八章合理用药课件.ppt

1、合理用药合理用药 药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代生生不息的物质基础。生生不息的物质基础。迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通过药物获得的。过药物获得的。为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全

2、、有效、经济、适当地使用和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。药物。第一节第一节 合理用药概述合理用药概述 一、合理用药的基本概念一、合理用药的基本概念“用药用药”的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上的药物利用情况。的药物利用情况。用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作为用药主体

3、，讨论普遍性的用药问题为用药主体，讨论普遍性的用药问题用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达到一定的医学目的，包括：到一定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗病症；预防、诊断和治疗病症；调节机体生理机能；调节机体生理机能；增强体质，增进身体和心理健康；增强体质，增进身体和心理健康；有计划地繁衍后代。有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越来越多，由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象

4、越来越多，集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法行为是必须禁止和严惩的。行为是必须禁止和严惩的。合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。效，质量合格，安全无害。二、合理用药的基本要素二、合理用药的基本要素 从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、

5、有从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有效性、经济性和适当性四大要素。效性、经济性和适当性四大要素。（一）安全性（一）安全性 安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受的风险（风险效果）应尽可能小。的风险（风险效果）应尽可能小。（

6、二）有效性（二）有效性 人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：有很大差别，分别为：根除致病原，治愈疾病；根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；延缓疾病进程；缓解临床症状；缓解临床症状；预防疾病发生；预防疾病发生；避免某种不良反应的发生；避免某种不良反应的发生；调节人的生理功能。调节人的生理功能。至于非医学目的的用药，要

7、求的有效性更是千差万别，至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。死亡率等。（三）经济性（三）经济性 经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本效果）应尽可能低，获得最满意的

8、治疗效果。尽可能低，获得最满意的治疗效果。造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是社会支付能力有限。不合理用药造成严重的药品浪费，加社会支付能力有限。不合理用药造成严重的药品浪费，加重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的药品分配重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的药品分配不公更加突出。解决这种特殊的药品供需矛盾，关键在于不公更加突出。解决这种特殊的药品供需矛盾，关键在于合理控制药品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理合理控制药品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理用药的新内容。用药的新内容。（四）适当性（四）适当性 合理

9、用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。不切实际地追求高水平的药物治疗。三、合理用药概念的特征三、合理用药概念的特征 合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发展的，合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发

10、展的，二是相对的。二是相对的。从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选的药物认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选

11、的药物治疗方案以及非药物治疗方案比较得出的结论。事实上，治疗方案以及非药物治疗方案比较得出的结论。事实上，并不存在绝对有效、完全没有不良反应的药物，药费的并不存在绝对有效、完全没有不良反应的药物，药费的不断上升也是客观事实。不断上升也是客观事实。某种药物的安全性、有效性、经济性乃至使用的适当性某种药物的安全性、有效性、经济性乃至使用的适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的。都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的。另外，如上所述，就安全性和经济性而言，也不是单纯另外，如上所述，就安全性和经济性而言，也不是单纯“量量”和和“度度”的概念，而是比值的概念。的概念，而是比值的概念。四

12、、合理用药的意义四、合理用药的意义 药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，对社是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，对社会的危害更不容忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的会的危害更不容忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果的监管，力求应用得当，趋利避害。的监管，力求应用得当，趋利避害。药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分药物是社会发展必不可少的宝贵资源

13、，其实际种类数量十分有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。第二节第二节 用药现状分析用药现状分析 合理用药是临床用药的理想境界但说起来容易，做起来合理用药是临床用药的理想境界但说起来容易，做起来难。实际上，临床用药有多数是不合理的，有些还非常不难。实际上，临床用药有多数是不合理的，有些还非常不合理。这些不合理用药现象正是提出合理。这些不合理

14、用药现象正是提出“合理用药合理用药”思想的思想的直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。近年来近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。滥用药物造成的严重损害屡有报道。卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物

15、不良反应死亡2020万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8 8万人。而同期，万人。而同期，欧盟因滥用抗生素死亡人数为欧盟因滥用抗生素死亡人数为1 1万。万。下面从四个方面来讨论国内用药下面从四个方面来讨论国内用药情况，从而让大家了解如何合理用药。情况，从而让大家了解如何合理用药。一、用药观念存在的误区一、用药观念存在的误区（一）（一）认为价格贵的药就是好药认为价格贵的药就是好药 药品的价格高低受诸多因素制约药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和如原料的来源和价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管

16、理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品的花费和药品的流通环节等。的花费和药品的流通环节等。广告宣传费的支出和药品的虚高定价广告宣传费的支出和药品的虚高定价也也使药品价格使药品价格背离价值。故而背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。价格与药效之间不存在必然关系。（二）（二）认为药物用量越大作用越强认为药物用量越大作用越强 每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到最大效能后最大效能后,即使再增加剂量即使再增加剂量,药物效应也不会增加药物效应也不会增加,增加增加的只是不良反应。的

17、只是不良反应。（三）（三）迷信迷信“打点滴打点滴”静滴具有起效快、血药浓度易控制的静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点优点,多用于危重患者多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者。和不适宜其他途经治疗的患者。静滴的静滴的缺点缺点是易破坏血管的是易破坏血管的完整性完整性,造成静脉炎、血栓形成及造成静脉炎、血栓形成及败血症等败血症等,并可出现药物热原反应。并可出现药物热原反应。临床不作为首选治疗方法。临床不作为首选治疗方法。（四）（四）看广告用药看广告用药,追求新药追求新药 有些广告为了迎合患者的心理有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效常扩大药物疗效,对药对药物的不良反应和禁忌症提得较少。由

18、于广告效应的影响物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响,患者迫切渴望应用新药的心情可以理解患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目但不应一味盲目追求新特药。追求新特药。新药的性能和疗效新药的性能和疗效,尤其是不良反应尤其是不良反应,需在临床广泛实需在临床广泛实践中不断考察践中不断考察,以以进进一步评价其安全性和潜在的危害性。一步评价其安全性和潜在的危害性。其次其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是只是改变了剂型和用药途径改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。疗效并不一定增强。二、抗生素的使用二、抗生素的使用（一）国内抗

19、生素使用现状（一）国内抗生素使用现状在中国购买和使用抗生素的门槛非常在中国购买和使用抗生素的门槛非常低，长时期以来人们已经习惯了把抗低，长时期以来人们已经习惯了把抗生素当做家庭的常备药，以至于稍有生素当做家庭的常备药，以至于稍有头疼脑热人们就要使用抗生素。头疼脑热人们就要使用抗生素。世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是3030。在美国、英国等发达国家院内使用率是。在美国、英国等发达国家院内使用率是22222525，近，近5 5年在中国医院的使用率在年在中国医院的使用率在6767到到8282之间。之间。（二）过量使用抗生素的危害（二）过量使用抗生素的危害1

20、 1、产生不良反应、产生不良反应 抗生素的抗生素的不良不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有反应最严重的是过敏反应。目前我国有200200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同程度的伤害。程度的伤害。比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。；四环素易导致四环素牙等。2 2、损害人体器官、损害人体器官 药物对人体各种器官都会造成不同程度的损药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏

21、功能、害。抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造成胃肠道反应等。造成胃肠道反应等。3 3、产生耐药性、产生耐药性 抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如如今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经今，耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌超过抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧倾斜。一侧倾斜。4 4、会杀灭体内正常的菌群、会杀灭体内正常的菌群 比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合，各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态

22、平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗力下降。力下降。（三）关于抗生素的几个误区（三）关于抗生素的几个误区 通常，感冒是由病毒引通常，感冒是由病毒引起的，抗生素对于病毒是没起的，抗生素对于病毒是没有效果的，此时使用抗生素有效果的，此时使用抗生素对病情没有帮助对病情没有帮助。1 1、感冒一定要使用抗生素、感冒一定要使用抗生素2 2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好、新抗生素比老的好，贵的比便

23、宜的好 老的抗生素虽然抗菌谱老的抗生素虽然抗菌谱“窄窄”一些，耐药比例一些，耐药比例高一些，但抗生素讲究的是高一些，但抗生素讲究的是“敏感敏感”，如果，如果“药药敏试验敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药一样可以立一样可以立“新功新功”。3 3、频繁换药、频繁换药 抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也不切实际。不切实际。如果抗生素疗效不明显，先要

24、考虑用药时间是否如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。4 4、一旦见效马上停药、一旦见效马上停药 抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。四、如何看待输液四、如何看待输液 发改委最近透露发改委最近透露20092009年中国医疗输液年中国医疗输液104104亿瓶，相当亿瓶，相当于于1313

25、亿人每人输了亿人每人输了8 8瓶液，远远高于国际上瓶液，远远高于国际上2.52.5至至3.33.3瓶的瓶的水平。水平。（一）国内输液的现状（一）国内输液的现状 在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不能进食的患者使用的能进食的患者使用的“最后给药方式最后给药方式”；而在中国，输液；而在中国，输液简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上部分人患上“输液病输液病”。“感冒感冒严严重，打针、吃药不管用，重，打针、吃药不管用，输液输液来得快。来得快。”这是这是目前国内很多患者目前国内很

26、多患者的共识。的共识。正因为多数患者有这样的要求，正因为多数患者有这样的要求，所以很多所以很多医院的医院的医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。挂瓶子输液。医生医生的观点：的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒是自限性疾病，一般情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大大部分患者都部分患者都要求给要求给输液输液。如果只开口服药，。如果只开口服药，患者患者肯定会肯定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。（二）出现过量输液现象的原

27、因（二）出现过量输液现象的原因 1 1、患者方面的原因、患者方面的原因 患者患者生病，总是想生病，总是想快点儿好，快点儿好，社会节奏快，不想慢慢社会节奏快，不想慢慢养病耽误时间；养病耽误时间；跟风现象，那么多人生病都输液跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不，我为什么不输液呢输液呢。2 2、医生方面的原因、医生方面的原因 被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；由于以药养医，吊瓶可能是吃药由于以药养医，吊瓶可能是吃药1010倍价格，让患者多倍价格，让患者多输液可能获利更

28、多输液可能获利更多。3 3、环境原因、环境原因 媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危害。害。（三）过量输液的危害（三）过量输液的危害 1 1、易将病毒细菌带入体内易将病毒细菌带入体内 在几种给药方式中，在几种给药方式中，输液输液是最危险的。是最危险的。输液输液穿透穿透皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处理。理。2 2、不良反应强烈，不良反应强烈，易导致严重后果易导致严重后果 输液输

29、液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。但是但是输液输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引起过敏性休克甚至死亡。有医生表示起过敏性休克甚至死亡。有医生表示“药物不良反应最终药物不良反应最终还是药物本身的原因，但是还是药物本身的原因，但是输液输液导致了这种不良反应的加导致了这种不良反应的加剧。剧。”（四）正确认识输液（四）正确认识输液 世

30、界卫生组织确定的世界卫生组织确定的 合理用药原则是：合理用药原则是：能口服的不肌肉注射能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射能肌肉注射的绝不静脉注射 在在美国美国，医生对用药十分谨慎，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用，非常重视药物副作用的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛；四是避免病人产生抗药性。四是避免病人产生抗药性。

31、专家认为只有专家认为只有3 3种情况种情况必须输液必须输液：1 1、吞咽困难吞咽困难 2 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等）3 3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的情况才能紧急处理的情况 那么，除了上述三种情况，完全可以口服药物代替输液。那么，除了上述三种情况，完全可以口服药物代替输液。滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害，严重的甚至断送性命。严重的甚至断送性命。第三节第三节 特殊人群的用药特点特殊人群的用药特点 一.老年人

32、二.小儿 三.孕妇老人用药药理老人用药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低组织退化、防御功能低、水量减少，药物在脂水量减少，药物在脂肪中浓度高肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多白蛋白减少，游离药物多 妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。6060年代年代“反应停反应停”造成数以千计造成数以千计“海豹儿海豹儿”的降生，震惊的降生，震惊世界。世界。“反应停反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了改变了“胎盘屏障

33、胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。是胎儿的天然保护神的设想。人们对孕妇用药产生恐惧。人们对孕妇用药产生恐惧。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。妊娠期合理用药妊娠期合理用药 妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点 药物在孕药物在孕 妇体内的妇体内的 均有不同程度均有不同程度的改变。的改变。1 1药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收 2 2胎儿药物分布胎儿药物分布 3 3胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢 4 4胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄 妊娠妊娠11111414周开始胎儿肾周开始胎儿肾有排泄功能。有排泄功能。妊娠早期用药妊娠早期用药 中期

34、和晚期妊娠用药问题中期和晚期妊娠用药问题 妊娠期用药原则妊娠期用药原则 着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。可造成极早期的流产，不必过分忧虑。在受孕后的在受孕后的312312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。和器官畸形。妊娠妊娠1212周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。特别慎重。用药与致畸的关系用药与致畸的关系 畸

35、形主要发生在器官形成期畸形主要发生在器官形成期 妊娠妊娠4 4个月以后，胎儿绝大个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；对尚未分化完全的器官对尚未分化完全的器官(如生殖系统如生殖系统)仍有可能受损；仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。少女阴道

36、腺癌。药物致畸性的评定药物致畸性的评定 经临床实践证明有致畸作用的药物经临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇；乙醇；抗肿瘤药物抗肿瘤药物 如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。抗生素抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。青霉胺、四环素、氯霉素等。性甾体激素性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。如乙烯雌酚、氯米芬等。戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停反应停)及香豆素及香豆素类类(如华法林如华法林)。药物对胎儿危害的分类标准药物对胎儿危害的分类标准

37、美国美国FDAFDA于于19791979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为儿的不良影响，将药物分为A A、B B、C C、D D、X X五类。五类。药物在妊娠期应用的危险性分级药物在妊娠期应用的危险性分级-美国药品食品管理局美国药品食品管理局(FDA)(FDA)A A类：可能对胎儿影响甚微类：可能对胎儿影响甚微 B B类：在动物中研究无危险性类：在动物中研究无危险性,但人类研究资料不但人类研究资料不 充分充分;或对动物有毒性或对动物有毒性,但人类研究无危险性但人类研究无危险性 C C类：动物研究显示毒性类：动物研究显示毒性,人体研究

38、资料不充分人体研究资料不充分,权衡利弊后方可使用权衡利弊后方可使用 D D类：已证实对人类有危险性类：已证实对人类有危险性,但仍可能受益但仍可能受益 X X类：致畸类：致畸,禁用于妊娠或将妊娠禁用于妊娠或将妊娠终止终止妊娠期用药原则妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药单药有效的避免联合用药用用有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用早孕期间避免使用C C类、类、D D类药物。类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终若病情急需，要使用肯定对胎

39、儿有危害的药物，则应终止妊娠。止妊娠。产程中镇痛药、麻醉药的应用产程中镇痛药、麻醉药的应用 子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用子宫收缩药和子宫收缩抑制药的应用 防治子痫抽搐药物防治子痫抽搐药物 哺乳期临床合理用药哺乳期临床合理用药母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。物可影响乳汁的分泌和排泄。一是药物分布到乳汁中的数量；一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。药物从母乳进入新

40、生儿体内药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关的数量，与两方面因素有关 新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应哺

41、乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。用。第四节第四节 不合理用药的后果不合理用药的后果 不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方不合理用药必然导致不良的结果，这些不良后果有些是单方面的，有些是综合性的，有些程度较轻，有些后果十分严重。面的，有些是综合性的，有些程度较轻，有些后果十分严重。（一）延误疾病治疗（一）延误疾病治疗 用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用用药不对症，给药剂量不足，疗程偏短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效相互拮抗的药物等不合理用药，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳

42、治疗时机，或性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败。导致治疗失败。（二）浪费医药资源（二）浪费医药资源 不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）不合理用药可造成药品乃至医药资源（物资、资金和人力）有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，有形和无形的浪费。有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物。种药物。无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处置药物不无形的浪费往往容易被医药人员和病人忽视。处置药物不良反应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。良反

43、应和药源性疾病，要增加医药资源的耗费。药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造药物不良反应和药源性疾病的病原都是药物，差别在于造成的后果和对病人的危害程度。成的后果和对病人的危害程度。药物不良反应：药物不良反应：“药物在正常的人用剂量下，用于疾病的药物在正常的人用剂量下，用于疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期预防、诊断、治疗或调节生理功能时发生的有害的或非期望的反应望的反应”。(WHO,1972)(WHO,1972)药物不良反应是个综合概念，主要包括：副作用；毒药物不良反应是个综合概念，主要包括：副作用；毒性作用；过敏反应；继发反应；特异性遗传反应；性作用；过敏

44、反应；继发反应；特异性遗传反应；致癌、致畸、致突变作用；细菌、病毒、寄生虫等致致癌、致畸、致突变作用；细菌、病毒、寄生虫等致病原的耐药性；二重感染；后遗反应；药物依赖性病原的耐药性；二重感染；后遗反应；药物依赖性等。等。（三）产生药物不良反应甚至药源性疾病三）产生药物不良反应甚至药源性疾病2.2.药源性疾病药源性疾病 人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互人类在治疗用药或诊断用药过程中，因药物或者药物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一（几）个器官或某一（几）个局部组织产生功能性或器质（几）个器官或某一（几）个局部

45、组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状，称为性损害而出现各种临床症状，称为药源性疾病药源性疾病。如：某些药物对肝脏的损害最终导致中毒性肝炎；肼苯达如：某些药物对肝脏的损害最终导致中毒性肝炎；肼苯达嗪、普鲁本辛等药物可引起狼疮性肾炎；保泰松、地西泮嗪、普鲁本辛等药物可引起狼疮性肾炎；保泰松、地西泮等可先诱发粒细胞减少，继而发生急性粒细胞性白血病。等可先诱发粒细胞减少，继而发生急性粒细胞性白血病。典型的药源性疾病往往以药名命名，如典型的药源性疾病往往以药名命名，如“阿司匹林胃阿司匹林胃”、“非那西丁肾非那西丁肾”、“呋喃坦啶肺呋喃坦啶肺”、“四环素牙四环素牙”等。等。非那西丁肾非那西丁肾 用

46、途：解热镇痛药，用于治疗发热头痛，神经痛等。用途：解热镇痛药，用于治疗发热头痛，神经痛等。长期服用非那西丁可损害肾脏，甚至诱发癌症。长期服用非那西丁可损害肾脏，甚至诱发癌症。其它可能的不良反应包括其它可能的不良反应包括：紫绀反应及溶血性贫血。紫绀反应及溶血性贫血。由于非那西丁的潜在副作用大，又有其它更安全及同样有由于非那西丁的潜在副作用大，又有其它更安全及同样有效的药物可以代替，所以许多国家已经禁售非那西丁。中效的药物可以代替，所以许多国家已经禁售非那西丁。中华人民共和国已经开始淘汰一些含非那西丁的药品，但并华人民共和国已经开始淘汰一些含非那西丁的药品，但并未完全禁止使用。未完全禁止使用。呋喃

47、坦啶不良反应呋喃坦啶不良反应1.1.恶心、呕吐、纳差和腹泻等胃肠道反应较常见。恶心、呕吐、纳差和腹泻等胃肠道反应较常见。2.2.皮疹、药物热、粒细胞减少、肝炎等变态反应亦可发生，皮疹、药物热、粒细胞减少、肝炎等变态反应亦可发生，有葡萄糖有葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶缺乏者尚可发生溶血性贫血。磷酸脱氢酶缺乏者尚可发生溶血性贫血。3.3.头痛、头昏、嗜睡、肌痛、眼球震颤等神经系统不良反应头痛、头昏、嗜睡、肌痛、眼球震颤等神经系统不良反应偶可发生，多属可逆，严重者可发生周围神经炎，原有肾功偶可发生，多属可逆，严重者可发生周围神经炎，原有肾功能减退或长期服用本品的病人易于发生。能减退或长期服用本品的病人

48、易于发生。4.4.呋喃妥因偶可引起发热、咳嗽、胸痛、肺部浸润和嗜酸粒呋喃妥因偶可引起发热、咳嗽、胸痛、肺部浸润和嗜酸粒细胞增多等急性肺炎表现细胞增多等急性肺炎表现，停药后可迅速消失，重症患者采，停药后可迅速消失，重症患者采用皮质激素可能减轻症状；长期服用用皮质激素可能减轻症状；长期服用6 6月以上的患者，偶可月以上的患者，偶可引起引起间质性肺炎或肺纤维化间质性肺炎或肺纤维化，应及早停药并采取相应治疗措，应及早停药并采取相应治疗措施施四环素牙四环素牙 四环素牙是指四环素族药物引起的着色牙。病因四环素牙是指四环素族药物引起的着色牙。病因是在牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结是在牙的发育矿化期服

49、用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。四环素还可在母体通合到牙组织内，使牙着色。四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色过胎盘引起乳牙着色。（四）酿成药疗事故（四）酿成药疗事故 因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。因用药不当所造成的医疗事故，称为药疗事故。一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；一方面是发生了严重的甚至是不可逆的损害，如致残致死；另一方面是涉及到人为的责任。另一方面是涉及到人为的责任。药疗事故通常分成三个等级：药疗事故通常分成三个等级：因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为因用药造成严重毒副反应，给病人增加重度痛苦者为三等三等药疗事故药疗事故；因用

50、药造成病人残废者为因用药造成病人残废者为二等药疗事故二等药疗事故；因用药造成病人死亡者为因用药造成病人死亡者为一等药疗事故一等药疗事故。第第五五节节 合理用药的对策合理用药的对策 一、营造合理用药的氛围一、营造合理用药的氛围 二、提高全民的合理用药意识和能力二、提高全民的合理用药意识和能力 三、完善相应的管理制度和评价体系三、完善相应的管理制度和评价体系 四、充分发挥药师的作用四、充分发挥药师的作用 五、医疗机构采取积极有效的措施五、医疗机构采取积极有效的措施一、营造合理用药的氛围一、营造合理用药的氛围（一）确立正确导向（一）确立正确导向合理用药不是个人或个别团体的行为，也不可能通过少数药合理