强心苷和抗心律失常药培训课件.ppt

1、强心苷和抗心律失常强心苷和抗心律失常药药概概 述述v1 强 心 药（强 心 药（c a r d i o t o n i c agents）：）：又名正性肌力药又名正性肌力药（cardiac inotropes），），是指是指选择性增强心肌收缩力，主要用选择性增强心肌收缩力，主要用于治疗心力衰竭的药物，它包括于治疗心力衰竭的药物，它包括强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二强心苷类、儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药（酯酶抑制药（PDE-抑制药）、抑制药）、钙增敏药及其他类。钙增敏药及其他类。强心苷和抗心律失常药2概概 述述v2、抗心律失常药：是一类治疗快速、抗心律失常药：是一类治疗快速型心律失常的药物，可通过

2、直接或型心律失常的药物，可通过直接或间接的方式影响离子转运，从而纠间接的方式影响离子转运，从而纠正心肌电生理紊乱，最终达到治疗正心肌电生理紊乱，最终达到治疗心律失常的目的。心律失常的目的。强心苷和抗心律失常药3第一节第一节 强心苷类强心苷类v1.强心苷（强心苷（cardiac glycosides）是一类临床应用最悠久、具有强心是一类临床应用最悠久、具有强心作用的苷类化合物，临床常用的强作用的苷类化合物，临床常用的强心 苷 类 主 要 源 于 洋 地 黄心 苷 类 主 要 源 于 洋 地 黄（digitalis），），故也统称为洋地黄故也统称为洋地黄类药。类药。强心苷和抗心律失常药4第一节第一

3、节 强心苷类强心苷类v2.优点：作用确实、无耐受性，适优点：作用确实、无耐受性，适用于长期治疗。用于长期治疗。v3.缺点：药物的治疗指数小，治疗缺点：药物的治疗指数小，治疗剂量与中毒剂量十分接近，安全性剂量与中毒剂量十分接近，安全性较差。许多生理异常情况还易促使较差。许多生理异常情况还易促使其发生毒性作用，而且一旦发生中其发生毒性作用，而且一旦发生中毒，可引起致命性的心律失常。毒，可引起致命性的心律失常。强心苷和抗心律失常药5强心苷的种类强心苷的种类v临床上应用的强心苷有以下几种：临床上应用的强心苷有以下几种：v1、洋地黄毒苷（、洋地黄毒苷（digitoxin）v2、地高辛（、地高辛（digo

4、xin）v3、毛花苷丙（、毛花苷丙（lanatoside C，cedilanid，西地兰）西地兰）强心苷和抗心律失常药6强心苷的种类强心苷的种类v4、去乙酰毛花苷丙（、去乙酰毛花苷丙（deslanoside，desacetyllanatosideC cedilanid-D）v5、毒毛花苷、毒毛花苷K（strophanthin K）v6、毒毛花苷、毒毛花苷G（strophanthin G，哇巴因哇巴因ouabain）强心苷和抗心律失常药7强心苷类强心苷类v地高辛：具有较好的药代动力学特地高辛：具有较好的药代动力学特性和灵活的给药途径，其血药浓度性和灵活的给药途径，其血药浓度测定也在临床普及，是目

5、前临床最测定也在临床普及，是目前临床最常用的强心苷。常用的强心苷。v去乙酰毛花苷丙：作用快而短，只去乙酰毛花苷丙：作用快而短，只能经静脉注射给药，是麻醉期间最能经静脉注射给药，是麻醉期间最常用的强心苷。常用的强心苷。强心苷和抗心律失常药8体内过程体内过程v1.强心苷类药物的化学结构相似，强心苷类药物的化学结构相似，作用性质相同，仅由于侧链不同，作用性质相同，仅由于侧链不同，导致其药代动力学上的差异。导致其药代动力学上的差异。v2.洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好、洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好、大多在肝脏代谢后经肾脏排出，也大多在肝脏代谢后经肾脏排出，也有相当部分经胆道排出而形成肝肠有相当部分经胆道排出

6、而形成肝肠循环，循环，t长达长达5-7d，作用维持时间作用维持时间较长，属长效强心苷。较长，属长效强心苷。强心苷和抗心律失常药9体内过程体内过程v3、地高辛属中效强心苷，口服生物、地高辛属中效强心苷，口服生物利用度个体差异大，不同厂家、不利用度个体差异大，不同厂家、不同批号的相同制剂也可有较大差异，同批号的相同制剂也可有较大差异，临床应用时需注意调整剂量。地高临床应用时需注意调整剂量。地高辛大部分以原形经肾脏排出，辛大部分以原形经肾脏排出，t 33-36h，肾功能不良者应适当减量。肾功能不良者应适当减量。强心苷和抗心律失常药10体内过程体内过程v4、毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒、毛花苷丙、去乙

7、酰毛花苷丙及毒毛花苷毛花苷K口服吸收甚少，多需静脉口服吸收甚少，多需静脉用药，绝大部分以原形经肾脏排出，用药，绝大部分以原形经肾脏排出，显效快，作用时间短，属短效强心显效快，作用时间短，属短效强心苷。苷。强心苷和抗心律失常药11表表10-1 常用强心苷的药代动力学参数常用强心苷的药代动力学参数药药 名名 肠道吸收肠道吸收 血浆蛋白结血浆蛋白结 分布容积分布容积 排除途径排除途径 血浆血浆 率（率（%）合率（合率（%）（Lkg-1）半衰期半衰期洋地黄毒苷洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆肝胆70%7-9d 肾肾30%地高辛地高辛 40-90 20-30 5-10 主要肾主要肾 36h （

8、75）去乙酰毛花去乙酰毛花 不可不可 25 主要肾主要肾90%33h苷苷 丙丙毒毛花苷毒毛花苷K 3-10 5 2.5h毒毛花苷毒毛花苷G 5 8.5 肠道肠道30%14-21h 肾肾70%强心苷和抗心律失常药12药理作用药理作用v1对心脏的作用对心脏的作用v2对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3利尿作用利尿作用v4对血管的作用对血管的作用强心苷和抗心律失常药131对心脏的作用对心脏的作用 强心苷最重要的作用是对心脏的作用，强心苷最重要的作用是对心脏的作用，即即“一正一正”：正性肌力作用：正性肌力作用“二负二负”:负性频率作用、负性传导作负性频率作用、负性传导作用用.一正是二负

9、的原因，且不增加甚一正是二负的原因，且不增加甚至降低衰竭心肌的耗氧量。至降低衰竭心肌的耗氧量。强心苷和抗心律失常药141对心脏的作用对心脏的作用v强心苷对心肌电生理特性的影响比强心苷对心肌电生理特性的影响比较复杂较复杂v1、小剂量强心苷通过增强心肌收缩、小剂量强心苷通过增强心肌收缩力反射性兴奋迷走神经，减慢力反射性兴奋迷走神经，减慢Ca2+内流而减慢房室结的传导速度。内流而减慢房室结的传导速度。强心苷和抗心律失常药151对心脏的作用对心脏的作用v2、中毒剂量时，抑制、中毒剂量时，抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒酶，使心肌细胞失钾，减少最大舒张电位而减慢房室传导，此作用不张

10、电位而减慢房室传导，此作用不能被阿托品所拮抗。强心苷加速能被阿托品所拮抗。强心苷加速K外流，使心肌细胞复极加速，有效外流，使心肌细胞复极加速，有效不应期缩短。不应期缩短。强心苷和抗心律失常药161对心脏的作用对心脏的作用v3、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神、治疗剂量强心苷通过兴奋迷走神经降低窦房结的自律性，减慢房室经降低窦房结的自律性，减慢房室结传导。迷走神经兴奋可加快结传导。迷走神经兴奋可加快K外外流，使最大舒张电位增大，流，使最大舒张电位增大，4相坡度相坡度变平，因而自律性降低。变平，因而自律性降低。强心苷和抗心律失常药171对心脏的作用对心脏的作用v4、中毒剂量强心苷直接抑制普肯耶、中毒剂

11、量强心苷直接抑制普肯耶纤维细胞膜的纤维细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使酶，使细胞内失细胞内失K+，而而Na+增多，减少最增多，减少最大舒张电位，使其自律性增高，容大舒张电位，使其自律性增高，容易引起室性过早搏动。易引起室性过早搏动。强心苷和抗心律失常药181对心脏的作用对心脏的作用v5、治疗剂量强心苷最早使心电图的、治疗剂量强心苷最早使心电图的T波幅度变小、双相或倒置，波幅度变小、双相或倒置，ST段段呈鱼钩状，呈鱼钩状，P-R间期延长，间期延长，Q-T间期间期缩短，缩短，P-P间期延长，分别说明房室间期延长，分别说明房室传导延缓、心室不应期及动作电位传导延缓、心室不应期及动作电位时程缩短、心

12、率减慢。时程缩短、心率减慢。强心苷和抗心律失常药192对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v1、强心苷有三种神经效应，即拟迷、强心苷有三种神经效应，即拟迷走神经作用、致敏压力感受器及大走神经作用、致敏压力感受器及大剂量时的交感神经兴奋作用。剂量时的交感神经兴奋作用。v2、非极性强心苷（洋地黄毒苷）有、非极性强心苷（洋地黄毒苷）有较强的拟交感神经作用，而极性强较强的拟交感神经作用，而极性强心苷（地高辛）则有较强的拟迷走心苷（地高辛）则有较强的拟迷走神经作用。这些自主神经作用对心神经作用。这些自主神经作用对心脏产生间接的效应。脏产生间接的效应。强心苷和抗心律失常药202 对神经和内分泌

13、系统的作用对神经和内分泌系统的作用v3、中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极、中毒剂量的强心苷可兴奋延髓极后区催吐化学感受区而引起呕吐，后区催吐化学感受区而引起呕吐，还可兴奋交感神经中枢，明显增加还可兴奋交感神经中枢，明显增加交感神经冲动发放，引起快速型心交感神经冲动发放，引起快速型心律失常。强心苷的减慢心率和抑制律失常。强心苷的减慢心率和抑制房室传导作用与其兴奋脑干副交感房室传导作用与其兴奋脑干副交感神经中枢有关。神经中枢有关。强心苷和抗心律失常药212 对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用v4、强心苷能降低充血性心力衰竭患、强心苷能降低充血性心力衰竭患者血浆肾素活性，进而减少血管紧者血

14、浆肾素活性，进而减少血管紧张素张素及醛固酮含量，对心功能不及醛固酮含量，对心功能不全时过度激活的肾素全时过度激活的肾素-血管紧张素血管紧张素-醛醛固酮系统产生抑制作用。固酮系统产生抑制作用。强心苷和抗心律失常药223利尿作用利尿作用v1、强心苷对心功能不全病人有明显、强心苷对心功能不全病人有明显的利尿作用，主要是心功能改善后的利尿作用，主要是心功能改善后增加了肾血流量和肾小球的滤过功增加了肾血流量和肾小球的滤过功能。能。v2、强心苷可直接抑制肾小管、强心苷可直接抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重的重吸收，促进钠和水的排出，发挥利吸收，促进钠和水的排出，发挥

15、利尿作用。尿作用。强心苷和抗心律失常药234对血管的作用对血管的作用v1、强心苷能直接收缩血管平滑肌，、强心苷能直接收缩血管平滑肌，使外周阻力上升。使外周阻力上升。v2、中毒剂量强心苷甚至可使冠状动、中毒剂量强心苷甚至可使冠状动脉收缩。但心衰患者用药后，因交脉收缩。但心衰患者用药后，因交感神经活性降低的作用超过直接收感神经活性降低的作用超过直接收缩血管的效应，因此血管阻力下降、缩血管的效应，因此血管阻力下降、心排出量及组织灌流增加、动脉压心排出量及组织灌流增加、动脉压不变或略升。不变或略升。强心苷和抗心律失常药24作用机制作用机制v1、强心苷增强心肌收缩性的机制与心、强心苷增强心肌收缩性的机制

16、与心肌细胞内肌细胞内Ca2+增加有关，但其确切的机增加有关，但其确切的机制尚未完全明了。制尚未完全明了。v2、研究认为，强心苷与细胞膜上的、研究认为，强心苷与细胞膜上的Na+-K+-ATP酶结合后，能部分抑制酶的酶结合后，能部分抑制酶的活性，使细胞内活性，使细胞内Na+增多，通过增多，通过Na+-Ca2+交换使交换使Ca2+外流减少或内流增多，外流减少或内流增多，导致细胞内导致细胞内Ca2+增加，从而使心肌收缩增加，从而使心肌收缩力增强。力增强。强心苷和抗心律失常药25临床应用临床应用v强心苷主要治疗：强心苷主要治疗：v慢性心功能不全慢性心功能不全v某些心律失常（心房纤颤、心房扑某些心律失常（

17、心房纤颤、心房扑动和阵发性心动过速等）。动和阵发性心动过速等）。v对于急性左心衰竭和肺水肿，短效对于急性左心衰竭和肺水肿，短效强心苷可作为综合治疗的组成部分。强心苷可作为综合治疗的组成部分。强心苷和抗心律失常药26强心苷强心苷v术前只有在有下列指征之一时才考术前只有在有下列指征之一时才考虑预防应用：虑预防应用：v有心衰史的病人，即使手术当时有心衰史的病人，即使手术当时处于代偿状态者；处于代偿状态者；v有心房颤动，尤其是室率未控制有心房颤动，尤其是室率未控制者；者；强心苷和抗心律失常药27强心苷强心苷v有重要的房性心律失常史者（如有重要的房性心律失常史者（如心房颤动或扑动）；心房颤动或扑动）；v

18、心脏显著增大，即使无心衰或房心脏显著增大，即使无心衰或房颤史者。颤史者。强心苷和抗心律失常药28强心苷强心苷v 地高辛可减轻心力衰竭症状，地高辛可减轻心力衰竭症状，但增加猝死的发生率，多与强心苷但增加猝死的发生率，多与强心苷所致的心律失常相关。所致的心律失常相关。强心苷和抗心律失常药29强心苷强心苷v去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用去乙酰毛花苷丙是麻醉期间最常用的强心苷，主要用于治疗急性心力的强心苷，主要用于治疗急性心力衰竭，也用于控制室上性心动过速，衰竭，也用于控制室上性心动过速，首次静注首次静注0.4-0.8mg，2-4h后可再后可再注射注射0.4mg。强心苷和抗心律失常药30强心苷的禁忌症

19、强心苷的禁忌症v1、房室传导阻滞、房室传导阻滞v2、肥厚性阻塞性心肌病、肥厚性阻塞性心肌病v3、预激综合征（、预激综合征（Wolff-Parkinson-W h i t e s y n d r o m e，W P W syndrome）。）。强心苷和抗心律失常药31不良反应不良反应v1、强心苷治疗易发生毒性反应。、强心苷治疗易发生毒性反应。特别是当低血钾、高血钙、低血特别是当低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调、镁、心肌缺氧、酸碱平衡失调、发热、心肌病理状态、高龄及合发热、心肌病理状态、高龄及合并用药等因素存在时更易发生。并用药等因素存在时更易发生。v2、预防中毒的关键在于剂量个体、

20、预防中毒的关键在于剂量个体化，即使是同一病人，在不同时化，即使是同一病人，在不同时期因临床情况不同也应及时调整。期因临床情况不同也应及时调整。强心苷和抗心律失常药32不良反应不良反应v3、用药过程中应严密观察，警惕中、用药过程中应严密观察，警惕中毒先兆，预防诱发或加重强心苷中毒先兆，预防诱发或加重强心苷中毒的因素，并监测临床血药浓度。毒的因素，并监测临床血药浓度。强心苷和抗心律失常药331心脏反应心脏反应v 是强心苷最严重、最危险的不是强心苷最严重、最危险的不良反应，约有良反应，约有50的病例发生各种的病例发生各种类型心律失常：类型心律失常：v异位节律点的自律性增高，表现异位节律点的自律性增高

21、，表现为室性早搏及房性或室性心动过速，为室性早搏及房性或室性心动过速，严重时发展成室颤。出现阵发性心严重时发展成室颤。出现阵发性心动过速提示中毒较严重，应立即抢动过速提示中毒较严重，应立即抢救；救；强心苷和抗心律失常药341心脏反应心脏反应v抑制房室传导，引起各种程度的抑制房室传导，引起各种程度的传导阻滞；传导阻滞；v抑制窦房结，引起窦性心动过缓，抑制窦房结，引起窦性心动过缓，偶见窦性停搏。偶见窦性停搏。强心苷和抗心律失常药352胃肠道反应胃肠道反应v为中毒早期反应，常见食欲不振、为中毒早期反应，常见食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等。恶心、呕吐、腹泻等。强心苷和抗心律失常药363 中枢神经系统反应

22、及视觉障碍中枢神经系统反应及视觉障碍v有眩晕、头痛、疲倦、谵妄等。有眩晕、头痛、疲倦、谵妄等。v有黄视症、绿视症及视物模糊等。有黄视症、绿视症及视物模糊等。强心苷和抗心律失常药37强心苷中毒强心苷中毒v1、诊断主要依据临床表现和心电、诊断主要依据临床表现和心电图改变。图改变。v2、一旦诊断为强心苷中毒，首先、一旦诊断为强心苷中毒，首先应停用强心苷及可诱发毒性反应的应停用强心苷及可诱发毒性反应的药物（排钾利尿药），其次应消除药物（排钾利尿药），其次应消除诱发中毒的因素（纠正电解质紊乱、诱发中毒的因素（纠正电解质紊乱、缺氧等）。缺氧等）。强心苷和抗心律失常药38治治 疗疗v1、对强心苷引起的快速型

23、心律失常、对强心苷引起的快速型心律失常应及时补钾，细胞外应及时补钾，细胞外K+能阻止强心能阻止强心苷与苷与Na+-K+-ATP酶结合，从而减轻酶结合，从而减轻和防止中毒。和防止中毒。v2、可用苯妥因钠、可用苯妥因钠3-5mgkg-1，稀释稀释后缓慢静脉注射，后缓慢静脉注射，10-15min可再注可再注射射100mg，24h总量总量500mg。强心苷和抗心律失常药39治治 疗疗v3、室性心律失常也可应用利多卡因，、室性心律失常也可应用利多卡因，威胁生命的严重心律失常可以直流电转威胁生命的严重心律失常可以直流电转复。窦房结抑制、房室传导阻滞可用阿复。窦房结抑制、房室传导阻滞可用阿托品。托品。v4、

24、应用地高辛抗体治疗严重强心苷中、应用地高辛抗体治疗严重强心苷中毒。毒。强心苷和抗心律失常药40给药方法给药方法v强心苷的需要剂量因人、因时而异，强心苷的需要剂量因人、因时而异，不能机械地使用不能机械地使用“标准剂量标准剂量”。强心苷和抗心律失常药41表表10-2 常用强心苷的作用时间和剂量常用强心苷的作用时间和剂量药药 名名 给药给药 作用开作用开 最大效最大效 毒性消毒性消 药效失药效失 每日口每日口服服 方法方法 始时间始时间 应时间应时间 失时间失时间 效时间效时间 全效量全效量 维持量维持量 （min）（h）（mg）（mg）地高辛地高辛 口服口服 60-120 4-8 1-2d 4-2

25、d 1.2-2.5 0.25-0.5 （平均（平均2.0）静脉静脉 5-30 11/2-5 1-2d 0.75-1.25 （平均（平均1.0）去乙酰毛花去乙酰毛花 静脉静脉 10-30 1-3 1-2d 3-6d 0.8-1.6苷苷 丙丙 （平均（平均1.2）毒毛花苷毒毛花苷K 静脉静脉 5-10 1/2-2 6h 2-5d 0.25-0.5洋地黄毒苷洋地黄毒苷 口服口服 120-240 8-12 3-10d 2-3w 0.8-1.2 0.25-0.1 静脉静脉 25-120 2-8 3-10d 2-3w 0.8-1.2 （平均（平均1.0）强心苷和抗心律失常药42给药方法给药方法v1全效量后

26、再用维持量：是经全效量后再用维持量：是经典的给药方法。典的给药方法。v全效量：为先在短期内给予能充全效量：为先在短期内给予能充分发挥最大疗效的剂量。在达到分发挥最大疗效的剂量。在达到全效量后，每日给一定剂量以维全效量后，每日给一定剂量以维持药效。持药效。v特点：显效快，但易导致强心苷特点：显效快，但易导致强心苷中毒。中毒。强心苷和抗心律失常药43给药方法给药方法v2每日维持量疗法每日维持量疗法v对病情不急的心功能不全，目前倾对病情不急的心功能不全，目前倾向于小剂量维持疗法，即每日给维向于小剂量维持疗法，即每日给维持量的地高辛，经过持量的地高辛，经过4-5个半衰期个半衰期（7天左右），达到稳态血

27、药浓度而天左右），达到稳态血药浓度而发挥治疗作用，可减少强心苷中毒发挥治疗作用，可减少强心苷中毒的发生。的发生。v不适于急症。不适于急症。强心苷和抗心律失常药44药物相互作用药物相互作用v1琥珀胆碱琥珀胆碱v2新斯的明新斯的明v3吸入麻醉药吸入麻醉药v4利血平利血平v5其他其他强心苷和抗心律失常药45药物相互作用药物相互作用v1琥珀胆碱：使用强心苷的病人，尤琥珀胆碱：使用强心苷的病人，尤其是洋地黄化后，再用琥珀胆碱可其是洋地黄化后，再用琥珀胆碱可能因一过性高血钾而引起室性心律能因一过性高血钾而引起室性心律失常，严重者甚至停搏。失常，严重者甚至停搏。v2新斯的明：洋地黄化的病人在注新斯的明：洋地

28、黄化的病人在注射新斯的明时可能引起心率减慢。射新斯的明时可能引起心率减慢。强心苷和抗心律失常药46药物相互作用药物相互作用v3吸入麻醉药：洋地黄化的病人在吸入麻醉药：洋地黄化的病人在吸入麻醉药过程中可因迷走神经的吸入麻醉药过程中可因迷走神经的影响而出现心动过缓。麻醉前强心影响而出现心动过缓。麻醉前强心苷用量虽合适，在麻醉中则可能用苷用量虽合适，在麻醉中则可能用量不足；而麻醉状态下强心苷剂量量不足；而麻醉状态下强心苷剂量合适，苏醒后则可能表现为过量。合适，苏醒后则可能表现为过量。强心苷和抗心律失常药47药物相互作用药物相互作用v4利血平：伍用强心苷常引起严重利血平：伍用强心苷常引起严重的心动过缓

29、，并诱发异位节律。的心动过缓，并诱发异位节律。v5其他：洋地黄化的病人须禁用儿其他：洋地黄化的病人须禁用儿茶酚胺、甲状腺激素、溴苄胺或钙茶酚胺、甲状腺激素、溴苄胺或钙盐，即使在大量输血后补充小量钙盐，即使在大量输血后补充小量钙盐也应谨慎，以免诱发心律失常。盐也应谨慎，以免诱发心律失常。强心苷和抗心律失常药48第二节第二节 抗心律失常药抗心律失常药v1、心律失常（、心律失常（arrhyth-mia）：）：指心指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序异常。速度、兴奋次序异常。v2、按照发生原因，心律失常可分为：、按照发生原因，心律失常可分为：v 冲动形成异

30、常（室性心动过速、心冲动形成异常（室性心动过速、心房扑动、心室颤动等）房扑动、心室颤动等）v 冲动传导异常（房室传导阻滞）。冲动传导异常（房室传导阻滞）。强心苷和抗心律失常药49第二节第二节 抗心律失常药抗心律失常药v3、对于窦性心动过缓或窦性停搏，、对于窦性心动过缓或窦性停搏，可用阿托品、异丙肾上腺素或起搏可用阿托品、异丙肾上腺素或起搏器治疗。器治疗。v4、对于窦房阻滞和病态窦房结综合、对于窦房阻滞和病态窦房结综合征，可用起搏器治疗。征，可用起搏器治疗。强心苷和抗心律失常药50抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v麻醉期间使用抗心律失常药的目的麻醉期间使用抗心律失常药的目的是控制心律失常，维

31、持血流动力学是控制心律失常，维持血流动力学的稳定。的稳定。v需要特别引起重视的是，现有的抗需要特别引起重视的是，现有的抗心律失常药均有程度不同的致药源心律失常药均有程度不同的致药源性心律失常（性心律失常（drug-induced arrhythmia）作用。作用。强心苷和抗心律失常药51抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v 应用抗心律失常药治疗时要有应用抗心律失常药治疗时要有明确的指征，并根据病人心律失常明确的指征，并根据病人心律失常的发生情况、有无器质性心脏病、的发生情况、有无器质性心脏病、心功能状况及血流动力学变化进行心功能状况及血流动力学变化进行综合评定，同时强调重视纠正可能综合评定，

32、同时强调重视纠正可能的诱因、针对病因治疗、用药个体的诱因、针对病因治疗、用药个体化。化。强心苷和抗心律失常药52抗心律失常药的使用抗心律失常药的使用v 治疗药物多以单一用药为原则，治疗药物多以单一用药为原则，当一种药物无效时可更换另一种药，当一种药物无效时可更换另一种药，一般不宜采用多种药物联合应用。一般不宜采用多种药物联合应用。强心苷和抗心律失常药53一、抗心律失常药物的基本作用机制一、抗心律失常药物的基本作用机制v发生心律失常的原因是：发生心律失常的原因是：v1、冲动形成异常、冲动形成异常v2、冲动传导异常、冲动传导异常v3、二者兼有、二者兼有强心苷和抗心律失常药54一、抗心律失常药物的基

33、本作用机制一、抗心律失常药物的基本作用机制v心律失常的治疗心律失常的治疗v要减少异位起搏活动、调节折返环要减少异位起搏活动、调节折返环路的传导性或有效不应期以消除折路的传导性或有效不应期以消除折返。返。强心苷和抗心律失常药55治疗心律失常的机制治疗心律失常的机制v治疗心律失常的机制包括：治疗心律失常的机制包括：v阻滞钠通道；阻滞钠通道；v拮抗心脏的交感效应；拮抗心脏的交感效应；v阻断钾通道，适度延长有效不阻断钾通道，适度延长有效不应期；应期；v阻滞钙通道。阻滞钙通道。强心苷和抗心律失常药56治疗心律失常的机制治疗心律失常的机制v概括为：概括为：1降低自律性降低自律性v 2减少后除极与触发活动减

34、少后除极与触发活动v 3消除折返（消除折返（reentry）强心苷和抗心律失常药571降低自律性降低自律性v抗心律失常药抑制快反应细胞抗心律失常药抑制快反应细胞4相相Na+内内流或抑制慢反应细胞流或抑制慢反应细胞4相相Ca2+内流，通内流，通过增加最大舒张电位、降低动作电位过增加最大舒张电位、降低动作电位4相自动除极速率（相自动除极速率（肾上腺素受体拮抗肾上腺素受体拮抗药）、提高动作电位的发生阈值（钠通药）、提高动作电位的发生阈值（钠通道或钙通道阻滞药）、增大静息膜电位道或钙通道阻滞药）、增大静息膜电位（腺苷和乙酰胆碱）、延长动作电位时（腺苷和乙酰胆碱）、延长动作电位时程（程（action p

35、otential duration，APD）（钾通道阻滞药）等方式降低自律性。钾通道阻滞药）等方式降低自律性。强心苷和抗心律失常药582减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动v（1）减 少 早 后 除 极（）减 少 早 后 除 极（e a r l y afterdepolarization，EAD）：）：可通过促进或加速复极以减少早可通过促进或加速复极以减少早后除极的发生，或抑制早后除极后除极的发生，或抑制早后除极上升支的内向离子流及提高其阀上升支的内向离子流及提高其阀电位水平，或增加外向复极电流电位水平，或增加外向复极电流以增加最大舒张电位等三种方式。以增加最大舒张电位等三种方式。如缩短如

36、缩短APD的药物。的药物。强心苷和抗心律失常药592减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动v（2）减少晚后除极（）减少晚后除极（delayed afterdepolarization，DAD）：）：主主要是减少细胞内要是减少细胞内Ca2+的蓄积，如钙的蓄积，如钙拮抗药作用。拮抗药作用。v能抑制一过性能抑制一过性Na+内流的药物也能减内流的药物也能减少晚后除极，如钠通道阻滞药（利少晚后除极，如钠通道阻滞药（利多卡因）等。多卡因）等。强心苷和抗心律失常药603消除折返（消除折返（reentry）v.改变传导性改变传导性v增强膜反应性加快传导，以取消单增强膜反应性加快传导，以取消单向传导阻滞，终止

37、折返激动。或降向传导阻滞，终止折返激动。或降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双相阻滞而终止折返激动；为双相阻滞而终止折返激动；强心苷和抗心律失常药613消除折返（消除折返（reentry）v.延长有效不应期（延长有效不应期（effective refractory period，ERP）v钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延钠通道阻滞药和钾通道阻滞药可延长快反应细胞的长快反应细胞的ERP，钙通道阻滞钙通道阻滞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞药（维拉帕米）可延长慢反应细胞ERP。可使折返冲动落在不应期内可使折返冲动落在不应期内而消失。而消失。强心苷和抗心律失常药62延长不应

38、期有三种情况延长不应期有三种情况v.延长延长APE、ERP而以延长而以延长ERP更更为显著，为绝对延长为显著，为绝对延长ERP；v.缩短缩短APD、ERP而以缩短而以缩短APD更更为显著，为相对延长为显著，为相对延长ERP。如复极如复极过程缩短也易于发生折返性心律失过程缩短也易于发生折返性心律失常；常；v.使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均趋向均一化。一化。强心苷和抗心律失常药63二、抗心律失常药物的分类二、抗心律失常药物的分类v目 前 临 床 上 多 采 用目 前 临 床 上 多 采 用 V a u g h a n Williams分类法，将其分为四类：分类法，将其分为四类：v

39、类类 钠通道阻滞药；钠通道阻滞药；v类类 肾上腺素能受体阻断药；肾上腺素能受体阻断药；v类类 延长动作电位时程药；延长动作电位时程药；v类类 钙通道阻滞药。钙通道阻滞药。强心苷和抗心律失常药64（一）（一）类钠通道阻滞药类钠通道阻滞药v从药物对通道产生阻滞作用到阻滞从药物对通道产生阻滞作用到阻滞作用解除的时间称为复活时间常数作用解除的时间称为复活时间常数（Zrecovery）。）。v根据复活常数又分为三个亚类根据复活常数又分为三个亚类a，b，c。强心苷和抗心律失常药651.a类类vrecovery 1-10s，适度阻滞钠通道，适度阻滞钠通道，降低动作电位降低动作电位0相上升速率，不同程相上升速

40、率，不同程度抑制心肌细胞膜度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，通透性，延长复极过程（延长复极过程（APD，ERP），），且且以延长以延长ERP更为显著。更为显著。v药物有：奎尼丁、普鲁卡因胺、异药物有：奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺、阿普林定等。丙吡胺、阿普林定等。强心苷和抗心律失常药662.b类：类：vrecovery 1 0 s，明显阻滞钠通道，明显阻滞钠通道，显著降低动作电位显著降低动作电位0相上升速率和幅相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。度，减慢传导性的作用最为明显。v药物有：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡药物有：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼、氯卡安、莫雷西嗪等。尼、氯卡安、莫雷西嗪等。

41、强心苷和抗心律失常药68（二）（二）类类肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药v阻断阻断受体，取消受体，取消受体被激动后的效应，受体被激动后的效应，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和电流和L型钙电流增加，减慢型钙电流增加，减慢4相舒张期相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。相上升速率而减慢传导。v药物有：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛药物有：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔、艾司洛尔。醋丁洛尔、艾司洛尔。强心苷和抗心律失常药69（

42、三）（三）类延长动作电位时程药类延长动作电位时程药v选择性延长选择性延长APD及及ERP多与抑制钾多与抑制钾电流有关，对动作电位幅度和去极电流有关，对动作电位幅度和去极化速率影响小。化速率影响小。v药物有：胺碘酮、溴苄胺等。药物有：胺碘酮、溴苄胺等。强心苷和抗心律失常药70（四）（四）类钙通道阻滞药类钙通道阻滞药v抑制抑制L-型钙电流，降低窦房结自律型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室传导。性，减慢房室传导。v药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双苯吡乙啶等。苯吡乙啶等。强心苷和抗心律失常药71（五）其他类（五）其他类v腺苷、强心苷等。腺苷、强心苷等。强心苷和抗心律失常药

43、72表表10-3v各类抗心律失常药物的电生理效应各类抗心律失常药物的电生理效应及心电图改变（及心电图改变（144）强心苷和抗心律失常药73三、麻醉期间常用的抗心律失常药v利多卡因（利多卡因（lidocaine）v是局麻药，属于是局麻药，属于b类抗心律失常药类抗心律失常药物，现广泛用于室性心律失常。物，现广泛用于室性心律失常。强心苷和抗心律失常药74体内过程体内过程v口服吸收良好，但肝脏首关消除明口服吸收良好，但肝脏首关消除明显，仅显，仅1/3进入血液循环，生物利用进入血液循环，生物利用度低，且口服易恶心、呕吐，因此度低，且口服易恶心、呕吐，因此常静脉给药。常静脉给药。v血蛋白结合率约血蛋白结合

44、率约70%，体内分布广体内分布广泛迅速，心肌中浓度是血药浓度的泛迅速，心肌中浓度是血药浓度的3倍。表观分布容积倍。表观分布容积1Lkg-1。强心苷和抗心律失常药75体内过程体内过程v 利多卡因几乎全部在肝脏中经利多卡因几乎全部在肝脏中经脱乙基而代谢，仅脱乙基而代谢，仅10以原型经肾以原型经肾脏排泄，脏排泄，t约约2h，作用时间较短，作用时间较短，常用静脉滴注以维持疗效。常用静脉滴注以维持疗效。强心苷和抗心律失常药76药理作用药理作用v1传导速度传导速度v2相对延长不应期相对延长不应期v3降低自律性降低自律性v4利多卡因有较明显的膜稳定作用利多卡因有较明显的膜稳定作用强心苷和抗心律失常药771传

45、导速度传导速度v治疗剂量对希治疗剂量对希-普系统的传导速度没有普系统的传导速度没有影响。影响。v1.在细胞在细胞K+浓度较高时则能减慢传导。浓度较高时则能减慢传导。v2.血液趋于酸性时，将增强其减慢传导血液趋于酸性时，将增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位细胞外的作用。心肌缺血部位细胞外K+浓度升浓度升高而血液偏于酸性，所以利多卡因有明高而血液偏于酸性，所以利多卡因有明显的减慢传导作用，这可能是其防止急显的减慢传导作用，这可能是其防止急性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。强心苷和抗心律失常药781传导速度传导速度v3.对血对血K+降低或部分（牵张）除极降低或部分（牵张

46、）除极者，利多卡因则促者，利多卡因则促K+外流使普肯耶外流使普肯耶纤维超极化而加速传导速度。纤维超极化而加速传导速度。v高浓度（高浓度（10gml-1）的利多卡因可的利多卡因可明显抑制明显抑制0相上升速率而减慢传导。相上升速率而减慢传导。强心苷和抗心律失常药792相对延长不应期相对延长不应期v利多卡因抑制参与动作电位复极利多卡因抑制参与动作电位复极2相的少量相的少量Na+内流，缩短普肯耶纤内流，缩短普肯耶纤维和心室肌的维和心室肌的APD、ERP，但缩短但缩短APD更为显著，故能相对延长更为显著，故能相对延长ERP，但利多卡因仅对希但利多卡因仅对希-普系统发生影普系统发生影响，对其他部位心脏组织

47、及自主神响，对其他部位心脏组织及自主神经并无明显作用。经并无明显作用。强心苷和抗心律失常药802相对延长不应期相对延长不应期v治疗剂量利多卡因对激活和失活钠治疗剂量利多卡因对激活和失活钠通道均有阻滞作用，当通道恢复静通道均有阻滞作用，当通道恢复静息态时，阻滞作用迅速解除，因此息态时，阻滞作用迅速解除，因此利多卡因对去极化组织（如缺血区）利多卡因对去极化组织（如缺血区）作用强。作用强。强心苷和抗心律失常药812相对延长不应期相对延长不应期v 心房肌细胞心房肌细胞APD短，钠通道处于失活短，钠通道处于失活状态的时间短，利多卡因的阻滞作用也状态的时间短，利多卡因的阻滞作用也弱，因此对房性心律失常疗效

48、差。利多弱，因此对房性心律失常疗效差。利多卡因对于正常心肌组织的电生理特性影卡因对于正常心肌组织的电生理特性影响小，对去极化组织的钠通道（处于失响小，对去极化组织的钠通道（处于失活态）阻滞作用强，所以对于缺血或强活态）阻滞作用强，所以对于缺血或强心苷中毒所致的去极化型心律失常有较心苷中毒所致的去极化型心律失常有较强抑制作用。强抑制作用。强心苷和抗心律失常药823降低自律性降低自律性v治疗浓度（治疗浓度（2.5 gml-1）的利多卡因能的利多卡因能降低普肯耶纤维的自律性，对窦房结没降低普肯耶纤维的自律性，对窦房结没有影响，仅在其功能失常时才抑制。有影响，仅在其功能失常时才抑制。v利多卡因对心脏的

49、直接作用是抑制利多卡因对心脏的直接作用是抑制4相相Na+内流，能减小动作电位内流，能减小动作电位4相除极斜率，相除极斜率，提高兴奋阈值，降低自律性，又能减少提高兴奋阈值，降低自律性，又能减少复极的不均一性，故能提高致颤阈。复极的不均一性，故能提高致颤阈。强心苷和抗心律失常药83临床应用临床应用v 利多卡因是窄谱抗心律失常利多卡因是窄谱抗心律失常药，心脏毒性低，主要治疗室性药，心脏毒性低，主要治疗室性心律失常，特别适用于危急病例，心律失常，特别适用于危急病例，是麻醉期间最常用的抗心律失常是麻醉期间最常用的抗心律失常药。药。强心苷和抗心律失常药84临床应用临床应用v心脏手术、心导管检查术、急性心肌

50、梗死或心脏手术、心导管检查术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速或心室纤颤。利多卡因不影响心房的不应期或心室纤颤。利多卡因不影响心房的不应期和传导速度，故对室上性心律失常几乎无效。和传导速度，故对室上性心律失常几乎无效。若室上性心律失常系起因于洋地黄中毒，则若室上性心律失常系起因于洋地黄中毒，则利多卡因治疗可奏效，其机制可能与该药能利多卡因治疗可奏效，其机制可能与该药能使使K外流增加有关。利多卡因抑制房室旁路外流增加有关。利多卡因抑制房室旁路传导及延长旁路的有效不应期，因而对预激传导及延长旁路的有效不应期，因而对预激综合征病人的室上性心动