老年病的临床特征及其诊治原则课件.ppt
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- 老年病 临床 特征 及其 诊治 原则 课件
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1、解放军总医院解放军总医院 老年医学研究所老年医学研究所 陶国枢陶国枢老年人患老年病是自然规律,老年人患老年病是自然规律,老年病往往与衰老相伴而行,老年病往往与衰老相伴而行,个体差异很大,但其规律及个体差异很大,但其规律及进程是一致的,不可抗拒的。进程是一致的,不可抗拒的。普遍性普遍性 (自然规律自然规律)进行性进行性(生物学规律生物学规律)不可逆性不可逆性 (生物钟生物钟)及内源性及内源性(端粒保护基因端粒保护基因)一、老年人生理特征一、老年人生理特征老年生理功能衰退的特点具有老年生理功能衰退的特点具有 人体各重要器官功能随增龄而减退的情况人体各重要器官功能随增龄而减退的情况0 0202040
2、40606080801001001201203030404050506060707080809090(岁)(岁)(%)心功能(心指数)肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量 老年人往往多种疾病同时存在,老年人往往多种疾病同时存在,每位老年人平均患有每位老年人平均患有 6 6 种疾病。种疾病。北京医院统计北京医院统计60606969岁组人均患岁组人均患9.79.7种疾病,种疾病,9090岁以上岁以上11.111.1种,种,提示老年人患病数目随增龄而增提示老年人患病数目随增龄而增加。症状相互重叠,相互掩盖,易导加。症状相互重叠,相互掩盖,易导致误诊误治。致误诊误治。二二.老老年年病的临床特征病的临床
3、特征 1.1.多病共存多病共存 容易误诊误治容易误诊误治 老年病多属于慢性病,其起病隐匿、发老年病多属于慢性病,其起病隐匿、发展缓慢,在相当长时间内无症状,无法确定展缓慢,在相当长时间内无症状,无法确定其发病时间,尤其是恶性肿瘤,如常见的肺其发病时间,尤其是恶性肿瘤,如常见的肺癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等,早期常缺乏癌、胃癌、肝癌、前列腺癌等,早期常缺乏临床症状,一旦出现症状,临床症状,一旦出现症状,6060-80%-80%已属晚已属晚期,失去了最佳的治疗时间窗。期,失去了最佳的治疗时间窗。因此,对老年人进行定期健康检查,是因此,对老年人进行定期健康检查,是早期发现,早期治疗的重要措施。早期发现
4、,早期治疗的重要措施。2.2.起病隐匿起病隐匿 不易早期诊断不易早期诊断 老年无痛性心肌梗死占老年无痛性心肌梗死占3030-80-80,而成年患者仅占而成年患者仅占7 7;老年腔隙性脑梗死老年腔隙性脑梗死8080无症状;无症状;老年人下尿路感染和肺结核老年人下尿路感染和肺结核9090以上以上无症状,多经辅助检查而发现。无症状,多经辅助检查而发现。从不典型表现中研究其代表性、敏从不典型表现中研究其代表性、敏感性、特异性是老年医学研究的重要课感性、特异性是老年医学研究的重要课题题(中中 加健康研究所合作加健康研究所合作),研究发现,研究发现,谵妄谵妄、跌跌倒倒(例卡斯特洛例卡斯特洛)、活动受限活动
5、受限(不能直立行走不能直立行走)、不能进行有计划地社会活动不能进行有计划地社会活动等等4 4项具有项具有较高的敏感性,虽特异性不高,但说明较高的敏感性,虽特异性不高,但说明高级中枢功能受损,出现了严重的健康高级中枢功能受损,出现了严重的健康警示,若及时查明病因,有效干预,有警示,若及时查明病因,有效干预,有助于老年人整体健康的保护。助于老年人整体健康的保护。老年人器官功能多处于衰竭的边缘,老年人器官功能多处于衰竭的边缘,一旦发生应激,触发多米诺效应,诱发一旦发生应激,触发多米诺效应,诱发多器官功能衰竭,导致病情急剧恶化。多器官功能衰竭,导致病情急剧恶化。如老年人发生肺部感染可并发心脏及呼如老年
6、人发生肺部感染可并发心脏及呼吸衰竭,应用抗生素又可以很快诱发急吸衰竭,应用抗生素又可以很快诱发急性肾功能衰竭,使病情急转直下。性肾功能衰竭,使病情急转直下。3.3.变化迅速,病情急转直下变化迅速,病情急转直下经过广谱抗生素治疗又易发生真菌双重感染。感染既是老年人常见的并发症又是其重要的死因。4.4.并发症多并发症多 感 染在慢性心衰心肌梗死脑卒中慢性支气管炎重大手术股骨颈骨折等疾病的基础上容易并发呼吸道、胆道及泌尿系统感染老年人由于免疫功能减退 老年人组织器官萎缩,虽细胞老年人组织器官萎缩,虽细胞外液无明显减少,但细胞内液不仅外液无明显减少,但细胞内液不仅绝对量减少,而且在体液中所占比绝对量减
7、少,而且在体液中所占比重明显降低约重明显降低约1515。同时,内环境。同时,内环境稳定性差、代偿能力减退,只要稍稳定性差、代偿能力减退,只要稍有诱因有诱因,如利尿、大汗、中暑、缺如利尿、大汗、中暑、缺水等,就可导致水电解质紊乱,容水等,就可导致水电解质紊乱,容易发生虚脱,甚至休克。易发生虚脱,甚至休克。水水 电电 解解 质质 紊紊 乱乱 老年人在器官老化和患有多种慢老年人在器官老化和患有多种慢性病的基础上,由于某种诱因激发,性病的基础上,由于某种诱因激发,如手术、发热、感染、创伤等,在短如手术、发热、感染、创伤等,在短时间内时间内(1-2(1-2周周)出现两个或两个以上器出现两个或两个以上器官
8、序贯或同时衰竭,官序贯或同时衰竭,称为老年多器官称为老年多器官衰竭衰竭。器官衰竭愈多,治疗难度愈大,。器官衰竭愈多,治疗难度愈大,病死率愈高。病死率愈高。老年多器官衰竭老年多器官衰竭 而导致长期卧床而导致长期卧床容易发生局部容易发生局部挛缩挛缩褥疮褥疮骨质疏松骨质疏松、骨折骨折血栓与栓塞血栓与栓塞(肺栓塞肺栓塞)感染性疾病感染性疾病(坠积性肺炎坠积性肺炎)失眠、瞻妄失眠、瞻妄焦虑、抑郁症焦虑、抑郁症(60(60)食欲不振、便秘食欲不振、便秘等等 运动减少性疾病运动减少性疾病老年人老年人心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中股骨颈骨折股骨颈骨折重大手术重大手术等因此,强调早期被动或主动运动、尽可能减少因此
9、,强调早期被动或主动运动、尽可能减少卧床时间,这对预防和减少并发症至关重要。卧床时间,这对预防和减少并发症至关重要。因 三三老年病的诊治原则老年病的诊治原则 详细的询问病史详细的询问病史 详细 的 询问 病史 仔细 的 体格 检查 必要 的 实验 检查 和特殊辅助诊断检查四者之间顺序不可颠倒 轻 重 不 可 偏 移 顺畅和善地沟通是人文科学第一要素顺畅和善地沟通是人文科学第一要素 询询 问问 病病 史史不仅可以提高疗效及不仅可以提高疗效及 病人对医疗的依从性病人对医疗的依从性还可以避免一些不必要还可以避免一些不必要 的误解和医疗纠纷的误解和医疗纠纷是进行诊断与鉴别诊断最简单、最直接、有效的证据
10、是进行诊断与鉴别诊断最简单、最直接、有效的证据是向病人学习是向病人学习建建 立立 感感 情情拉近距离的过程拉近距离的过程和霭而细心的询问及耐心倾听病人讲述病和霭而细心的询问及耐心倾听病人讲述病史是一个临床医师必备的素质和职业艺术史是一个临床医师必备的素质和职业艺术 传统的望、触、叩、听的体检方法任何时候都不过时,传统的望、触、叩、听的体检方法任何时候都不过时,它是最简单、直接、快速、有效而价廉的基本诊察手段,它是最简单、直接、快速、有效而价廉的基本诊察手段,任何高精尖技术都存在任何高精尖技术都存在“死穴死穴”,可能会造成误诊、漏诊,可能会造成误诊、漏诊。体体 格格 检检 查查必须用心、用情、去
11、检查必须用心、用情、去检查,去发现去发现,去传递一个医去传递一个医生对病人的尊重、感激、热爱和高度负责的信息。生对病人的尊重、感激、热爱和高度负责的信息。不是例行公事,养成一个认真、细心、不是例行公事,养成一个认真、细心、严谨的好习惯严谨的好习惯-这是这是成功学成功学的金鈅匙的金鈅匙 回归人文回归人文 回归基本功回归基本功 人类社会的进步离不开大家的相互邦助、协人类社会的进步离不开大家的相互邦助、协作、支持,说声作、支持,说声“谢谢谢谢”己经成为文明社会表达己经成为文明社会表达相互感激之情最通用的方式。然而医患之间,很相互感激之情最通用的方式。然而医患之间,很少听到医护人员在为病人做完一项检查
12、、治疗或少听到医护人员在为病人做完一项检查、治疗或手术之后,向病人道声手术之后,向病人道声“谢谢谢谢”,而是病人向医,而是病人向医者连连致谢者连连致谢,这公平吗?值得重新思考。这公平吗?值得重新思考。对患者心存由衷的对患者心存由衷的感激感激之情,才能有相互之情,才能有相互理解、宽容、关爱和真诚的沟通,才能建立彼此理解、宽容、关爱和真诚的沟通,才能建立彼此信任、尊重、平等、和谐的医患关系信任、尊重、平等、和谐的医患关系 这些检查,必须在完成询问病史及这些检查,必须在完成询问病史及体格检查之后,医生已经有了一个初步体格检查之后,医生已经有了一个初步印象,也许还有几个疑似问题。选择实印象,也许还有几
13、个疑似问题。选择实验检查和特殊检查是为了给初步诊断提验检查和特殊检查是为了给初步诊断提供客观证据,回答临床表现尚不能做出供客观证据,回答临床表现尚不能做出合理解释的疑难问题,不是无的放矢,合理解释的疑难问题,不是无的放矢,大撒网式、拉网式的检查。大撒网式、拉网式的检查。实验检查和特殊辅助诊断检查实验检查和特殊辅助诊断检查 据循证检验医学分析,当前临床实验检据循证检验医学分析,当前临床实验检查中,有查中,有34344040的项目,存在着不同程的项目,存在着不同程度的使用不当,其中过度使用或错误使用率度的使用不当,其中过度使用或错误使用率约占约占15159595给国家、人民群众造成巨大给国家、人民
14、群众造成巨大的经济浪费,还给病人造成一定的痛苦和伤的经济浪费,还给病人造成一定的痛苦和伤害。害。一次一次6464排排CTCT冠脉造影检查相当照冠脉造影检查相当照600600张张X X线胸像线胸像所吃的所吃的X X射线。据报道,北京市每年约有射线。据报道,北京市每年约有5050个儿童因个儿童因过度照射过度照射X X线而引发白血病。线而引发白血病。老年病多种疾病并存须要临老年病多种疾病并存须要临床医生具备床医生具备全科意识全科意识,多维思考多维思考,换位思考换位思考,辯证思考辯证思考,进行,进行全方全方位的医疗保健位的医疗保健,不要顾此失彼。,不要顾此失彼。老年病多种疾病并存老年病多种疾病并存 当
15、两种疾病同时存在,临床医生不要当两种疾病同时存在,临床医生不要犯犯“一元论一元论”的错误。如原有溃疡病,当的错误。如原有溃疡病,当有上腹部或剑突下疼痛伴恶心呕吐时有上腹部或剑突下疼痛伴恶心呕吐时,不不要想当然,认为是溃疡病发作,很可能是要想当然,认为是溃疡病发作,很可能是下壁下壁AMIAMI。对老年病人要以。对老年病人要以“多元论多元论”解释解释病情,出现异常要从各有关器官疾病多视病情,出现异常要从各有关器官疾病多视角分析、检查,以杜绝漏诊误诊。角分析、检查,以杜绝漏诊误诊。一种疾病表现掩盖另一种疾病表现一种疾病表现掩盖另一种疾病表现,这也是老年病临床常见的现象,如慢,这也是老年病临床常见的现
16、象,如慢性气管炎、肺气肿患者,夜间常有咳嗽性气管炎、肺气肿患者,夜间常有咳嗽或憋醒,坐起咳嗽缓解,误为气管炎发或憋醒,坐起咳嗽缓解,误为气管炎发作,消炎、止咳、祛痰无效;而经进一作,消炎、止咳、祛痰无效;而经进一步检查原是冠心病心功能不全所致经扩步检查原是冠心病心功能不全所致经扩血管、强心、利尿治疗好转。血管、强心、利尿治疗好转。对待老年人,尤其高龄老人对待老年人,尤其高龄老人疾病的救治,必须要全面、细致、慎重疾病的救治,必须要全面、细致、慎重、周到,对各种器官功能要有预见性,、周到,对各种器官功能要有预见性,都要预先保护到位,措施得力,都要预先保护到位,措施得力,老年病老年病没大小之分,只有
17、缓急之别。没大小之分,只有缓急之别。老年病医老年病医生面对老年病人必须要有生面对老年病人必须要有尊重长者之情尊重长者之情,热爱父母之心热爱父母之心,如履薄冰之感如履薄冰之感,精湛,精湛医疗之术。医疗之术。不但一切为了病人,不但一切为了病人,而且要而且要为了病人的一切,为了病人的一切,包括包括精神心理精神心理、康复康复、生活质量生活质量、医护质量医护质量、权益、个人意权益、个人意愿、价值取向愿、价值取向等。等。密切结合和运用多学科高新科学技术研究成果,密切结合和运用多学科高新科学技术研究成果,进一步揭示进一步揭示“老年综合征老年综合征(Geriatric Syndrome)Geriatric S
18、yndrome)”、“与增龄相关各系统综合征与增龄相关各系统综合征(Age-Related systemic Age-Related systemic Syndromes)Syndromes)”、“增龄老化性失能增龄老化性失能”(含白内障、含白内障、神经性耳聋、骨质疏松、老年性痴呆、老年期抑郁症神经性耳聋、骨质疏松、老年性痴呆、老年期抑郁症、前列腺增生、围绝经期综合征等、前列腺增生、围绝经期综合征等)等特异老年病征等特异老年病征的发病机理及制定规范的防治的发病机理及制定规范的防治指南指南,将老年病的,将老年病的诊治提高到更特异、更有效、更先进的水平。诊治提高到更特异、更有效、更先进的水平。3.
19、加强加强 衰老评估衰老评估 和和 老年病老年病 发病特征、发病特征、机理研究,制定规范防治机理研究,制定规范防治指南指南 深入理解认识深入理解认识“衰弱衰弱(Frailty)(Frailty)是指应激反应能力是指应激反应能力减弱而导致健康危险状态减弱而导致健康危险状态”、“健康缺陷健康缺陷(Health Health Deficits)Deficits)”的概念,进一步研究健康缺陷与年龄的概念,进一步研究健康缺陷与年龄累积和性别的关系,以累积和性别的关系,以衰弱指数衰弱指数(含器官功能、生活自理能力含器官功能、生活自理能力、社会功能、精神情绪、营养、运动、疾病、健康危险因素、社会功能、精神情绪
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