肩难产病例讨论-课件.ppt

1、病病 例例 讨讨 论论 -肩难产（病例肩难产（病例5）河南科技大学第二附属医院河南科技大学第二附属医院 王雪莲王雪莲 患者患者35岁，入院时间：岁，入院时间：11-08-03 02：30 主诉：停经主诉：停经38周，阴道流水伴腹痛周，阴道流水伴腹痛1小时。小时。既往史：孕既往史：孕1产产0，07年人流术年人流术1次。次。一般情况：身高一般情况：身高161cm，体重，体重82kg，高危，高危评分评分10分（年龄分（年龄35岁）。岁）。产科检查：宫高产科检查：宫高45cm，腹围，腹围112cm，LOA，规律宫缩，宫口扩张规律宫缩，宫口扩张2cm，已破水。，已破水。骨盆测量：骨盆测量：25-28-2

2、3-9cm。宫颈评分。宫颈评分8分。分。门诊资料门诊资料：2011-06-30超声：头位，双顶径超声：头位，双顶径9.16cm，脐绕颈脐绕颈1周，胎盘后壁，周，胎盘后壁，II级，羊水平段级，羊水平段5.2cm，胎儿体重，胎儿体重2436365g。入院诊断入院诊断：1、孕、孕38周临产，周临产，LOA，孕，孕2产产0；2、脐带绕颈？、脐带绕颈？3、巨大儿？、巨大儿？诊治经过诊治经过：复查超声：头位，双顶径复查超声：头位，双顶径9.5cm，脐绕颈，脐绕颈1周，胎盘后壁，周，胎盘后壁，II+级，羊水指数级，羊水指数9.7cm。血常规、肝肾功能、乙肝三项、输血三项血常规、肝肾功能、乙肝三项、输血三项等

3、无异常。心电图正常。等无异常。心电图正常。分娩方式选择分娩方式选择：02：45医患沟通，告知巨大儿分娩风险及医患沟通，告知巨大儿分娩风险及是否选择剖宫产终止妊娠。因已临产，进是否选择剖宫产终止妊娠。因已临产，进入产程，患者及家属均签字要求阴道试产入产程，患者及家属均签字要求阴道试产。观察产程04：00 宫缩宫缩30-40s/2-3min，宫口，宫口5cm，先露，先露0，胎心正常，胎心正常，继续观察。继续观察。07：00规律宫缩，宫口规律宫缩，宫口8-9cm，先露，先露+2，胎心正常，考虑巨，胎心正常，考虑巨大儿，继续试产风险较大，再次沟通，患者及家属仍坚持大儿，继续试产风险较大，再次沟通，患者

4、及家属仍坚持要求阴道试产。签字后继续观察产程。要求阴道试产。签字后继续观察产程。2011-08-03 08：28会阴侧切以会阴侧切以LOA位顺娩一男活婴，外观位顺娩一男活婴，外观无畸形，无畸形，1分钟评分钟评8分（肌张力、皮肤颜色各扣分（肌张力、皮肤颜色各扣1分），分），10分钟评分钟评10分。体重分。体重4400g，产时娩肩困难，即行屈大腿法，产时娩肩困难，即行屈大腿法协助娩出，胎盘粘连，徒手剥离，胎盘完整，胎膜欠完整，协助娩出，胎盘粘连，徒手剥离，胎盘完整，胎膜欠完整，宫颈宫颈3点处可见长约点处可见长约2.5cm裂伤，间断缝合止血。产后子裂伤，间断缝合止血。产后子宫收缩好，阴道出血量少。给

5、予预防感染、缩宫补液治疗。宫收缩好，阴道出血量少。给予预防感染、缩宫补液治疗。新生儿体检，头部产瘤大小新生儿体检，头部产瘤大小5x6cm，左臂，左臂肌张力稍弱，左上肢活动受限。肌张力稍弱，左上肢活动受限。2011-08-04行左肩关节、左上肢行左肩关节、左上肢x片：见左片：见左锁骨中段骨折，骨折轻度成角。诊断：锁骨中段骨折，骨折轻度成角。诊断：1、左锁骨中段骨折；左锁骨中段骨折；2、左臂丛神经损伤待排。、左臂丛神经损伤待排。预测预测 肩难产猝不及防，预测有一定困难，肩难产猝不及防，预测有一定困难，处理处理不当后果严重。因此，能够做到不当后果严重。因此，能够做到预测预测肩难肩难产的发生，才是避免

6、并发症的产的发生，才是避免并发症的上策上策。目前，临床主要根据孕产妇存在的目前，临床主要根据孕产妇存在的高危因高危因素素来预测肩难产。来预测肩难产。孕前高危因素孕前高危因素 患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，合并患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。等。孕期高危因素孕期高危因素 妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，妊娠期间体重增加巨大儿，妊娠期间体重增加20kg等。等。产前高危因素产前高危因素 目前已公认目前

7、已公认巨大儿巨大儿及及妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病是导致是导致肩难产的高危因素；肩难产的高危因素；糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称，容易糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称，容易造成肩难产。造成肩难产。胎儿体重胎儿体重与与肩难产肩难产的发生率成正相关。的发生率成正相关。胎儿估重胎儿估重 胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。妊娠晚期双顶径增加速度比腹围增加速度慢；并妊娠晚期双顶径增加速度比腹

8、围增加速度慢；并且受胎头入盆的影响，且受胎头入盆的影响，BPD测量值多不准确。因测量值多不准确。因此此胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。胎儿腹围胎儿腹围36 cm，82的胎儿为巨大儿；腹围的胎儿为巨大儿；腹围38 cm，巨大儿的诊断准确率可达到，巨大儿的诊断准确率可达到100。腹。腹围围39 cm，胎儿体重多达到，胎儿体重多达到4500g。宫高。宫高+腹围腹围140 cm，胎儿体重约，胎儿体重约4000g。当胎头双顶径。当胎头双顶径9.8 cm，股骨长度，股骨长度7.8 cm也应高度怀疑巨大儿。也应高度怀疑巨大儿。胎儿体重常用估计方法胎儿体重常用估计方法 计算公

9、式：计算公式：宫高宫高x腹围腹围+200g（已破膜（已破膜+500g）宫高宫高x100 （测宫高很关键）（测宫高很关键）下列情况提示巨大儿：下列情况提示巨大儿：宫高宫高35cm 宫高宫高+腹围腹围140cm BPD95cm 临产后先露高浮临产后先露高浮产程观察产程观察 虽然胎儿体重与肩难产的发生率成正相关，虽然胎儿体重与肩难产的发生率成正相关，但有但有4050的肩难产发生在正常体重的肩难产发生在正常体重胎儿，因此不能单纯根据胎儿体重决定分胎儿，因此不能单纯根据胎儿体重决定分娩方式。娩方式。在试产中产程进展缓慢，存在胎头下降缓在试产中产程进展缓慢，存在胎头下降缓慢，活跃期延缓，第二产程延长，头盆

10、不慢，活跃期延缓，第二产程延长，头盆不称应警惕。不宜试产过久，应放宽剖宫产称应警惕。不宜试产过久，应放宽剖宫产指征，避免困难的阴道助产。指征，避免困难的阴道助产。医患沟通医患沟通 充分的医患沟通很重要充分的医患沟通很重要 患者及家属能充分理解肩难产的突发性，患者及家属能充分理解肩难产的突发性，以及一旦出现肩难产对母儿可能造成的危以及一旦出现肩难产对母儿可能造成的危害，及时改变分娩方式，也是减少母婴因害，及时改变分娩方式，也是减少母婴因肩难产损伤至关重要的一个环节。肩难产损伤至关重要的一个环节。肩难产的处理肩难产的处理 一旦发生肩难产，胎儿脐动脉血一旦发生肩难产，胎儿脐动脉血PH值每分钟下降值每

11、分钟下降0.4，这要求必须在，这要求必须在5-7min内娩出胎儿，以减少内娩出胎儿，以减少新生儿窒息并发症，提高新生儿复苏成功率。新生儿窒息并发症，提高新生儿复苏成功率。缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否存活的缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否存活的关键关键。产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。尽量缩短从胎头娩随时做好应对肩难产的准备。尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并发症。发症。常用的临床处理方法常用的临床处理方法 1.会阴切开、请求救援会阴切开

12、、请求救援 2.屈大腿法（屈大腿法（McRobert法，简称法，简称Mc法）法）3.耻骨上加压法耻骨上加压法 4.旋肩法旋肩法（Woods法、法、Rubin法）法）5.牵后臂娩后肩法牵后臂娩后肩法 6.四肢着地法（四肢着地法（Gasbin法）法）又称手膝位或又称手膝位或四足体位。四足体位。处理肩难产手法的顺序处理肩难产手法的顺序 一线手法一线手法：估计胎儿体重估计胎儿体重4000g，优先采，优先采用用Mc法法+耻骨联合加压法；耻骨联合加压法；二线手法二线手法：一线手法失败，或估计胎儿体一线手法失败，或估计胎儿体重重4000g则建议则建议Mc法法+旋肩法，以及后肩旋肩法，以及后肩娩出法、四肢着地

13、法。大部分肩难产经过娩出法、四肢着地法。大部分肩难产经过上述方法处理均能娩出胎儿。上述方法处理均能娩出胎儿。三线手法三线手法：很少使用，如断锁骨法、耻骨很少使用，如断锁骨法、耻骨联合切开、胎头复位法。联合切开、胎头复位法。临床处理方法采用的越多，发生母婴并发临床处理方法采用的越多，发生母婴并发症的机会越大症的机会越大。Woods旋转手法和后肩娩旋转手法和后肩娩出手法为第四或者第五手法，则明显会增出手法为第四或者第五手法，则明显会增加新生儿产伤，这两种手法在超过第二个加新生儿产伤，这两种手法在超过第二个手法使用时都应谨慎。若处理手法使用时都应谨慎。若处理3060s未达未达到预期效果，要立即更换处

14、理措施。到预期效果，要立即更换处理措施。分娩后处理分娩后处理 请儿科、麻醉科医师到场，做好抢救新生请儿科、麻醉科医师到场，做好抢救新生儿准备。新生儿娩出后立即进行复苏，复儿准备。新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体，及早发现新苏成功后进行仔细全面查体，及早发现新生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂丛神经损伤时，应及时采取治疗措施。丛神经损伤时，应及时采取治疗措施。仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产后出血。后出血。结语结语 做好孕期保健

15、，指导孕妇合理营养，及早诊断及做好孕期保健，指导孕妇合理营养，及早诊断及处理妊娠期糖尿病，减少巨大儿的出生。处理妊娠期糖尿病，减少巨大儿的出生。产程中严密观察，出现胎头下降缓慢、活跃期延产程中严密观察，出现胎头下降缓慢、活跃期延缓及第二产程延长等现象时做好预防肩难产的准缓及第二产程延长等现象时做好预防肩难产的准备。备。规范助产技术，胎头娩出后避免急于外旋转。规范助产技术，胎头娩出后避免急于外旋转。由于肩难产的发病率比较低，应加强培训医务人由于肩难产的发病率比较低，应加强培训医务人员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难产导致的母婴危害。产导致的母婴危害。谢谢！谢谢！Thank you