抗心律失常药课件-3.ppt

1、PQRSPPPPPT缓慢型：缓慢型：窦性心动过缓，窦性心动过缓，房室传导阻滞；异丙肾上腺房室传导阻滞；异丙肾上腺素或阿托品治疗素或阿托品治疗 房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房 扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室颤 外外内内Na+Cl-A-K+K+K+A-K+Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+A-A-A-A-A-A-K+K+A-A-A-普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），普通细胞（非自律性细胞，工作细胞），包括心房肌和心室肌。包括心房肌和心

2、室肌。分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、分化的心肌细胞（自律细胞），包括窦房结、房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维房室交界、房室束和末梢浦肯野纤维心肌细心肌细胞分类胞分类K+静息膜电位静息膜电位(resting membrane potential)Cl-离子通道开放，阳离子内流离子通道开放，阳离子内流去极去极 阳离子外流阳离子外流复极复极去去极极0+30mv-90-70复复极极动作电位时程动作电位时程（action potential duration,APD）：0 03 3相相,主要受主要受K K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K

3、+ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+内流内流0+302相：相：IkK+外流，外流，Ca+、Na+内流内流3相：相：Ik大量大量K+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+短暂外流短暂外流-70APD自律细胞自律细胞4 4相不稳定相不稳定自动缓慢去极化。自动缓慢去极化。自律细胞自律细胞4 4相复极完相复极完毕所达到的最大膜毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位：最大舒张期电位（电位（MDPMDP）非自律非自律细胞细胞自律自律细胞细胞SA/AV结结 静息电位静息电位（RP）极化：膜内较膜外负极化：膜内较膜外负 90mv(心室肌、蒲氏纤维心室肌、蒲氏纤维)动作电位动作电位 （act

4、ion potential,AP）先除极后复极先除极后复极 0相（快速相（快速除极除极）Na+内流内流 1相（快速相（快速复极复极初期）初期）K+短暂外流短暂外流 2相（缓慢相（缓慢复极复极）Ca2+、Na+（少量）内流，（少量）内流，K+外流外流 3相（快速相（快速复极复极末期）末期）K+外流外流 4相（静息期）相（静息期）非自律细胞非自律细胞静息电位静息电位自律细胞自律细胞 4 4相坡度（斜率）相坡度（斜率）最大舒张期电位（最大舒张期电位（MDPMDP）NaNa+外流，外流，K K+内流内流恢复原来极化状态恢复原来极化状态正常心肌电生理正常心肌电生理离子通道离子通道 Na+、Ca2+、K+

5、通道通道心房肌、心室肌、蒲心房肌、心室肌、蒲氏纤维氏纤维 窦房结、房室结、窦房结、房室结、病变心肌病变心肌 膜电位膜电位 大（大（-80-80-95 mV-95 mV）小（小（-50-50-70 mV-70 mV）0 0相相 快快NaNa+内流为主内流为主 慢慢CaCa+内流内流 去极快去极快 去极慢去极慢 传导传导 快快 (0.44.0 m/s)慢慢 (0.020.05 m/s)4 4相相 Na+Na+内流内流 CaCa+内流内流 K K+外流外流 K K+外流外流 (membrane responsiveness)刺激后所诱发的刺激后所诱发的0 0期上期上 升最大速度升最大速度V Vmax

6、max水平之间的关系，水平之间的关系，反映传导速度。反映传导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 膜电位膜电位 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大-负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小-负值小负值小 慢慢 小小 慢慢 药物降低膜反应性药物降低膜反应性减慢传导速度减慢传导速度1230ARPERPRRPAPD020-20-40-60-80-100各时相离子（各时相离子（K K+、NaNa+、CaCa+）的变化与心肌的）的变化与心肌的自律性、传自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（导性、心肌收缩力、有效不应期（ERPERP）及

7、动作电位时程）及动作电位时程（APDAPD）的关系：的关系：TP1TP1TP2TP2n自律性自律性或异常：或异常：交感神经功能亢进：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速窦性心动过速 窦房结功能窦房结功能或潜在起搏点自律性或潜在起搏点自律性：异位起搏点冲异位起搏点冲动的形成动的形成 早搏早搏 非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧：静息电位静息电位-60mV时，亦能出现自律性异常时，亦能出现自律性异常 后去极后去极 发生时间发生时间 机制机制 处理处理 早后去极早后去极 4相之前相之前 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+内流

8、内流 迟后去极迟后去极 4相相 Ca2+内流内流 抑抑Ca2+、Na+短暂内流短暂内流 Na+内流内流 后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电后去极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动，膜电 位不稳定，易致异常冲动发放：位不稳定，易致异常冲动发放：触发活动触发活动 后去极（后去极（afterdepolarization）：）：在在0 0相去极化以后发生相去极化以后发生的去极，易引起期前兴奋。的去极，易引起期前兴奋。触发活动（触发活动（triggered activity）早后除极早后除极迟后除极迟后除极（1 1）单向传导阻滞：）单向传导阻滞：心肌某一部分不应期异常延长，心肌某一部分不应期

9、异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起传导递减。（2 2）折返激动：）折返激动：冲动经传导通路折回原处而反复运行，冲动经传导通路折回原处而反复运行，引起心律失常。引起心律失常。单次折返：单次折返：期前收缩期前收缩早博。早博。连续折返：连续折返：心动过速，扑动或颤动。心动过速，扑动或颤动。单向单向阻滞阻滞21单向阻滞单向阻滞和折返和折返21正常冲动传导正常冲动传导21单向阻滞的单向阻滞的消除消除（）双向阻滞双向阻滞（）213 3、消除折返、消除折返（一）改变传导性：（一）改变传导性：加快传导加快传导而消除单向阻滞：而消除单向阻滞：0 0相

10、相NaNa+的内流的内流，膜反应性膜反应性减慢传导减慢传导而使单向阻滞而使单向阻滞 变成双向阻滞变成双向阻滞Lidocaine，Phenytoin sodium2、减少后去极与触发活动、减少后去极与触发活动0 0相相NaNa+的内流的内流，膜反应性膜反应性 QuinidineSodium channel blockers -blockers propranolol Increased APD drugs amiodarone Calcium channel blockers verapamil一、一、类药类药钠通道阻断药钠通道阻断药（一）（一）AA类药物：类药物：中度抑制中度抑制NaNa+内流

11、内流 奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体奎尼丁药理作用奎尼丁药理作用治疗量治疗量:抑抑4相相Na+、Ca+内流内流,自律性。自律性。对正常窦房结：对正常窦房结：自律性影响不明显；自律性影响不明显；窦房结功能不全时：窦房结功能不全时：明显抑制自律性。明显抑制自律性。奎尼丁对心肌动作电位、心电图及奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响01234 20 0-20-40-60-80-100A 动作电位时相动作电位时相QSTB B

12、 相应的心电图相应的心电图RERPC ERP/APD C ERP/APD 比值比值APD降低膜反应性降低膜反应性延长延长ERPERP、APDAPD延长延长Q-TQ-T间期间期QRSQRS波加宽波加宽：给药前给药前：给药后给药后体内过程体内过程n口服口服F F为为70%70%80%80%，30 min30 min出现作用，出现作用，2 2 3h3h作用最强作用最强n血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为80%80%n心肌浓度心肌浓度=10=10血药浓度血药浓度n肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）肝脏代谢，活性物（三羟奎尼丁）n酸性尿中排泄酸性尿中排泄临床应用临床应用 广谱，各种快速型心律失常广谱，各种快速

13、型心律失常治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快发生率：发生率：1/31/3，安全范围窄，安全范围窄1.1.栓塞：栓塞：窦性复律，收缩力窦性复律，收缩力心房附壁栓子脱落心房附壁栓子脱落2.2.金鸡钠反应：金鸡钠反应：胃肠、胃肠、CNSCNS反应（反应（耳鸣、听力耳鸣、听力，视力模糊、晕厥等）视力模糊、晕厥等）3.3.低血压低血压（阻断（阻断 受体）受体）4.4.其他：其他：药热，血小板药热，血小板，易引起地高辛中毒，易引起地高辛中毒5.5.房室及室内传导阻滞房室及室内传导阻滞治疗浓度：治疗浓度：心室内传导减慢，心室内传导减慢，QRSQRS波延长波延长50%

14、50%，为中毒，应减量为中毒，应减量6.6.奎尼丁晕厥或猝死：奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型心律失常引起严重心动过速型心律失常晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞晕厥、惊厥乃至死亡。由于室内弥漫性传导阻滞众多异位节律点发放冲动所致众多异位节律点发放冲动所致处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除颤、异丙肾上腺素、乳酸钠异丙肾上腺素、乳酸钠n用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用强心甙n苯巴比妥可苯巴比妥可奎尼丁作用奎尼丁作用u奎尼丁与其他血管舒张药合用可致奎尼丁与其他血管舒张药合用可致BPn禁用于禁用于房室传导阻滞、强

15、心苷中毒和过敏房室传导阻滞、强心苷中毒和过敏病人。病人。n慎用于慎用于心衰及低血压心衰及低血压电生理特点：电生理特点：1 1、轻度阻、轻度阻Na+内流内流,促促K+外流外流 2 2、相对延长、相对延长ERP 3 3、浦氏纤维对其敏感、浦氏纤维对其敏感只对室只对室性心律失常有效性心律失常有效 （窄谱）（窄谱）利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1 1、降低自律性、降低自律性（4 4相坡度，相坡度，浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性）2 2、改善传导性：、改善传导性：细胞外细胞外K+低时促低时促K+外流致超极化外流致超极化 加快传导加快传导消除折返消除折返 心肌梗死区能减慢传导心肌梗

16、死区能减慢传导消除折返消除折返 高浓度时或细胞外高高浓度时或细胞外高K+减慢传导减慢传导 3 3、ERPERP相对延长相对延长利多卡因对心肌利多卡因对心肌APAP、心电图及、心电图及ERP/APD ERP/APD 比值的影响比值的影响ERP/APDERP/APD比值比值01234 20 0-20-40-60-80-100动作电位时相动作电位时相QST相应心电图相应心电图Q-TQ-TRERPAPD体内过程体内过程首关效应明显口服无效。静注维持首关效应明显口服无效。静注维持101020 min20 min，需静滴，需静滴给药后给药后5 5 7h7h达稳态血药浓度。达稳态血药浓度。高效、快效、短效、

17、安全高效、快效、短效、安全不良反应不良反应 1 CNS1 CNS：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，：思睡，头痛，视物模糊，抽搐，呼吸抑制。呼吸抑制。2 2 大剂量：大剂量：Bp，窦性停博。，窦性停博。3 II3 II、IIIIII房室传导阻滞房室传导阻滞禁用禁用临床应用临床应用 室性心律失常。（房性无效）室性心律失常。（房性无效）急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选首选药。药。作用特点：作用特点：1.1.对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 2.2.与强心苷竞争与强心苷竞争NaNa+-K-K+ATPATP酶，使强酶，使强 心苷从酶中脱下，

18、恢复酶的活性，抑制心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制 强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动强心苷中毒所致的迟后除极及触发活动 （对抗强心苷中毒所致（对抗强心苷中毒所致ArrArr）3.3.肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢肝药酶诱导剂，加速强心苷的代谢。应用：应用：主要用于主要用于强心强心苷苷类药物中毒所致的心律失常类药物中毒所致的心律失常 也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常也可用于麻醉、心脏病手术后室性心律失常不良反应：不良反应：见抗癫痫药见抗癫痫药 细胞膜细胞膜-90 mv钠钾泵钠钾泵Na+K+1 1化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用化学结构与利多卡因相似，故其作用与应用 均与利多卡因相

19、似均与利多卡因相似2 2特点：特点：口服有效口服有效，常用于维持利多卡因的疗效，常用于维持利多卡因的疗效，对室性心动速型心律失常有效率约对室性心动速型心律失常有效率约505060%60%较持久（较持久（6 68h8h），对利多卡因治疗无效者），对利多卡因治疗无效者 可能有效可能有效注意：注意：对重度心衰、心源性休克、缓慢型对重度心衰、心源性休克、缓慢型ArrArr及及 心内传导阻滞者心内传导阻滞者忌用忌用 （三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+通道通道氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮应用：应用：(广谱广谱)类似类似Quinidine。近年报导本类药可近年报导

20、本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率，应慎用。死亡率，应慎用。普罗帕酮（普罗帕酮（Propafenone）（心律平）（心律平）12阻断心脏阻断心脏 1 1受体受体n阻断阻断Na+通道通道n促进K+外流：APDERPAPDERP，大剂量则明显延长之（阻断Na+通道,膜稳定作用）ERPERP 使4相K+外流 传导 Na+、Ca+内流 自律性 1-受体阻滞 心力 心率二、二、类药类药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药其它室上性其它室上性ArrArr或合并有高血压、心绞痛的患者或合并有高血压、心绞痛的患者普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）（心得安）（心得安）药理作用 抑制多种离子通道：抑

21、制多种离子通道：K K+（主）、（主）、NaNa+、CaCa2+2+通道；通道；阻断阻断、受体受体 1 1、自律性、自律性：窦房结、浦肯野纤维窦房结、浦肯野纤维 2 2、传导、传导：房室结、浦肯野纤维（房室结、浦肯野纤维（Na+、K+通道）通道）3 3、APDAPD和和ERPERP：心房和浦肯野纤（阻心房和浦肯野纤（阻K+通道）通道）4 4、阻断、阻断 、受体受体（非竞争性），松弛血管平滑（非竞争性），松弛血管平滑 肌肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量，扩冠脉，减少心肌耗氧量 胺碘酮（胺碘酮（Amiodarone）作用特点 慢效、长效、广谱慢效、长效、广谱不良反应不良反应1 1甲状腺功能亢进或低下：发

22、生率约甲状腺功能亢进或低下：发生率约9%9%因含碘过多（因含碘过多（37.2%37.2%）之故；碘过敏）之故；碘过敏2 2角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复4 4肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重肝脏损害，间质性肺炎，肺纤维化严重 5 5心律失常或加重心功能不全：心律失常或加重心功能不全：iviv时较易出现时较易出现注意：注意：与、类抗心律失常药合用可引起窦 性心动过缓，甚至停搏，房室传导阻滞禁用禁用。维拉帕米（维拉帕米（Verapamil）（戊脉安）（异博定）（戊脉安）（异博定）作用：作用：选择性阻滞慢钙通道，抑制选择性阻滞慢钙通道，抑制CaCa+内流内流

23、1 1、窦房结及房室结自律性、窦房结及房室结自律性 2 2、传导、传导、ERPERP，利于消除折返，利于消除折返 3 3、心肌收缩力、心肌收缩力，耗氧，耗氧 4 4、外周血管扩张，血压、外周血管扩张，血压应用：阵发性室上性心动过速：阵发性室上性心动过速：首选首选 也适用于兼有心绞痛，高血压的患者也适用于兼有心绞痛，高血压的患者 对房性心动过速、房颤、房扑患者可通过减房颤、房扑患者可通过减慢慢 房室结传导降低心室率房室结传导降低心室率不良反应：不良反应：低血压。低血压。iViV过快可引起心动过缓、传导阻过快可引起心动过缓、传导阻 滞、心衰（与滞、心衰（与受体阻滞剂合用症状加重）受体阻滞剂合用症状

24、加重）心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速病因治疗，病因治疗，普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早普萘洛尔（心得安）心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因1、简述利多卡因的药理作用及临床应用、简述利多卡因的药理作用及临床应用2、简述心房颤动、心房扑动、室上性心动过速可选、简述心房颤动、心房扑动、室上性心动过速可选 用哪些药物治疗用哪些药物治疗?室性心律失常可选用哪些药物治疗室性心律失常可选用哪些药物治疗?