分（The Motor Activity Assessment Scale)：来自于SAS评分p the Comfort Scale：适用于儿童Ramsay标准评分标准评分镇静镇静激动评分激动评分(SAS)Brussels 镇静镇静评分评分RecommendationS：The use of a validated sedation assessment scale(SAS,MAAS,or VICS)is recommended.(Grade B)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1p生命体征：心率、血压p客观判断工具：心率变量、食道下端收缩

12、性，最常用的是脑电图（如BIS）pBIS（Bispectral Index）即Third-order统计方法应用了频谱排列数据（双频分析），将脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告 pBIS评分从0-100pEEG双频分析提供了关于皮层和皮层双频分析提供了关于皮层和皮层下区域的相互作用，并随着催眠药物用下区域的相互作用，并随着催眠药物用量增加而变化的信息量增加而变化的信息 p需要分析大量来自接受了催眠药物治疗需要分析大量来自接受了催眠药物治疗的受试者的的受试者的EEG资料资料 pBIS衡量大脑的状态，并不关注特定的衡量大脑的状态，并不关注特定的药物药物 p依据两方面的假说：依据两方面的假说

13、：镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失镇静催眠能产生包括意识缺失和记忆丧失的睡眠状态的睡眠状态 催眠能产生疼痛感知减退的状态催眠能产生疼痛感知减退的状态 Recommendations：Objective measures of sedation,such as BIS,have not been completely evaluated and are not yet proven useful in the ICU.(Grade C)Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1p不推荐使用吗啡不推荐使用吗啡p持续静脉注射或静脉推注氯胺酮最常用持续静脉注射或静脉推注氯胺酮最常

14、用p肾上素受体拮抗剂肾上素受体拮抗剂氟哌利多可以用于氟哌利多可以用于维持镇静状态维持镇静状态,据报道有支气管舒张作用据报道有支气管舒张作用.p由于异丙酚持续静脉注射可以引起癫痫发由于异丙酚持续静脉注射可以引起癫痫发作、高甘油三酯，产生二氧化碳，因此儿作、高甘油三酯，产生二氧化碳，因此儿童不推荐常规使用童不推荐常规使用p最常使用的联合用药是静脉推注芬太尼最常使用的联合用药是静脉推注芬太尼 （1-2 mcg/kg/h)咪唑安定咪唑安定(0.2-0.6 mcg/kg/h)和氟哌利多和氟哌利多(300-800 mcg/kg/day divided q6h).p128例在例在ICU接受机械通气和镇静治疗

15、的成年接受机械通气和镇静治疗的成年病人病人p随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，随机分为两组，一组每天间断用镇静药物，直至病人清醒能按指令行事；另一组由直至病人清醒能按指令行事；另一组由ICU医师决定最后时间完全停用镇静药物。医师决定最后时间完全停用镇静药物。p两组病人接受负荷量咪唑安定两组病人接受负荷量咪唑安定055mg，然后以然后以lmgh持续用药或给按持续用药或给按5g(kgmin)的异丙酚，所有病人同时接受吗啡的异丙酚，所有病人同时接受吗啡210mg负荷量后持续注射负荷量后持续注射15mghp达到达到Ramsay镇静评分镇静评分3-4分。分。观察结果：间断镇静治疗模式可显著缩短机械通

16、气时间(7.3d比4.9d)减少在ICU的停留时间(9.9d比6.4d)缩短住院天数(16.9d比13.3d)。Figure 1.KaplanMeier Analysis of the Duration of Mechanical Ventilation,(relative risk of extubation,1.9;95 percent confidence interval,1.3 to 2.7;P0.001).Figure 2.KaplanMeier Analysis of the Length of Stay in the Intensive Care Unit(ICU),(rela

17、tive risk of discharge,1.6;95 percent confidence interval,1.1 to 2.3;P=0.02).p大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后大剂量阿片或其他镇静药物使用一周后撤离可有撤离症状撤离可有撤离症状p阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚有撤药症状有撤药症状p影响撤药症状的因素：影响撤药症状的因素：住院时间住院时间机械通气时间机械通气时间镇静药使用的剂量和时间镇静药使用的剂量和时间 Recommendation:The potential for opioid,benzodiazepine,and propofol withdrawal should be considered after high doses or more than approximately seven days of continuous therapy.Doses should be tapered systematically to prevent withdrawal symptoms.(Grade B）Crit Care Med 2002 Vol.30,No.1