抗心肌缺血药培训课件.ppt

1、抗心肌缺血药抗心肌缺血药Key points掌握硝酸酯类、-受体阻断药、钙通道阻滞剂（CCB）的抗心绞痛作用及机制、临床应用。抗心肌缺血药2抗心肌缺血药3 心绞痛心绞痛 （胸骨后压榨性疼痛）（胸骨后压榨性疼痛）刺激神经刺激神经 代谢产物堆积代谢产物堆积 （乳酸、丙酮酸、（乳酸、丙酮酸、K K 等）等）心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧（心绞痛心绞痛:耗氧耗氧 供氧供氧抗心肌缺血药4动脉粥样硬化和心肌缺血抗心肌缺血药5心绞痛的分型心绞痛的分型1.1.劳累性心绞痛（劳累、情绪激动等）劳累性心绞痛（劳累、情绪激动等）心肌耗氧量心肌耗氧量2.2.自发型心绞痛（与心肌耗氧量无关）自发型心绞痛（与心肌耗氧量无关）卧

2、位型卧位型 （休息或熟睡时发生）（休息或熟睡时发生）变异型变异型 （冠脉痉挛）（冠脉痉挛）急性急性冠脉功能冠脉功能不全不全 梗死后心绞痛梗死后心绞痛3.3.混合性心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 初发型、恶化型和自发型心绞痛的总称。稳定型稳定型初发型初发型恶化型恶化型抗心肌缺血药6心绞痛的分型心绞痛的分型n1.稳定型心绞痛:是指劳累性心绞痛病程稳定一n个月以上而病情稳定不变者n2.不稳定型心绞痛:包括初发型心绞痛、恶化型n心绞痛及自发性心绞痛n3.变异型心绞痛:常在夜间或休息时发作，主要n由冠状动脉痉挛引起。抗心肌缺血药7冠脉循环特点冠脉循环特点(了解)1.冠脉以垂直于心脏表面

3、的方向穿入心脏在心肌收缩时受到压迫。2.易发生心内膜下缺血 冠状A在心内膜下层分支成网 心内膜下血管的储备能力较小心内膜下血管的储备能力较小收缩时收缩时强烈压迫强烈压迫冠脉血流急剧冠脉血流急剧收缩期供血少收缩期供血少(1/4)舒张时舒张时血管压力血管压力血流急剧血流急剧舒张期供血多舒张期供血多(3/4)心率心率 由于心动周期的缩短由于心动周期的缩短 故冠脉血流量故冠脉血流量 主要是心室舒张期缩短主要是心室舒张期缩短抗心肌缺血药8ContractilestateHeart rateWall tensionOxygendemandOxygensupplyIschemiaAV oxygen diff

4、erenceRegional myocardialdistributionCoronaryblood flowLVpressureVentricularvolumeAorticpressureCoronaryvascularresistance心绞痛发生的病理生理机制心绞痛发生的病理生理机制 Ischemic episodes:an imbalance in the myocardial oxygen supply-demand relationshipInfusion time抗心肌缺血药9决定心肌耗氧量因素决定心肌耗氧量因素:1.1.室壁张力：室壁张力：T=PRT=PR 与心室腔内压力与心

5、室腔内压力(P)(P)和心室半径和心室半径(R)(R)成正比成正比2.2.每分钟射血时间：心率每博射血时间每分钟射血时间：心率每博射血时间 射血时间越久，耗氧越多射血时间越久，耗氧越多 3.3.心肌收缩性心肌收缩性 三项乘积：三项乘积：收缩压心率左室射血时间收缩压心率左室射血时间 二项乘积：二项乘积：收缩压心率（常用来估算耗氧量）收缩压心率（常用来估算耗氧量）抗心肌缺血药10决定心肌供决定心肌供O O2 2与需与需O O2 2的因素的因素心舒张期长短（心率）心舒张期长短（心率）供供O2需需O2冠状冠状A灌注压（主动脉压）灌注压（主动脉压）心肌收缩力心肌收缩力冠冠A口径（阻力相关）口径（阻力相关

6、）心率心率 心室内压心室内压心室壁张力心室壁张力 心室容积心室容积侧支循环侧支循环每分钟射血时间每分钟射血时间血管外压力（心肌收缩血管外压力（心肌收缩程度）程度）抗心肌缺血药11Mechanism of antianginal drugs1.1.增加心肌供增加心肌供O O2 2 -舒张冠舒张冠A，解除冠，解除冠A痉挛痉挛 -促进缺血区血管生长及侧支循环形成促进缺血区血管生长及侧支循环形成 -心脏前后负荷心脏前后负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力心内膜下区心内膜下区血流血流 -心率心率冠冠A血流灌注时间血流灌注时间抗心肌缺血药12Mechanism of antianginal drugs2.

7、2.减少心肌耗氧减少心肌耗氧扩张血管扩张血管,减轻心脏负荷减轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张回心血量回心血量 心脏前负荷心脏前负荷 小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷心室壁张力心室壁张力抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力,减慢心率减慢心率抗心肌缺血药13Mechanism of antianginal drugs3.改善心肌代谢改善心肌代谢 降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功浓度，保护线粒体功能，降低非酯化能，降低非酯化(游离游离)脂肪酸，促进脂代谢脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。4.抑制血小板聚集和抗血栓形成抑制血

8、小板聚集和抗血栓形成抗心肌缺血药14Classifications of antianginal drugs1.硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸酯及亚硝酸酯类：硝酸甘油等硝酸甘油等;2.受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔等普萘洛尔等;3.钙通道阻滞药：钙通道阻滞药：硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等硝苯吡啶、硫氮卓酮、维拉帕米等;4.抗血小板和抗血栓形成药抗血小板和抗血栓形成药:阿司匹林等阿司匹林等;5.其它药物其它药物抗心肌缺血药15硝酸酯和亚硝酸类硝酸酯和亚硝酸类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin）硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯药动学药动学1.1.多舌下含服多舌下含服:口

9、腔黏膜吸收口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80%(80%(口口服服8%),t8%),t1/21/22 24min,4min,可避免可避免“首过效应首过效应”2.2.也可经皮肤吸收：也可经皮肤吸收：2%2%软膏或贴膜剂睡前涂抹。软膏或贴膜剂睡前涂抹。抗心肌缺血药16硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)抗心肌缺血药17硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)直接松弛各种平滑肌直接松弛各种平滑肌,松弛血管平滑肌最显著，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的血管与剂量有关所松弛的血管与剂量有关;对其它平滑肌的作用短暂。对其它平滑肌的作用短暂。舒张静脉较动脉强舒张静脉较动脉强，舒张大中动脉较小动

10、脉明显。，舒张大中动脉较小动脉明显。对心脏无明显作用对心脏无明显作用抗心肌缺血药18舒张静脉舒张静脉回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量舒张动脉舒张动脉心脏射血动力心脏射血动力后负荷后负荷舒张冠脉舒张冠脉解痉挛解痉挛/改变血分布改变血分布缺血区冠脉血流量缺血区冠脉血流量心内膜供血心内膜供血心肌供氧量心肌供氧量側支血流側支血流心肌缺血氧供求失衡心肌缺血氧供求失衡心肌缺血缓解心肌缺血缓解抗心肌缺血药191.1.扩张外周血管扩张外周血管,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量(小剂量小剂量)扩张扩张(大大)静脉静脉回心血量回心血量前负荷前负荷 心室容积心室容积室壁张力室壁张力心肌耗

11、氧量心肌耗氧量(较大剂量较大剂量)扩张动脉扩张动脉外周阻力外周阻力后负荷后负荷 心室心室 内压力内压力 室壁张力室壁张力心肌耗氧量心肌耗氧量 注意：注意：血管舒张血管舒张BP反射性兴奋心脏反射性兴奋心脏心收缩心收缩力力、心率心率耗耗O2部份抵消其有益作用部份抵消其有益作用可与可与肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药合用克服。合用克服。硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)抗心肌缺血药20硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)2.2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。扩张冠状动脉，增加缺血区供血供氧。(1)扩张心外膜较大的输送血管扩张心外膜较大的输送血管、狭窄的冠状血管、狭窄的冠

12、状血管及侧支血管，使血液流向缺血区。及侧支血管，使血液流向缺血区。(2)增加心内膜下血液供应增加心内膜下血液供应。抗心肌缺血药21心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区抗心肌缺血药22硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)3.3.保护缺血心肌保护缺血心肌硝酸甘油释放硝酸甘油释放NONO，促进降钙素基因相关肽促进降钙素基因相关肽(CGRP)和和PGI2/PGE的生成与释放的生成与释放保护缺血心肌保护缺血心肌,改善改善心室重构等心室重构等抗心肌缺血药23在平滑肌细胞内，释放在平滑肌细胞内，

13、释放NO 激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶cGMP生成生成 Ca2+抑制收缩蛋白抑制收缩蛋白血管扩张。血管扩张。【舒张平滑肌的作用机制】【舒张平滑肌的作用机制】抗心肌缺血药24抗心肌缺血药25抗心肌缺血药26临床应用临床应用1.1.各型心绞痛各型心绞痛（缓解疼痛症状，提高运动耐量，（缓解疼痛症状，提高运动耐量，改善心电图）改善心电图）2.急性心肌梗死急性心肌梗死（降低前负荷，减少心肌（降低前负荷，减少心肌 耗氧，增加缺血区供血，缩小梗死范围，耗氧，增加缺血区供血，缩小梗死范围，减轻肺淤血）减轻肺淤血）3.充血性心力衰竭充血性心力衰竭（降低前负荷，降低（降低前负荷，降低 心室充盈压，缓解肺淤血；

14、降低后负荷，心室充盈压，缓解肺淤血；降低后负荷，减轻射血阻抗，增加心输出量）减轻射血阻抗，增加心输出量）抗心肌缺血药27局局 部部全全 身身面、颈皮肤潮红面、颈皮肤潮红BP反射性反射性HR，心收，心收缩力缩力，耗氧，耗氧，诱发心绞痛或加重发作诱发心绞痛或加重发作搏动性头痛（搏动性头痛（？）颅内压颅内压，头胀，头胀体位性体位性BP晕厥晕厥眼内压眼内压2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症（亚甲蓝治疗）长期大剂量可致高铁血红蛋白血症（亚甲蓝治疗）不良反应不良反应（多为血管舒张的继发反应）（多为血管舒张的继发反应）抗心肌缺血药28硝酸甘油耐受性硝酸甘油耐受性机制机制 早期认为体内巯基（早期认为体内巯基（

15、-SH-SH）消耗有关，因含巯基药）消耗有关，因含巯基药物可部分逆转硝酸甘油的耐受物可部分逆转硝酸甘油的耐受 研究证明，硝酸甘油出现耐受组织中研究证明，硝酸甘油出现耐受组织中-SH-SH并不降并不降低，可能与硝酸甘油诱发氧化应激（活性氧低，可能与硝酸甘油诱发氧化应激（活性氧,ROS,ROS增多）有关增多）有关 NTG ROS NO CGRP NTG ROS NO CGRP3.快速耐受：连续多次用药，药理作用减少或消失。停药1-2周耐受可恢复抗心肌缺血药29药物相互作用药物相互作用PDE抑制药PDEcGMPNO（西地那非，Viagra）硝酸甘油NO心衰心衰心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中血管舒张，降

16、压加剧血管舒张，降压加剧抗心肌缺血药30(1)(1)置密闭棕色瓶，保存有效期置密闭棕色瓶，保存有效期6 6个月个月(2)(2)失效：失效：a.a.无疗效无疗效 b.b.无头胀感无头胀感 c.c.舌下无麻剌感或烧灼感舌下无麻剌感或烧灼感(3)(3)发作前数分钟用药效果最好发作前数分钟用药效果最好(4)(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕患者取半卧位效果更佳，但可能头晕 (5)(5)出现诱因应预防给药出现诱因应预防给药临床应用时注意的问题：临床应用时注意的问题：（了解）（了解）抗心肌缺血药31硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）作用较弱，起效慢，维持较长。作用较弱

17、，起效慢，维持较长。单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide mononitrate)活性代谢物，口服生物利用度活性代谢物，口服生物利用度100%100%，生效快，维持长。生效快，维持长。抗心肌缺血药32 受体阻断药受体阻断药抗心肌缺血药33药理作用药理作用抗心肌缺血药34药理作用药理作用抗心肌缺血药35药理作用药理作用抗心肌缺血药36临床应用临床应用尤其适用于伴有心律失常、高尤其适用于伴有心律失常、高血压的心绞痛者。血压的心绞痛者。抗心肌缺血药37用法用法抗心肌缺血药381.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足，减少不良反应互相弥补不足，减少不良反应 心率心率 心室壁张

18、力心室壁张力 冠脉阻力冠脉阻力 Nitroglycerin Propranolol 3.降低血压作用相加，应予注意！降低血压作用相加，应予注意！硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药受体阻断药合用抗心绞痛的优点（合用抗心绞痛的优点（P422P422）抗心肌缺血药39抗心肌缺血药40受体阻断药受体阻断药抗心肌缺血药41受体阻断药受体阻断药抗心肌缺血药42钙通道阻断药钙通道阻断药抗心肌缺血药43基本作用基本作用抗心肌缺血药44硝苯地平（心痛定，硝苯地平（心痛定，Nifedipine，Procardia，Adalat）抗心肌缺血药46硝苯地平硝苯地平抗心肌缺血药47 硝苯地平硝苯地平抗心肌缺血药48维拉帕米

19、维拉帕米（异搏定，戊脉安异搏定，戊脉安，Verapamia,Isoptin）抗心肌缺血药49地尔硫卓（硫氮卓酮，恬尔心，合心爽，地尔硫卓（硫氮卓酮，恬尔心，合心爽，Diltiazem，Herbesser，Cardizem）抗心肌缺血药50氨氯地平氨氯地平（络活喜，络活喜，Amlodipine)抗心肌缺血药51 抗血小板和抗血栓形成药抗血小板和抗血栓形成药。抗心肌缺血药52（一）（一）（一）（一）（一）（一）抗心肌缺血药53n 抗心肌缺血药54其它抗心肌缺血药其它抗心肌缺血药抗心肌缺血药55Summary扩张全身血管扩张全身血管阻断阻断受体受体阻断钙通道阻断钙通道回心血量回心血量回心血量回心血量

20、回心血量回心血量心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力心室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Nitroglycerin抗心肌缺血药56钙拮抗药受体阻断药硝酸酯类降低氧耗量心肌收缩力外周阻力HR 收缩力（LVEDV 室壁张力耗氧）舒张V室壁肌张力舒张A-室内压增加供氧扩张冠脉血管缺血区供血HR 心舒间期心外膜流向心内膜（冠状动脉收缩心肌缺血）舒张侧枝血管-分流到缺血区回心血量LVEDP 心内膜供血对缺血心肌细胞作用阻钙超负荷，减轻心肌细胞损伤降低PLT聚集非酯化脂肪酸缺血组织对糖利

21、用维持能量供应释放NO,促cGRP PGI2直接保护临床应用各型心绞痛（变异型心绞痛首选）稳定及不稳定型心绞痛；心肌梗死各型心绞痛急性心肌梗死CHF不宜用于变异型不宜用于变异型抗心肌缺血药57思考题思考题抗心绞痛药物的主要机制、分类及代表药物是什抗心绞痛药物的主要机制、分类及代表药物是什么？么？硝酸甘油的药理作用及机制是什么硝酸甘油的药理作用及机制是什么?它有哪些不它有哪些不良反应良反应?如何避免其耐受性的产生如何避免其耐受性的产生?受体阻断药抗心绞痛机制是什么受体阻断药抗心绞痛机制是什么?硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点硝酸甘油与普萘洛尔合用于治疗心绞痛有何优点?为什么为什么?钙拮抗药的药理作用及临床应用有哪些？钙拮抗药的药理作用及临床应用有哪些？抗心肌缺血药58谢谢 谢！谢！抗心肌缺血药59