结核病病历规范书写医学课件.ppt
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- 结核病 病历 规范 书写 医学 课件
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1、 病历规范书写及管理门诊病历分类 门诊病历(纸质)门诊病历(电子)门诊手册病历基本要求基本要求指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。门
2、诊 病 历首页 基本情况:不漏项 身份证号:患者来源:因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检查 健康检查 其他主主 诉诉 导致患者本次就诊时的主要症状及持续时间(一般少于20个字)。现病史现病史:主要描述本次出现症状,就诊前的求医及诊治经过。本次症状出现日期:年 月 日;为本次患病出现症状的日期。本次首诊日期:年 月 日 本次患病后第一次就诊的日期。本次就诊时症状:咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力 食欲减退 盗汗 其他 既往结核病诊断和治疗情况既往结核病诊断和治疗情况 首次确诊日期:指第一次患结核病时确诊的日期。抗结核治疗史:本次结防机构登记前是否因患结核病而接受抗结核治疗。首次治疗日期:
3、指本次结防机构登记前因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。累计用药量:H 天,R 天,S 天,E 天,Z 天 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计使用的抗结核药物剂量。停止治疗原因:治愈(满疗程,医嘱停药)症状好转(自行停药)其他 在相应的项目上打“”。既往史既往史:卡介苗接种史、肝病史、肾病史:在相应的项目上打“”。与结核病患者的密切接触史:有 无 药物过敏史:有 无 利福平 填过敏药物的名称:体格检查体格检查 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。一般情况:体温(37)血压(120/80mmHg)脉搏(70次/分)呼吸(18 次/分)体重(55 kg)胸部检查:两肺未闻及干湿性啰音。两肺未闻及干湿
4、性啰音。心脏检查:心率心率70/分分,律齐,心脏各瓣膜未闻及病,律齐,心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。理性杂音。肝脏检查:肝、脾肋下未触及。肝、脾肋下未触及。肾脏检查:双肾区无压痛及叩及痛。双肾区无压痛及叩及痛。结素试验(PPD)结素试验(PPD)结果:mm;试验日期:年 月 日 按照硬结以毫米为单位进行记录。X线检查结果:空洞:有 无 X线号:填X线检查的诊断结果。如“上/上”等。痰菌检查:痰涂片检查结果:阴性 1 2 3 4 未查及原因:痰培养检查结果:阴性 1 2 3 4 未查及原因:痰培养检查结果报告时间:年 月 日 药敏试验结果:H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做 E
5、 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果报告时间:年 月 日在相应的项目上打“”。HIV抗体检测结果:已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 如果HIV阳性,最近一次CD4+细胞计数值:/mm3 报告时间:年 月 日 利福布定 已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛阳性,但因各种原因未能进行确认实验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测,但患者拒绝接受检测。未提供,是指本地区能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检测条件。本次确诊日期:年 月 日 到本单位检查的确诊日期 诊断
6、分类:按照2001年国家结核病分类标准进行填写 原发性肺结核(简写为);血行播散性肺结核(简写为);继发性肺结核(简写为)结核性胸膜炎(简写为);其他肺外结核(简写为)如果是单独的、型患者按各自分型填写;如果、并发、填写、并发或,只对初治的、型患者进行登记,复治的、型患者不进行登记。肺结核的记录方法为:病型部位,如“III”型两上肺结核写为:III上/上(分子为右肺,分母为左肺)。若有空洞,在病型部位的右上角打“”,如“上/上”。合并其他系统结核:无 有(结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)合并症:无 有(糖尿病 尘肺 精神病 其他)本次登记日期:年 月 日 到本单位确
7、诊后的登记日期。患者登记分类:新患者 复发 返回 初治失败 其他 新患者:从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月(因其他疾病应用抗结核药物治疗除外)或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程,并从未在结防机构登记过的肺结核患者。复发:指过去有明确的结核病史,完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈,现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。返回:指结防机构确诊的患者治疗1个月,中断治疗个月后再次到结防机构接受治疗的患者。初治失败:新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时,痰涂片检查阳性的患者。其他:除项以外的患者。治疗情况治疗情况:本次治疗日期:年 月 日 治疗分类:初治 复治 抗结核药物费用支付
8、方式:免费 自费 其他(公费、社保等)治疗管理方式全程督导 强化期督导 全程管理 全程督导包括:1、涂阳患者 2、粟粒患者 3、空洞的新涂阴患者。抗结核药物费用支付方式:如果采用多种方式支付,以支付比例超过50%的为准。变更方案:治疗过程因种种原因需要改变治疗方案的,须写出具体、个体化的化疗方案。HIV阳性者在本次确诊结核病登记时尚未接受抗病毒治疗,在“无”上打“”;如已经接受抗病毒治疗,在“有”上打“”,并注明开始治疗的日期;HIV阳性者在抗结核治疗开始时,尚未接受抗病毒治疗,但在抗结核治疗过程中的某个时间开始接受抗病毒治疗,则注明抗病毒治疗的日期。初治:指有下列情况之一者。从未因结核病应用
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