多重耐药革兰阴性杆菌课件.pptx

1、l产超广谱内酰胺酶（）肠杆菌科细菌l多重耐药铜绿假单胞菌l多重耐药鲍曼不动杆菌l多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌l多重耐药（）是指细菌对潜在有抗菌活性（通常指头孢多重耐药（）是指细菌对潜在有抗菌活性（通常指头孢菌素、碳青霉烯类、菌素、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹内酰胺酶抑制剂复方制剂、氟喹诺酮类和氨基糖苷类）的类及类以上抗菌药物耐药；诺酮类和氨基糖苷类）的类及类以上抗菌药物耐药；l广泛耐药（广泛耐药（）是指仅对种潜在对该菌有活性的药物）是指仅对种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和多黏菌素）敏感；（主要指替加环素和多黏菌素）敏感；l全耐药（全耐药（）是指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌

2、）是指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物均耐药。药物均耐药。l对于呼吸道标本分离的细菌需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，综合考虑以下几个因素：l（）存在细菌感染的炎症反应；l（）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现；l（）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵入性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；l（）合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养。l抗感染治疗应充分考虑感染病原菌及其敏感性、感染

3、部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。l（）经验性治疗应充分评估感染可能的病原菌及其耐药性，目标治疗应根据药敏结果选择抗菌药物；l（）多重耐药革兰阴性菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物选择应结合药敏结果和患者病情进行决策；l（）根据不同感染部位选择组织浓度高的抗生素，结合患者特点，根据选择合适的给药剂量和用药方式；l（）结合临床给予最佳支持治疗及良好护理，去除高危因素；l（）抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征。l是由质粒介导的能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素（第三、四代头孢菌素）及单环酰胺类氨曲南，且能被内酰胺酶抑

4、制剂所抑制的一类内酰胺酶。l产肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，其他常见细菌有变形杆菌、产酸克雷伯菌等。l 碳青霉烯类抗生素l高度抗菌活性，最为有效可靠，重症感染的首选l厄他培南常用剂量 ，亚胺培南、美罗培南和帕尼培南的常用剂量 或 ，比阿培南 l 内酰胺类内酰胺酶抑制剂合剂l主要用于轻中度感染，且需适当增加给药剂量和次数l头孢哌酮舒巴坦 （规格）或 （规格）、哌拉西林他唑巴坦 ，敏感菌株所致的下尿路感染可口服阿莫西林克拉维酸l 头霉素类l耐药率高于碳青霉烯、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦，用于产敏感菌株的轻中度感染，主要用于降阶梯治疗l头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺，l 氧头孢

5、烯类l用于轻度感染或降阶梯治疗，拉氧头孢、氟氧头孢，l 氟喹诺酮类l常耐药，不适用于经验治疗l若体外药敏试验敏感，可作为重症感染的联合治疗l 氨基糖苷类l产菌株常携带氨基糖苷类耐药基因，但耐药率总体不高，尤其是阿米卡星和异帕米星l耳、肾毒性l仅作为重症感染的联合用药l 黏菌素和多黏菌素l肾毒性、神经毒性，异质性耐药，不常规应用l一般用于碳青霉烯类抗生素耐药菌株所致感染的治疗l 甘氨酰环素类l替加环素l批准的适应症有腹腔感染、皮肤软组织感染和社区获得性肺炎，临床经验有限l尿液中浓度低，不用于尿路感染；常规剂量给药时血药浓度低，不用于血流感染的治疗l 磷霉素l尿液浓度高，推荐作为非复杂性尿路感染的

6、治疗药物l 呋喃妥因l仅在尿液中可达有效浓度，仅用于轻症尿路感染的治疗，或用于尿路感染的序贯治疗或维持治疗，反复发作性尿路感染的预防用药l 头孢菌素类l第三、四代头孢菌素对产菌株的抗菌活性存在明显的接种效应l建议获得确切的药敏资料，显示高度敏感（）情况下才使用l至少不应用于产的严重感染l主要危险因素包括：反复使用抗菌药物、留置导道（包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造瘘管、导尿管等）、存在结石或梗阻（如胆道、泌尿道）、既往曾有产细菌感染、反复住院、曾入住重症监护室、老年人、基础疾病（糖尿病、免疫功能低下等）、呼吸及辅助通气等。l如果患者不存在上述危险因素，由肠杆菌科细菌引起的常见感染往往不需

7、要覆盖。l感染患者的严重程度是选用抗菌药物的重要参考依据之一，目前感染病情严重程度的评估主要参照年国际脓毒症指南进行评估。重症感染是指由感染引起的重症脓毒症和脓毒性休克的患者。l需氧、有鞭毛、无芽孢、无荚膜的非发酵糖革兰阴性杆菌l医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药特点（）产生灭活酶：内酰胺酶及氨基糖苷类钝化酶（）膜通透性下降：主动外排系统过度表达（除多黏菌素外的耐药）、膜孔蛋白丢失或表达下降（碳青霉烯的耐药）（）靶位改变：拓扑异构酶突变（喹诺酮耐药）、核糖体甲基酶（氨基糖苷类耐药）（）生物被膜形成：大环内酯类可抑制生物被膜的形成l皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通

8、气、严重烧伤、留置胃管l免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、l菌群失调l慢性结构性肺病，如囊性纤维化、支气管扩张、l长期住院，尤其是l曾长期使用三代头孢菌素或含酶抑制剂青霉素l选择有抗活性的抗生素，通常需要联合治疗l根据理论选择正确的给药剂量和用药方式l充分的疗程l消除危险因素l重视抗感染外的综合治疗l 抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂l哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸，时间依赖性 分次给药l最具代表性的是哌拉西林他唑巴坦（制剂），l 抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂l头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦，时间依赖性，分次

9、给药l对肾功能正常的成年病人常用剂量：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量 ，头孢哌酮舒巴坦（制剂）为 l 抗假单胞菌碳青霉烯类l包括美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南l美罗培南常用剂量 ，最好应用静脉泵每次持续，比阿培南常用剂量 或 l厄他培南对无抗菌活性l 单环酰胺类l氨曲南对敏感性只有，对青霉素及头孢菌素过敏者及产金属酶菌感染者可慎用，一般应联合其他抗药物l 抗假单胞菌喹诺酮类l环丙沙星、左氧氟沙星，均为浓度依赖性抗生素，可给药，但环丙沙星半衰期短，依然分次给药l环丙沙星 轻至中度感染，重症感染 ；左氧氟沙星 l 氨基糖苷类l常用阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、异帕米星、奈替米星、依替米星

10、，以阿米卡星活性最强。通常不单独应用于肺部感染l浓度依赖性，将过去常用的改为两次剂量集中一天给药，阿米卡星 ，妥布霉素和庆大霉素为 l为减少不良反应的发生，疗程通常不超过周l 多黏菌素l多黏菌素、多黏菌素，以后者多用，或每天万万（万相当于多黏菌素甲磺酸盐），分次静滴l异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物l肾毒性及神经系统不良反应，剂量选择根据肌酐清除率调整l临床应用经验少l联合治疗存在不同程度的协同作用l抗假单胞菌内酰胺类氨基糖苷类，抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类，抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类，双内酰胺类如哌拉西林他唑巴坦氨曲南l对碳青霉烯类耐药尤其是肺部感染推荐上述联合的基础上再加上多

11、黏菌素的治疗l对感染的诊断不确定或者临床症状在天内稳定，推荐天疗程；如为或，或重症则推荐天疗程。l专性需氧的非发酵糖革兰阴性球杆菌l条件致病菌，广泛分布于医院环境，易定植l具有强大的获得耐药性和克隆传播能力l多重耐药、广泛耐药、全耐药的鲍曼不动杆菌已程世界性流行，是目前我国最重要的“超级细菌”l根据药敏试验结果选用抗菌药物对多数抗菌药物耐药率达或以上，经验选用困难l联合用药，特别对于或l较大剂量l疗程较长l根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据制定合适的给药方案l肝肾功能异常者、老年人的抗菌药物剂量应适当调整l混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌l给予支持治疗和良好的护理l 舒巴坦

12、及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂l良好的抗菌活性l头孢哌酮舒巴坦：常用剂量 或 ，严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等联合用药l氨苄西林舒巴坦：严重感染者联合用药l舒巴坦：与其他类别药物联合用于治疗、l 碳青霉烯类抗生素l亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南l亚胺培南、美罗培南的常用剂量 或 ，中枢神经系统感染时，美罗培南可增至 l对于一些敏感性下降的菌株（），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静滴时间，可使血药浓度高于的时间延长，部分感染病例有效l 多粘菌素类抗生素l多黏菌素，可用于、感染治疗l剂量 每天或万，分次静脉滴注l肾毒性及神经系统不良反应发生率高

13、l异质性耐药l 替加环素l甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，对、有一定抗菌活性，耐药增加，常需根据药敏结果选用l组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，需与其他抗菌药物联合应用l首剂，之后 l主要不良反应为胃肠道反应l 四环素类抗菌药物l美国批准米诺环素针剂 ，临床资料不多l国内无米诺环素针剂，可口服米诺环素片剂或多西环素针剂 与其他抗菌药物联合治疗l 氨基糖苷类抗生素l与其他抗菌药物联合治疗l阿米卡星或异帕米卡星 ，严重感染且肾功能正常者可加量至 l监测肾功能及尿常规，最好监测血药浓度l其他l喹诺酮类如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星l第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟l其他内酰胺酶抑制剂

14、的复合制剂如哌拉西林他唑巴坦（特治星），但耐药率高达l非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：根据药敏结果选用内酰胺类抗生素l感染：根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物l感染：常采用两药联合甚至三药联合方案l两药联合：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础，联合米诺环素（或多西环素）、多黏菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类等的一种；以多黏菌素为基础，联合舒巴坦、碳青霉烯类中的一种；以替加环素为基础，联合舒巴坦、碳青霉烯类、多黏菌素、喹诺酮、氨基糖苷类的一种l三药联合：舒巴坦多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多黏菌素或妥布霉素等l感染

15、：需通过联合药敏试验筛选有效地抗菌药物联合治疗方案。多黏菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案。也可结合抗菌药物参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。l缺乏明确规范l应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有学者推荐疗程不小于周l革兰阴性条件致病菌l致病力弱，感染常出现在免疫力低下、病情危重的患者l对多种抗菌药物固有耐药l易患因素：慢性呼吸道疾病、免疫功能低下、重度营养不良、低白蛋白血症、肿瘤化疗、入住时间长、气管插管或气管切开、留置中心静脉导管、长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素l对碳青霉烯类抗生素天然耐药l（磺胺甲恶唑甲氧苄啶）

16、l为嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗药物l抑菌剂，给药剂量通常较大，片 l不良反应：皮疹、肝毒性、骨髓移植、肾毒性、血尿和电解质异常l治疗过程中细菌易发生耐药l 替卡西林克拉维酸l近年来耐药性增加，通常用于过敏或不能耐受者l 头孢哌酮舒巴坦l体外有良好抗菌活性l常用剂量（制剂）l 氟喹诺酮类l杀菌作用l左氧氟沙星、莫西沙星的体外抗菌活性优于环丙沙星l 替加环素l体外有良好抗菌活性，对四环素类或耐药菌株亦具有抗菌活性l 四环素类l米诺环素、多西环素体外具有抗菌活性，但临床经验有限l 黏菌素l可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染治疗l 抗假单胞菌头孢菌素l头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟体外对部分菌株具有一定活性l通常为联合治疗，不推荐作为治疗常用药物l适用于严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染患者，或无法应用或不能耐受的患者，亦可用于广泛耐药或全耐药菌株的治疗l联合治疗方案通常以为基础，联合其他抗菌药物，亦可选用喹诺酮类联合抗假单胞菌头孢菌素