抗血小板药物教学课件.pptx
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- 血小板 药物 教学 课件
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1、抗血小板药物 临临 床床 药药 学学 戴戴婷婷婷婷抗血小板药物抗血小板药物l水杨酸类-阿司匹林l噻吩吡啶类氯吡格雷l非噻吩吡啶类替格瑞洛lGPb/a拮抗剂替罗非班凝血瀑布凝血瀑布血小板血小板LMWH氯吡格雷、替格瑞洛GP IIb/IIIa Inhibitors替罗非班溶栓溶栓LMWHUFHLMWHUFH直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂组织因子组织因子Xa因子因子凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血小板血小板TXA2 ADP活化血小板活化血小板纤维蛋白原交联纤维蛋白原交联血小板聚集血小板聚集Aspirin纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解纤维蛋白降解胶原蛋白胶原蛋白粒细胞粒细胞组织因子抑
2、制剂组织因子抑制剂抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶纤溶酶纤溶酶血栓血栓抗血栓药物作用机制比较抗血栓药物作用机制比较抗血小板药物作用机制比较抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形a aIIbb b3a aIIbb b3纤维蛋白原纤维蛋白原a aIIbb b3聚集聚集颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞
3、洛替格瑞洛 坎格雷洛坎格雷洛GP IIb/IIIa拮抗剂:替罗非班拮抗剂:替罗非班x xAdapted from:Curr Opin Cardiol 2008,23:302308阿司匹林阿司匹林l1 阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗l2 阿司匹林过敏反应(阿司匹林性哮喘)阿司匹林过敏反应(阿司匹林性哮喘)l3 阿司匹林抵抗、过敏的预防及处理阿司匹林抵抗、过敏的预防及处理阿司匹林抑制血小板聚集机理阿司匹林抑制血小板聚集机理l阿司匹林通过与环氧化酶(cyclooxygenase,COX)中的COX-1活性部位多肽链530位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化,导致COX失活,继而阻断了AA转化为血栓烷A2(
4、TXA2)的途径,抑制PLT聚集。临床应用临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症,期间不能防止患者发生血栓并发症,或实验室检查发现或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。抑制性的影响。阿司匹林抵抗ASA抵抗的定义抵抗的定义l阿司匹林抵抗(符合条以上)阿司匹林抵抗(符合条以上)*.mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率花生四烯酸诱导的血小板聚集率*umol/l诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位快速血小板功能检测阿司匹林反应单位ASA抵抗发生率抵抗发生率心衰患者中心衰患者中ASA抵抗发生率抵抗发生率56
5、%(David CS,2002),),稳定性心绞痛稳定性心绞痛患者患者ASA抵抗发生率抵抗发生率29.2%(Gum PA,2001)急性心梗患者急性心梗患者ASA抵抗发生率抵抗发生率35-40%(Kjell A,2003ASAASA抵抗的机制抵抗的机制ASAASA抵抗的机制抵抗的机制阿司匹林抵抗和过敏的处理氯吡格雷氯吡格雷l与与PPI、与磺脲降糖药物类、氟西汀药物相互作用、与磺脲降糖药物类、氟西汀药物相互作用l氯吡格雷反应多样性氯吡格雷反应多样性:氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗l氯吡格雷和阿司匹林消化道不良反应氯吡格雷和阿司匹林消化道不良反应 PPIPPI与氯吡格雷:与氯吡格雷:警惕氯吡格雷与警惕氯
6、吡格雷与PPIPPI相互作用,避免氯吡格雷与相互作用,避免氯吡格雷与奥奥美拉唑、埃索美拉唑等美拉唑、埃索美拉唑等合用;合用;建议选用:建议选用:泮托拉唑。泮托拉唑。氯吡格雷说明书氯吡格雷说明书氯吡格雷氯吡格雷 ADME吸收(Absorption)l约约50%药物被吸收,药物被吸收,吸收量的吸收量的85%被酯酶水解为羧酸盐衍被酯酶水解为羧酸盐衍生物,无抗血小板聚集作用生物,无抗血小板聚集作用。分布(Distribution)l氯吡格雷及其主要循环代谢物与人血浆蛋白可逆性结合(分氯吡格雷及其主要循环代谢物与人血浆蛋白可逆性结合(分别为别为98%和和94%)代谢(Metabolism)l为前体药,需
7、氧化生成为前体药,需氧化生成2-氧基氧基-氯吡格雷,继之水解形成活氯吡格雷,继之水解形成活性代谢物(一种硫醇衍生物)。氧化作用主要由性代谢物(一种硫醇衍生物)。氧化作用主要由CYP2B6/3A4调节,调节,1A1/1A2/2C19也有一定的调节也有一定的调节作用。作用。(前体药,需(前体药,需2步代谢活化)步代谢活化)排泄(Excretion)l原型及代谢物经尿液(原型及代谢物经尿液(50%)和粪便()和粪便(46%)排泄。)排泄。lt1/2为为8小时小时氯吡格雷中文说明书 氯吡格雷需要经过多个酶的2步活化,就存在:CYP2C19基因多态性导致的个体疗效差异(个体疗效差异(nonrespons
8、e)由于氯吡格雷部分的由CYP2C19代谢为活性代谢物,使用抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平的降低并降低临床有效性。不推荐与抑制CYP2C19的药物(如奥美拉唑、埃索美拉唑)联用的药物(如奥美拉唑、埃索美拉唑)联用。11.氯吡格雷中文说明书氯吡格雷应避免与氯吡格雷应避免与磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物合用合用l合用磺脲类降糖药物:例如格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪 等,使接受氯吡等,使接受氯吡格雷抗血小板聚集治疗的患者格雷抗血小板聚集治疗的患者出现高血小板反出现高血小板反应性的风险增加。应性的风险增加。l药物相互作用机制不明确,可能与肝药酶之间存在竞争性抑制其代谢
9、成活化产物。氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗的机制及影响因素氯吡格雷抵抗的机制及影响因素氯吡格雷抵抗的处理方法氯吡格雷抵抗的处理方法氯吡格雷和阿司匹林致消化道损伤氯吡格雷和阿司匹林致消化道损伤l损伤机制损伤机制l损伤特点损伤特点l预防和处理预防和处理1.局部作用:局部作用:对消化道黏膜有直接刺激作用,作用于胃黏膜磷对消化道黏膜有直接刺激作用,作用于胃黏膜磷 脂层,破坏胃黏膜的疏水保护屏障;在胃内崩解使白三烯等脂层,破坏胃黏膜的疏水保护屏障;在胃内崩解使白三烯等 细胞毒细胞毒 性物质释放增多,进而刺激并损伤胃黏膜;也可损伤性物质释放增多,进而刺激并损伤胃黏膜;也可损伤 肠黏膜屏障肠黏膜屏障2
10、.全身作用:全身作用:抑制环氧化酶(抑制环氧化酶(COX)导致)导致PG生成生成 减少,抑制胃黏膜的减少,抑制胃黏膜的COX-1和和COX-2活性。小剂量阿司匹林主活性。小剂量阿司匹林主 要抑制要抑制COX-1进而使进而使PG合成减少,合成减少,PG可增加胃黏膜血流量,并刺可增加胃黏膜血流量,并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌,促进上皮细胞增生,从而对胃激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌,促进上皮细胞增生,从而对胃黏膜起保护作用黏膜起保护作用阿司匹林致消化道损伤的机制阿司匹林致消化道损伤的机制 与阿司匹林不同,氯吡格雷通过抑制血小板膜与阿司匹林不同,氯吡格雷通过抑制血小板膜上的上的ADP受体发挥抗血小
11、板作用,受体发挥抗血小板作用,并不直接损伤并不直接损伤消化道,消化道,但但可抑制血小板衍生的生长因子和血小可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子,从而阻碍新生血管板释放的血管内皮生长因子,从而阻碍新生血管生成和生成和阻碍已受损消化道黏膜的修复,阻碍已受损消化道黏膜的修复,影响溃疡影响溃疡愈合愈合。氯吡格雷致消化道损伤的机制氯吡格雷致消化道损伤的机制抗血小板药物所致消化道损伤的特点:抗血小板药物所致消化道损伤的特点:1发生时间:发生时间:服药后服药后12个月内消化道损伤的高发阶段,个月内消化道损伤的高发阶段,3个月达高峰个月达高峰2.与剂量的关系:与剂量的关系:一般阿司匹林的抗
12、栓作用不随剂量增加一般阿司匹林的抗栓作用不随剂量增加 而增加,但消化道损伤随剂量增加而明显增加而增加,但消化道损伤随剂量增加而明显增加 100 mg/d、100200 mg/d、200 mg/d总出血事件发生率总出血事件发生率 3.7%11.3%9.8%因此建议阿司匹林长期使用的最佳剂量为因此建议阿司匹林长期使用的最佳剂量为75100 mg/d3.与剂型的关系:与剂型的关系:尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜直接尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜直接 损伤作用明显降低,但还无临床证据表明泡腾片损伤作用明显降低,但还无临床证据表明泡腾片 或肠溶片能明显降低阿司匹林消化道损伤的危险或肠溶片能明显降低阿司匹林消
13、化道损伤的危险THANK YOUSUCCESS2022-10-3137可编辑抗血小板药物所致消化道损伤的特点:抗血小板药物所致消化道损伤的特点:4.与年龄的关系:与年龄的关系:老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群,老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群,年年 龄越高,危险越大,因此在使用时应权衡利弊龄越高,危险越大,因此在使用时应权衡利弊 小剂量阿司匹林(小剂量阿司匹林(75 mg/d)的患者消化性溃疡穿孔的发生率:)的患者消化性溃疡穿孔的发生率:年龄年龄65岁者为岁者为1.1%;年龄;年龄65岁者为岁者为10.7%5.与幽门螺杆菌感染的关系:与幽门螺杆菌感染的关系:Hp感染加重阿司
14、匹林的消化道损伤作感染加重阿司匹林的消化道损伤作 用,提示用,提示Hp感染显著增加十二指肠溃疡的危险性。因此在开感染显著增加十二指肠溃疡的危险性。因此在开 始长期抗血小板治疗之前,条件建议患者应检测并根除始长期抗血小板治疗之前,条件建议患者应检测并根除Hp6、联合用药:联合用药:不同抗血小板药物发生上消化道出血的不同抗血小板药物发生上消化道出血的OR值分别为:值分别为:低剂量阿司匹林低剂量阿司匹林1.8,氯吡格雷氯吡格雷1.1,双嘧达莫,双嘧达莫1.9,维生素,维生素K拮抗拮抗 剂剂(VKA)1.8;而氯吡格雷与阿司匹林联合时为;而氯吡格雷与阿司匹林联合时为7.4,阿司匹林与,阿司匹林与 VK
15、A 联合时为联合时为5.3,阿司匹林与双嘧达莫联合时为,阿司匹林与双嘧达莫联合时为2.3 联合用药可显著增加消化道出血的危险性联合用药可显著增加消化道出血的危险性长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防 1识别高危人群:识别高危人群:高龄高龄 是消化道损伤的独立危险因素,随着年龄增加,消化道保护机制受到是消化道损伤的独立危险因素,随着年龄增加,消化道保护机制受到 破坏或减弱。破坏或减弱。对于对于65岁以上的老年人,尤其应用双重抗血小岁以上的老年人,尤其应用双重抗血小 板治疗时,建议板治疗时,建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过长期使用阿司匹林的
16、剂量不要超过100 mg/d 既往有消化道疾病史既往有消化道疾病史的出现消化道损伤的危险性明显增加,发生过消化性的出现消化道损伤的危险性明显增加,发生过消化性溃疡出血的患者其危险增加溃疡出血的患者其危险增加13倍,如继续服用阿司匹林,倍,如继续服用阿司匹林,1年内复发率约为年内复发率约为15%危险因素还包括:危险因素还包括:Hp感染,吸烟和饮酒,合并应用感染,吸烟和饮酒,合并应用NSAIDs或糖皮或糖皮 质激素,联合多种抗血小板或抗凝药,联合应用螺内酯、抗抑郁药质激素,联合多种抗血小板或抗凝药,联合应用螺内酯、抗抑郁药 长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防长期抗血小板药物治疗患者消化
17、道损伤的筛查与预防2合理联合应用抗血栓药物:合理联合应用抗血栓药物:阿司匹林与其他抗血小板阿司匹林与其他抗血小板/抗凝药物联合应用明显增加严重消化抗凝药物联合应用明显增加严重消化道出血发生的危险,道出血发生的危险,因此,应尽量避免联合用药,尤其是高危人群因此,应尽量避免联合用药,尤其是高危人群 如植入药物洗脱支架的患者需要更长时间的双重抗血小板治疗,如植入药物洗脱支架的患者需要更长时间的双重抗血小板治疗,故故 高危患者应尽量选择裸金属支架高危患者应尽量选择裸金属支架抗凝治疗不直接导致消化道损伤,抗凝治疗不直接导致消化道损伤,但会加重已存在的消化道损伤,但会加重已存在的消化道损伤,联合应用抗血栓
18、药物的必须有明确联合应用抗血栓药物的必须有明确的适应证,且应同时给予的适应证,且应同时给予PPI长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防3检测检测Hp:对于长期服用小剂量阿司匹林的患者,对于长期服用小剂量阿司匹林的患者,Hp感感 染是消化道出血的独立危险因素,推荐的筛查方法为染是消化道出血的独立危险因素,推荐的筛查方法为 13C/14C呼气试验、粪便呼气试验、粪便Hp检测,检测前需要停用抗检测,检测前需要停用抗 生素及铋剂至少生素及铋剂至少4周,停用周,停用PPI至少至少7d长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防长期抗血小板药物治疗患
19、者消化道损伤的筛查与预防4应用应用PPI预防消化道损伤:预防消化道损伤:PPI能明显降低阿司匹(能明显降低阿司匹(300 mg/d)或氯吡格雷患者所)或氯吡格雷患者所 致消化道损伤的发生率致消化道损伤的发生率 PPI是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,优于是预防阿司匹林相关消化道损伤的首选药物,优于 米索前列醇等黏膜保护剂米索前列醇等黏膜保护剂H2RA 因服用阿司匹林后因服用阿司匹林后12个月内个月内消化道损伤的发生率高,消化道损伤的发生率高,3 个月个月达高峰,根据高危患者的情况,决定达高峰,根据高危患者的情况,决定 PPI联合应用联合应用 时间时间 抗血小板药物消化道损伤的处理抗血小板
20、药物消化道损伤的处理 1是否停用抗血小板药物,因人而异:是否停用抗血小板药物,因人而异:发生消化道损伤时,是否停用抗血小板发生消化道损伤时,是否停用抗血小板药物药物 需根据损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。需根据损伤的危险和心脑血管疾病的危险进行个体化评价。如仅为如仅为消化不良消化不良,不停抗血小板药物而给抑酸药和胃黏膜保护剂,不停抗血小板药物而给抑酸药和胃黏膜保护剂 如发生如发生活动性出血活动性出血,常需停用抗血小板药物直到溃疡愈合,常需停用抗血小板药物直到溃疡愈合 如发生如发生严重出血严重出血,对于某些患者停用抗血小板药物会增加血栓对于某些患者停用抗血小板药物会增加血栓 事件的
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