神经系统用药分析版课件.pptx

1、神经系统疾病神经系统疾病2面神经炎面神经炎v面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。神经非特异性炎症所致周围性面瘫。v治疗原则治疗原则 改善局部血液改善局部血液 减轻面神经水肿减轻面神经水肿 缓解神经受压缓解神经受压 促进神经功能恢复促进神经功能恢复3药物治疗药物治疗v1.1.糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松地塞米松 10-20mg 10-20mg 静滴静滴7-107-10天，天，泼尼松泼尼松 20-40mg/d20-40mg/d，逐渐减量。，逐渐减量。v2.B2.B族维生素族维生素 维生素维生素B1 100mg/dB1 1

2、00mg/d、维生素、维生素B12 B12 0.5mg/d0.5mg/d等。等。v3.3.抗病毒抗病毒 阿昔洛韦阿昔洛韦 0.2g0.2g口服，每天口服，每天5 5次。次。v4.4.一般治疗一般治疗 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 氯霉素眼药水氯霉素眼药水脑卒中脑卒中v流行病学研究表明,中国每年有150万200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116219)10万人口,年脑卒中死亡率为(58142)10万人口。v 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南v 2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南v 2011 AHAASA卒中或TIA患者卒中预防指南脑卒中分类脑卒中分类60-70%3

3、0-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂脑缺血发作脑梗塞缺 血 性6脑梗塞脑梗塞v 脑血栓形成是最常见的类型。脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的是在各种原因引起的血管壁病变血管壁病变基础基础上，脑动脉主干或分支动脉管上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征。v 脑栓塞是指各种脑栓塞是指各种栓子栓子随血流进入颅随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起内动脉使血管管腔急性闭

4、塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的障碍，约占脑梗死的15%-20%15%-20%。短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）v脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍v临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶无责任病灶。v约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。传统抗精神病药物临床应用的局限性改善局部血液2）心血管：体位性低血压、心动过速、传导阻滞我国活动性癫痫患病率

5、为4.（3）抗利尿激素分泌异常综合征Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11我国活动性癫痫患病率为4.AD是一种年龄相关的常见病和高发病高血脂（IA）使LDL-C水平降至2.严重者减药或换药抗凝药：低分子肝素、华法林等。多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB)多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平抗癫痫药物常见的不良反应抗精神病药物的不良反应2005中国脑卒中防治指南如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。8脑梗塞

6、和脑梗塞和TIA急性期药物治疗急性期药物治疗v 1.1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症v 血压血压:收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中24 h后开始恢复使用。发病发病24h后开始降压（美国后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（）有无高血压均获益（IIa B）v 血糖：血糖：血糖超过血糖超过11.1 mmolL时给予胰岛素治疗。时给予胰岛素治疗。v 发热发热v 上消化道出血上消化道出血脑梗塞急性期药物治疗脑梗塞急性期药物治疗

7、v2.2.减轻脑水肿、降低颅内压。减轻脑水肿、降低颅内压。可使用甘露醇静可使用甘露醇静脉滴注脉滴注(C)；必要时甘油果糖或呋塞米等；必要时甘油果糖或呋塞米等(B)v3.3.溶栓治疗溶栓治疗 尿激酶尿激酶6h(IIB)6h(IIB)、重组组织型纤溶、重组组织型纤溶酶原激活物酶原激活物3h(IA)200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持INR在23(A)。85+4

8、7脑梗塞与TIA的二级预防处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抗精神病药物M1受体结合率中国痴呆与认知障碍诊治指南.多受体结合：氯氮平、奥氮平、喹硫平氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。（2）如原AED选择欠妥，换另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦、处理：减药或停药、对症处理抑郁症至少有10%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障

9、碍。致糖脂代谢障碍，诱发2型糖尿病。不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。全病程治疗使患者回归社会糖尿病（IA）靶目标为HbA1c6.致糖脂代谢障碍，诱发2型糖尿病。11脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防v 1.1.控制和去除危险因素控制和去除危险因素v 高血压（高血压（IAIA）降压目标一般应该达到降压目标一般应该达到14090 mmHg,理想理想应达到应达到13080 mmHg(B)。降压治疗的益处。降压治疗的益处主要来自于降压本身主要来自于降压本身(级推荐级推荐,A级证据级证据)。CCB、ACEI、ARBv 糖尿病（糖尿病（IAIA）靶目标为靶目标为HbA1c

10、40%（50%）(A)。14脑梗塞与脑梗塞与TIA的二级预防的二级预防v 抗血小板药物抗血小板药物：非心源性：非心源性 阿司匹林阿司匹林 150-300mg/d150-300mg/d、氯、氯吡格雷吡格雷75mg/d 75mg/d(A)。v 抗凝药抗凝药：低分子肝素、华法林等。：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量华法林初始剂量4.5-6.04.5-6.0?mgmg，3 3天后根据凝血时间调整天后根据凝血时间调整剂量使剂量使INRINR值达值达2-32-3。对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持是维持INR在在23(A)。对于不能接受抗凝治。对于不

11、能接受抗凝治疗的患者疗的患者,推荐使用抗血小板治疗推荐使用抗血小板治疗(A)。15脑出血脑出血v 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICHICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。v 2005中国脑卒中防治指南v 2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南16药物治疗药物治疗v 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率

12、和减少复发。亡率、残疾率和减少复发。v 1.1.一般支持治疗一般支持治疗 保持安静，保持安静，卧床休息卧床休息，维持生命体征，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。静剂。v 2.2.控制脑水肿，降低颅内压。控制脑水肿，降低颅内压。控制血压（控制血压（II C）v1.SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续静持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。次。v2.SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压能存在颅内高压，

13、并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.v3.SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且无颅且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压物温和降压(如可降压至如可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg)，监测血压，监测血压，15min/次。次。18v 4.4.止血药物止血药物 6-6-氨基已酸、氨甲苯酸等。氨基已酸、氨甲苯酸等。v 5.5.防治并发症防治并发症 （1 1）感染）感染（2 2）应激性溃疡）应激性溃疡（3 3）抗利尿激素分泌异常综合征）抗利尿激素分泌异

14、常综合征（4 4）脑耗盐综合征）脑耗盐综合征（5 5）癫痫发作）癫痫发作（6 6）中枢性高热）中枢性高热（7 7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8 8）对症治疗。）对症治疗。19偏头痛偏头痛v 偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间发作一次持续时间4-724-72小时。小时。vWHO发布的发布的20

15、01年世界卫生报告将常见疾病按年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)进行排列进行排列,偏头痛位列前偏头痛位列前20位位,并将严重并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。肢瘫痪和严重精神病。v 20112011年中国偏头痛诊断治疗指南年中国偏头痛诊断治疗指南20药物治疗药物治疗v 1.1.一般治疗一般治疗 生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。直接晒太阳等。v 2.2.发作期治疗发作期治疗 早期

16、使用早期使用 轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300-1000mg300-1000mg）对乙酰）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200-800mg200-800mg）等；）等；中重度：麦角类中重度：麦角类5-HT15-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。因等。v 3.3.预防用药预防用药 氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔21癫痫癫痫v一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调阵发性异常放电所致的中

17、枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。的慢性脑部疾病。v根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。精神、植物神经功能异常。v 2005中国癫痫诊疗指南中国癫痫诊疗指南盐酸多奈哌齐 24项加兰他敏 10项卡巴拉汀 9项美金刚 5项抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关Richel

18、son E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平在此期间患者病情不稳，复燃风险较大（二）停药过程应缓慢持续数月甚至1年以上。2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南DLB和PDD的药物治疗原则全病程治疗使患者回归社会抗精神病药物的不良反应降纤治疗 适用于对不适合溶栓的高纤维蛋白血症者(B)。3）抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难。（包括Eps表现和TD）处理：支持、对症治疗，溴隐亭5mg 4小时一次。（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量所以，SSRIs类药物已成为抑郁症治疗的主要

19、手段SSRIs 对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。2%男：女=2：1。偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4-72小时。22v临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样

20、临床表现症状。样临床表现症状。v反复多次反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。为癫痫。v在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。不容乐观的的现状v 我国活动性癫痫患病率为4.6，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。v我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理治疗。v 许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识v 特殊癫痫人群在治疗时没有得到相

21、应的考虑癫痫类型癫痫类型:根据发作的起始症状及脑电图（根据发作的起始症状及脑电图（EEG）改变）改变 提示提示“大脑半球某部分神经元首先受累大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为的发作则称为部分性部分性/局灶性发作局灶性发作；提示提示“双侧大脑半球同时受累双侧大脑半球同时受累”的发作则的发作则称为称为全面性发作全面性发作。癫痫治疗的方法v药物治疗为主v手术治疗v生酮饮食抗癫痫药物的发展传统传统AEDsAEDs物物新型新型AEDsAEDs物物卡马西平（卡马西平（CarbamazepineCarbamazepineCBZ)CBZ)非氨脂（非氨脂（FelbamateFelbamateFBM)FB

22、M)氯硝西泮（氯硝西泮（ClonazepamClonazepamCZP)CZP)加巴喷丁（加巴喷丁（GabapentinGabapentinGBP)GBP)乙琥胺（乙琥胺（EthosuximideEthosuximideESM)ESM)拉莫三嗪（拉莫三嗪（LamotrigineLamotrigineLTG)LTG)苯巴比妥（苯巴比妥（PhenobarbitonePhenobarbitonePB)PB)左乙拉西坦（左乙拉西坦（LevetiracetamLevetiracetamLEV)LEV)苯妥英钠（苯妥英钠（PhenytoinPhenytoinPHT)PHT)扑痫酮（扑痫酮（Primidon

23、ePrimidonePRM)PRM)奥卡西平（奥卡西平（OxcarbazepineOxcarbazepineOXC)OXC)替加宾（替加宾（TiagabineTiagabineTGB)TGB)丙戊酸钠（丙戊酸钠（Sodium valproateSodium valproateVPA)VPA)托吡酯（托吡酯（TopiramateTopiramateTPM)TPM)氨己烯酸（氨己烯酸（VigabatrinVigabatrinVGB)VGB)唑尼沙胺唑尼沙胺（Zonisamide-ZNSZonisamide-ZNS）AEDs的药代动力学特征的药代动力学特征 生物利用生物利用度度一级动力学一级动力学蛋

24、白结蛋白结合率合率半衰期半衰期（h h）达峰时间达峰时间活性代谢活性代谢物物对肝酶作对肝酶作用用卡马西平卡马西平75758585是是65658585252534(34(初初)8 820(20(几几周周)4 48 8有有诱导诱导3A43A4自身诱导自身诱导氯硝西泮氯硝西泮8080是是8585202060601 14 4有有苯巴比妥苯巴比妥80809090是是45455050404090901 16 6无无诱导诱导2C192C19苯妥英钠苯妥英钠9595否否9090121222223 39 9无无诱导诱导2C92C9扑痫酮扑痫酮8010080100是是20203030101012122 24 4有

25、有间接诱导间接诱导丙戊酸钠丙戊酸钠7010070100否否909095958 815151 14 4有有抑制抑制2C92C9非氨脂非氨脂8080是是3030141425251 14 4有有抑制抑制加巴喷丁加巴喷丁6060否否0 05 57 72 23 3无无无无拉莫三嗪拉莫三嗪9898是是5555151530302 23 3无无无无左乙拉西坦左乙拉西坦100100是是0 06 68 80.61.30.61.3无无无无奥卡西平奥卡西平9595是是40408 825254 45 58 8有有弱诱导弱诱导替加宾替加宾9090是是96964 413130.50.51.51.5无无无无托吡酯托吡酯808

26、0是是1313202030302 24 4无无抑制抑制氨己烯酸氨己烯酸6060是是0 05 58 81 13 3无无无无唑尼沙胺唑尼沙胺5050否否5050505070702 26 6无无无无抗癫痫药物之间可能的相互作用 基础基础AEDsAEDs 添加添加AEDsAEDs相互作用结果相互作用结果建议建议丙戊酸钠丙戊酸钠（VPAVPA）苯巴比妥苯巴比妥（PBPB）PBPB半衰期期延长、血浆半衰期期延长、血浆浓度升高浓度升高可能导致可能导致PBPB的镇静作用的镇静作用增强，降低增强，降低PBPB的剂的剂量量苯妥英钠苯妥英钠（PHTPHT）丙戊酸钠丙戊酸钠（VPAVPA）相互作用复杂，结果不相互作用

27、复杂，结果不确定确定需要监测为结合型的需要监测为结合型的PHTPHT的浓度的浓度卡马西平卡马西平（CBZCBZ）丙戊酸钠丙戊酸钠（VPAVPA）抑制抑制CBZCBZ代谢产物环氧化代谢产物环氧化物的代谢（导致物的代谢（导致CBZCBZ主要副作用的物质）主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，重，尤其在儿童，如果出现，如果出现，CBZCBZ需减需减量量卡马西平卡马西平（CBZCBZ）苯巴比妥苯巴比妥（PBPB）增加增加CBZCBZ的代谢，降低的代谢，降低CBZCBZ的浓度的浓度CBZCBZ可能需要更大的剂可能需要更大的剂量量苯巴比妥苯巴比妥（PBPB）苯妥英钠苯妥

28、英钠（PHTPHT）不确定不确定监测监测PHTPHT和和PBPB的血浆浓的血浆浓度，调整剂量度，调整剂量抗癫痫药物常见的不良反应 药物药物剂量相关的副作用剂量相关的副作用长期治疗的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用特异体质副作用妊娠妊娠分级分级卡马西卡马西平平复视、头晕、复视、头晕、视物模糊视物模糊、中性粒细胞减少、低钠中性粒细胞减少、低钠血症血症低钠血症低钠血症皮疹、再障、皮疹、再障、stevensstevensJohnson Johnson 综综合征、肝损害合征、肝损害D D级级氯硝西氯硝西泮泮镇静（成人比儿童更常镇静（成人比儿童更常见）、共济失调见）、共济失调 易激惹、攻击行为、多易激

29、惹、攻击行为、多动（儿童动（儿童)偶见白细胞减少偶见白细胞减少D D级级苯巴比苯巴比妥妥嗜睡、抑郁、多动、易嗜睡、抑郁、多动、易激惹激惹 （见儿童）、攻（见儿童）、攻击行为、记忆力下降击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药出现降、突然停药出现戒断戒断症状症状皮疹、中毒性表皮溶皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎解症、肝炎 D D级级苯妥英苯妥英钠钠眼球震颤眼球震颤、共济失调共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻厌食、恶心、呕吐、攻击行为、击行为、巨幼红细胞性巨幼红细胞性贫血贫血痤疮痤疮、齿龈增生、面部、齿龈增生、面部粗糙、多毛、小脑及脑粗糙、多毛、小脑及脑干萎缩、维生素干萎缩、

30、维生素K K和叶酸和叶酸缺乏缺乏 皮疹、周围神经病、皮疹、周围神经病、StevensStevensJohnson Johnson 综综合征、肝毒性合征、肝毒性 D D级级丙戊酸丙戊酸钠钠震颤、厌食、恶心、呕震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦、吐、困倦、体重增加、脱发、月经体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征失调、多囊卵巢综合征肝毒性肝毒性（尤在（尤在2 2岁以下儿童）、血小岁以下儿童）、血小板减少、板减少、丙戊酸钠脑丙戊酸钠脑病病D D级级何时开始治疗v（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察v（二）至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件。一般认为在出

31、现第二次无诱因发作之后才应该开始v单药治疗的原则单药治疗的原则根据发作类型选药发作类型发作类型一线药物一线药物二线药物二线药物可以考虑的可以考虑的药物药物可能加重可能加重发作发作强直阵挛发作强直阵挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯苯妥英钠、苯妥英钠、苯巴比妥苯巴比妥失神发作失神发作丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪托吡酯托吡酯卡马西平卡马西平 苯巴比妥苯巴比妥肌阵挛发作肌阵挛发作丙戊酸钠丙戊酸钠托吡酯托吡酯左乙拉西坦左乙拉西坦氯硝西泮氯硝西泮拉莫三嗪拉莫三嗪卡马西平卡马西平 苯妥英钠苯妥英钠强直发作强直发作丙戊酸钠丙戊酸钠左乙拉西坦左乙拉西坦氯硝西泮氯硝西泮拉莫三嗪拉莫三嗪托

32、吡酯托吡酯苯巴比妥苯巴比妥苯妥英钠苯妥英钠 卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平 失张力发作失张力发作丙戊酸钠丙戊酸钠拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦托吡酯托吡酯氯硝西泮氯硝西泮苯巴比妥苯巴比妥卡马西平卡马西平奥卡西平奥卡西平 部分性发作部分性发作（伴有或不伴有（伴有或不伴有继发全身强继发全身强直阵挛发作）直阵挛发作）卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠奥卡西平奥卡西平拉莫三嗪拉莫三嗪左乙拉西坦左乙拉西坦加巴喷丁加巴喷丁托吡酯托吡酯苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥合并用其他抗癫痫药换新抗癫痫药时注意事项和方法 v（1）如原AED选择恰当，测定血药浓度，个体化调整剂量。v（2）如原AED选择欠妥，换

33、另一种新AED：患者新换的AED至维持量时，如发作停止，再缓慢撤掉原来用的AED。v（3）每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔1月，如仍无发作，再撤掉第二种药物。药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平600-900mg/d,5%）。急性期治疗：至少4-6周（急性期治疗效果对于精分症患者预后改善非常重要）急性期抗抑郁药物的治疗其主要药理作用为阻断中枢D2受体抗精神病药的药理作用分类用药原则：加药要有根据。（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。不是继发于躯

34、体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林WBC低于2000，粒细胞低于1000，停用，每日监测，骨髓检查，抗感染、升白药。TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、马普替林、米安舍林患者表现以焦虑为主，伴随有躯体症状，可以选择舍曲林等抗焦虑药。抗精神病药物的不良反应MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs。多缓慢起病，病程持续或时轻时重。（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）MAOIs 停

35、用 2 周后才能换用SSRIs。药物：第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮减药停药原则减药停药原则 v（一）患者在药物治疗的情况下，（一）患者在药物治疗的情况下，2-5年以上完全无发年以上完全无发作，可以考虑停药作，可以考虑停药v（二）停药过程应缓慢持续数月甚至（二）停药过程应缓慢持续数月甚至1年以上。苯二氮年以上。苯二氮卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、卓类和苯巴比妥的撤药还可能出现戒断综合征（焦虑、惊恐、不安、出汗等）惊恐、不安、出汗等）v（三）多药联合治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一（三）多药联合治疗，每次只能减一种药物，且撤掉一种后，至少间隔种后，至少间隔1月，仍无发作

36、，再撤掉第二种。月，仍无发作，再撤掉第二种。v（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发（四）如撤药过程中出现发作，应停止撤药，恢复到发作前剂量作前剂量第二节第二节 精神分裂症、抑郁障碍的药物治疗精神分裂症、抑郁障碍的药物治疗精神分裂症精神分裂症 精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。2006中国精神分裂症防治指南发病率与患病率发病率与患病率 v发病率：0.07-0.52，平均:0.24v患病率:0.9-17.4，平均:5.8(WHO报告)v我国:1

37、993年在7个地区的流行病学调查发现 时点患病率:5.31 农村4.26 终生患病率:6.55 v发病年龄多在青壮年，女性多于男性(1.6:1)药物治疗药物治疗v以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预v药物治疗目前对症治疗，治疗有效v因精神分裂症的病程是反复发作的过程，精神分裂症在头5年波动约占75%，15年内波动约占15%v维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药高复发率是精神分裂症治疗的最大难题104104例首发精神分裂症患者例首发精神分裂症患者2 2年的年的1 1次累计复发率高达次累计复发率高达54%54%，5 5年年82%82%(精神分裂症全病程图精神分裂症全病程图)治疗目标是：治疗目标是

38、：全病程治疗使患者全病程治疗使患者回归社会回归社会前驱期前驱期急性期急性期恢复期恢复期精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 AD的药物治疗指南-2010中国痴呆诊疗指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（4）用药的依从性差。典型抗精神病药物，又称传统抗精神病药物岁以下儿童）、血小板减少、丙戊酸钠脑病奋乃静第一代药物。处理：起始量小、缓慢加量。短暂脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）约占同期缺血性脑血管病7%-45%，有20%-40%的病人在数年内发展成脑梗死。处理：WBC低于3000，粒细胞低于1500，监测WBC，每周二次；溶栓治疗 尿激酶6h(II

39、B)、重组组织型纤溶酶原激活物D2氯丙嗪氯丙嗪第一个抗精神病药物有效控制阳性症状，阴性症状无效副作用较多易吸收，具有明显的抗精神病的效果，也兼有明显的镇静镇静作用。注射或口服都可以控制兴奋、激越。有效治疗量为一日口服200600 mg，肌内注射2550 mg/次。奋乃静奋乃静改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者口服易吸收，通常口服的起始剂量为一日46 mg，常用临床有效剂量为一日2060 mg。主要的不良反应为加到一定的剂量特别是超过40 mg以后，最容易出现锥体外系锥体外系的不良反应。对躯体器官系统影响较小。氟哌啶醇氟哌啶醇改善阳性症状对躯体影响较小，可用于老年患者肌张力障碍肌张力障碍

40、多见易吸收，肌内注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好。肌内注射一日520 mg。口服的有效治疗剂量为一日620 mg，维持治疗量以一日26 mg为宜。氯氮平二线用药，目前已知治疗精神分裂症有效率最高的药物，常用剂量：200-600mg/日副反应最多难治性精神分裂症首选用药一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。65-743中重度：麦角类5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关有效治疗量为一日口服200600 mg，肌内注射2550 mg/次。处理：减药或停药、对症处理SBP200mm

41、Hg或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）非氨脂（FelbamateFBM)抗精神病药物的不良反应急性期抗抑郁药物的治疗我国活动性癫痫患病率为4.抗精神病药物的不良反应体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。用药原则是早期逐渐加量，维持一段时间，病情稳定

42、以后再逐渐减量。药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见理，中药调经，必要时换药。30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s轻中度患者用药原则：单用ChEIs6，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。氯氮平v EPS少而轻，自主神经系统不良反应较多，如多汗、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、食欲不振、便秘、乏力，此外可有脑电图改变，心动过速等，抗胆碱能作用也可引起肠麻痹。v 与剂量相关的不良反应，常见的有过度镇静、体重增多、唾液过多、心律紊乱、体位性低血压及发热等。氯氮平引起癫痫大发作的风险与剂量有关。v 少见的特异性反应：粒细胞

43、缺乏症,还能产生恶性症状群。典型与非典型抗精神病药不良反应比较典型与非典型抗精神病药不良反应比较抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应过度镇静过度镇静机制：与药物阻断组胺机制：与药物阻断组胺H1等受体作用有关等受体作用有关药物：多见于氯丙嗪、氯氮平药物：多见于氯丙嗪、氯氮平处理：处理：睡前服用睡前服用 严重者减药或换药严重者减药或换药 告诫勿开车、操纵机器、高空作业告诫勿开车、操纵机器、高空作业抗精神病药物H1受体结合率1.Richelson E,J Clin Psychiatry 1996;57(suppl 11):4-11H H1 1受体亲和力受体亲和力7.17.10.0530.05

44、34.84.89.19.1111114143636010203040苯海拉明苯海拉明氟哌啶醇氟哌啶醇奋乃静奋乃静喹硫平喹硫平氯丙嗪氯丙嗪奥氮平奥氮平氯氮平氯氮平2.02.0H H1 1受体的高亲和力与受体的高亲和力与嗜睡嗜睡及及体重增加体重增加有关有关体重改变体重改变机制：可能与药物的强机制：可能与药物的强5HT2c和和H受体亲和性受体亲和性 有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导有关。患者多有食欲亢进。肥胖可能导 致糖脂代谢障碍，诱发致糖脂代谢障碍，诱发2型糖尿病。型糖尿病。药物：氯氮平药物：氯氮平奥氮平奥氮平奎硫平，第一代药物亦奎硫平，第一代药物亦 可致体重增加，氟哌啶醇不明显。可致体重增加，

45、氟哌啶醇不明显。处理：控制饮食，增加活动，更换药物。处理：控制饮食，增加活动，更换药物。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应体位性低血压体位性低血压 机制：机制：药物对药物对-肾上腺素能受体作用有关。见于肾上腺素能受体作用有关。见于起始药量大、加量过快。起始药量大、加量过快。药物：药物：多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平多见于氯丙嗪、氯氮平，利培酮、奥氮平 处理：处理：起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头起始量小、缓慢加量。发生时须平卧、头低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减低位，监测血压，必要时静脉滴注葡萄糖，减量或换药。量或换药。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应锥

46、体外系不良反应锥体外系不良反应（包括（包括Eps表现和表现和TD）机制：药物阻断多巴胺受体。机制：药物阻断多巴胺受体。药物：药物：氟哌啶醇氟哌啶醇（发生率（发生率80%）、氟奋乃静、）、氟奋乃静、奋乃静奋乃静第一代药物。第二代药物利培酮第一代药物。第二代药物利培酮 剂量相关剂量相关 Eps，余药风险较低。，余药风险较低。处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮处理：给予抗胆碱能药物。减量，换服氯氮 平，奎硫平等。平，奎硫平等。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应催乳素水平升高催乳素水平升高机制：药物拮抗下丘脑机制：药物拮抗下丘脑垂体结节漏斗区垂体结节漏斗区DA 受体有关。可能影响月经、性

47、功能、骨质受体有关。可能影响月经、性功能、骨质 疏松、乳汁分泌。疏松、乳汁分泌。药物：药物：第一代药物第一代药物、第二代药物的利培酮、奥氮、第二代药物的利培酮、奥氮 平剂量相关性升高催乳素。平剂量相关性升高催乳素。处理：减药、停药、处理：减药、停药、DA受体激动剂，和激素处受体激动剂，和激素处 理，中药调经，必要时换药。理，中药调经，必要时换药。抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应抗胆碱作用抗胆碱作用机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关机制：与药物阻断毒蕈碱受体有关 表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。表现有周缘和中枢抗胆碱能样症状。药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多见药物：氯丙嗪、氯氮平、奥氮平多

48、见处理：减药或停药、对症处理处理：减药或停药、对症处理抗精神病药物的不良反应抗精神病药物的不良反应糖尿病（IA）靶目标为HbA1c200mmHg或或MAP150mmHg,持续静持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。次。v2.SBP180mmHg或或MAP130mmHg，且可，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.v3.SBP180mmHg或或MAP130mmHg,且无颅且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药内高压的证据，可

49、考虑间断或持续应用降压药物温和降压物温和降压(如可降压至如可降压至160/90mmHg或或MAP至至110mmHg)，监测血压，监测血压，15min/次。次。93偏头痛偏头痛v 偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间发作一次持续时间4-724-72小时。小时。vWHO发布的发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按年世界卫生报

50、告将常见疾病按健康寿命损失年健康寿命损失年(Years Lived with Disability,YLD)进行排列进行排列,偏头痛位列前偏头痛位列前20位位,并将严重并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。肢瘫痪和严重精神病。v 20112011年中国偏头痛诊断治疗指南年中国偏头痛诊断治疗指南 (精神分裂症全病程图精神分裂症全病程图)治疗目标是：治疗目标是：全病程治疗使患者全病程治疗使患者回归社会回归社会前驱期前驱期急性期急性期恢复期恢复期精神分裂症的治疗精神分裂症的治疗 美国精神分裂症急性期治疗规范美国精神分裂症急性期治