三阶梯止痛原则及常用阿片类药物课件.ppt

1、WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则与常用阿片类药物与常用阿片类药物WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1 12 23 3阿片类药物概述阿片类药物概述常用阿片类药物常用阿片类药物主要内容主要内容WHOWHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回顾19801980年年19801980年年19821982年年19841984年年19861986年年WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛

2、用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出“2000“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”WHOWHO编写出版编写出版“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛为何不解除癌痛”等等三阶梯治疗原则三阶梯治疗原则WHO WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止

3、痛治疗原则1 12 23 35 5个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药4 4WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应二阶梯弱化二阶梯弱化以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无

4、天花板效应”癌痛治疗进展癌痛治疗进展-WHO-WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚+非甾体消炎药非甾体消炎药辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药；、按阶梯给药；2 2、口服；、口服；3 3、按时给药；、按时给药；4 4、个体化；、个体化；5 5、注意具体细节、注意具体细节3“by”:by the ladder,by the mouth,by the clock3“by”

5、:by the ladder,by the mouth,by the clock2“one”:One route,one drug2“one”:One route,one drug 口服给药口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径者才考虑其它给药途径2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二口服给药口服给药直肠给药直肠给

6、药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素少吸收影响因素少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、依经济、方便、依从性好从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者或无法口服患者或儿童的选择儿童的选择吸收受药物溶解吸收受药物溶解性、口腔性、口腔PHPH值等值等影响影响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发痛建议用于爆发痛的处理，不适合的处理，不适合慢性疼痛长期治慢性疼痛长期治疗疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂

7、量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则口服给药治疗癌痛的优势口服给药治疗癌痛的优势 简单，经济，方便简单，经济，方便 药物吸收规律，医生易于控制剂量药物吸收规律，医生易于控制剂量 疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高 易于剂量调整易于剂量调整 患者依从性高，利于长期服药患者依从性高，利于长期服药口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服2 2三阶梯治疗原则之二三阶梯治疗原则之二WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按

8、时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三三阶梯治疗原则之三3 3WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则按时给药按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原

9、则之三三阶梯治疗原则之三3 3过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量疼痛病人需要新的药量Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.时间时间时间时间疼痛发作，需要服止痛药疼痛发作，需要服止痛药PRNPRN给药方案给药方案WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则用药个体化用药个体化药物的选择：必须考虑主要药物的选择：必须考虑主要用药，辅助

10、用药和突发痛的用药，辅助用药和突发痛的处理处理根据患者根据患者疼痛强度疼痛强度、性质，、性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药物，对药物的耐受性、的耐受性、偏爱性、经济承偏爱性、经济承受能力受能力，个体化的选择药物，个体化的选择药物，确定剂量，确定剂量三阶梯治疗原则之四三阶梯治疗原则之四4 4对麻醉药品的敏感度个体间对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量应最低的剂量就是最佳剂量WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则u 对用止痛药的患者要注意监护，密切

11、观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应u 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量提高患者的生活质量三阶梯治疗原则之五三阶梯治疗原则之五5 5WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则1 12 23 3阿片类药物概述阿片类药物概述常用阿片类药物常用阿片类药物主要内容主要内容止痛药物的选择与用药步骤止痛药物的选择与用药步骤 第一步：止痛药物第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类非阿片类、阿片类)第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训麻醉药品临床使用和规范

12、化管理培训止痛药物分类止痛药物分类 非阿片类即非甾体抗炎药非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+白三烯白三烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递阿片类药物阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P P物质释放，阻断物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶环氧化酶（）（）癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 NSAIDsNSAI

13、Ds（）（）非阿片类药物非阿片类药物 非阿片类药物：非阿片类药物：NSAIDsNSAIDs癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性无耐药性和依赖性 有剂量极限性有剂量极限性(天花板效应天花板效应)如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 非甾体抗炎药不良反应非甾体抗炎药不良反应血液系统血液系统COX-1COX-1抑制了血栓素抑制了血栓素A2A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的

14、作用，临床上可致出血可致出血胃肠道反应胃肠道反应前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人老年人体内代谢能力下降，而致血药浓

15、度上升体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2COX-2抑制剂抑制剂可致肾功能损害及心肌缺血可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则2002 2002 阿片类药物分类阿片类药物分类 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对按对受体受体的作用分类：的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 部分激动剂：丁丙诺菲部分激动剂：丁丙诺菲 拮抗剂：纳络酮拮抗剂：纳络酮阿片类药物阿片类药物 阿片类药物：阿片类药物：癌痛治疗基础用药癌痛治疗基础用药 供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型

16、也多 无剂量极限性无剂量极限性(无天花板效应无天花板效应)剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药首选口服途径给药阿片类药物使用的注意事项阿片类药物使用的注意事项 按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3 3天内完成天内完成辅助药物的使用辅助药物的使用 辅助用药：辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 减少阿片类镇

17、痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状 显效多缓慢显效多缓慢(除皮质醇类外除皮质醇类外)缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准辅助药物类型辅助药物类型 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDANMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效受体拮抗剂，提高吗啡疗效 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效特殊类

18、型癌痛的治疗特殊类型癌痛的治疗骨转移疼痛：综合治疗骨转移疼痛：综合治疗 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛神经病理性疼痛：属于难治性疼痛 临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛突发性疼痛 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则20022002THANK YOU!