糖尿病足伤口及压疮的护理课件.ppt

1、糖尿病足伤口及压疮的护理 内分泌科 吴小雪 2015-03-26 2内容提要n 伤口基本知识概况n 糖尿病足的分期与伤口换药n 压疮的的分期护理n 高危压疮的评估及上报 伤口是正常皮肤在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的定义伤口的分类（以病理生理学分类）急性伤口 常见的急性伤口：1、手术切口 2、皮肤擦伤 3、烧伤 4、捐皮区 慢性伤口 常见的慢性伤口：1、压疮 2、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡 3、糖尿病足溃疡 4、其他难愈合伤口 5

2、October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management伤口换药n 换药的目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长6October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management伤口换药n换药的基本原则：1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长 4.促进伤口愈合 7October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management 常用的伤口清洗液生理盐水：最合适的伤口清洗溶液双氧水：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织碘剂：用于

3、皮肤或粘膜的消毒甲硝唑：用于厌氧菌伤口新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效伤口清洗液的选择8October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management 传统清洗方法：棉球和纱布擦洗伤口 最有效的方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗 有效冲洗压力 20ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。v清洗伤口时，不应损伤健康的组织。伤口清洗方法9October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management伤口换药n注意事项：1.如病人有多个伤口，切勿同时暴露

4、，应先处理较清洁的，最后处理感染的伤口。2.如伤口需要填塞，必须选用合适的敷料，轻力松松的填塞伤口，敷料末段必须保留在伤口外。3.若伤口需注洗，选用合适的无菌注射器。注洗时力度柔和，避免过度冲击致伤口受损。注洗后必须将注洗液引出。4.清洁顺序：(1)对清洁伤口：棉球由内向外清洗切口周围皮肤 (2)对感染伤口：棉球由外向内清洗切口周围皮肤 5.右手镊子接触伤口，左手镊子夹取无菌物品递给右手，两镊不可相碰。伤口细菌培养 细菌培养的目的细菌培养的时机细菌培养的方法 定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；通常同时进行药物敏感试验。时机：出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进

5、行全身性抗菌治疗时；应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。伤口细菌培养定性培养擦拭法注意事项:1.使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；2.以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；13October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management最佳伤口护理的 步法伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1234514October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management第一步

6、：伤口评估伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育3241515Coloplast Academy-Wound Management全身性评估的内容 年龄 潜在性疾病M糖尿病M贫血M自身免疫性疾病M恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况局部伤口评估的内容n类型n位置n大小及深度n渗出液：量、性质、颜色及气味n伤口外观（基底）:黑色坏死组织、黄色腐肉、红色 n 肉芽组织n伤口周围皮肤情况：颜色、水肿、溃烂n疼痛：0（无痛）-10（最痛）17October 31,2022Coloplast Academy

7、-Wound Management伤口测量二维面积:长宽 使用测量尺：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽 三维面积:长宽深 用尺子测量长和宽，用探针测量潜行 的深度 头头脚脚18October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management伤口测量窦道,瘘管,潜行描述窦道：深部组织坏死后形成开口于皮肤表面的盲 性管道。瘘管:两端开口的通道样缺损，探测时无盲端潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.测量方法：沿伤口四周边缘逐一测量。记录方法：用顺时针方向记录，如图1窦道3-4点钟方向长约5厘米，如图2瘘管3点钟方向，如图3潜行12-2点钟方向深约7

8、厘米。伤口测量窦道,瘘管,潜行描述时钟法时钟法举例:6点至9点位置有1.5厘米的潜行；4点有4厘米的窦道.伤口渗出液的评估量少量（5ml/24h）_中量（510ml/24h）大量（10ml/24h）颜色澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐气味无味、臭味腐烂气味伤口外观 肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。n肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮n腐肉：松散，呈黄色，失去活力n坏死：棕色或黑色，失去活力n上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色n感染：皮肤周围红、肿、热、痛伤口的描述 发生的部位、大小、深度 潜行、窦道（钟表式描述）渗出液的量、气味 组织类型描述及记录：黑色坏死组织、黄色

9、腐肉、红色 肉芽组织分别占百分之多少。伤口的描述6厘米4厘米4.5厘米窦道3厘米 右足背部伤口深至皮下组织、筋膜，大小6*4.5cm2，基底100%为红色肉芽组织，创面6点钟方向可探及一窦道3厘米，渗液漏出黄色脓性分泌物，有臭味，伤口周围皮肤水肿，无明显压痛24October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management第二步：确定伤口需求伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1342525October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management康惠尔山黑色期黄色期红色期粉色

10、期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME26October 31,2022Coloplast Academy-Wound ManagementTIME 原则The(TIME)acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：T =Tissue management 软组织的处理（清创）I =Infection or inflammation control 控制感染或炎症M =Moisture Balance 湿润平衡 E =Edge of Wound 伤口边缘1127October 31,

11、2022Coloplast Academy-Wound ManagementT=Tissue Management 软组织的处理 评估非存活组织和伤口特性 伤口清创是基本的处理原则方法:外科清创或锐利刀片 保守的外科清创 酶使用酶制剂促进坏死组织、血块 和纤维组织溶解 自溶清创使用水合或保湿敷料 机械清创干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创含碘产品 生物/寄生虫清创虫卵治疗28October 31,2022Coloplast Academy-Wound ManagementI=Infection or Inflammation Control 感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量

12、的增加=临床感染体征的增加细菌数量29October 31,2022Coloplast Academy-Wound ManagementM=Moisture Balance 湿润平衡 慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料1630October 31,2022Coloplast Academy-Wound ManagementE=Edge of wound 伤口边缘 伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变

13、钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。1731October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management第三步：选择合适的产品伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12435传统敷料（纱布）:u纱布，凡士林纱布，石蜡油纱布等，使用最早最广泛的一类敷料u优点：便宜、简单、吸收、保护u缺点：n 1.无法保持创面湿润，延迟愈合n 2.易脱落，肉芽粘连敷料，更换时疼痛n 3.易浸透，细菌易通过；易干燥粘连，损伤新生组织n 4.换药工作量大常用新型敷料的种类 透明薄膜类敷料：3M透明贴水胶体敷料：用于低、中度渗出性伤口，用于红色/

14、粉色期 （溃疡贴）藻酸盐类敷料：用于各类渗出性伤口、出血伤口，包括感 染伤口的填塞止血并促进伤口愈合。水凝胶敷料：吸收性好，水合坏死组织，启动机体内源性 清创泡沫类敷料：促进肉芽组织生长及上皮形成银离子敷料：抗菌效应的高吸收性藻酸盐敷料，杀 菌左右长达4天35October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management康惠尔山根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料护肤粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴外层敷料内层敷料36October 31,2022Coloplast Academ

15、y-Wound Management第四步：辅助治疗/原发病处理伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1234537October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management原发病处理 糖尿病 高血压 低蛋白血症 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液病 血管功能不良 感觉性或者运动性障碍性疾病 重要脏器功能不全38October 31,2022Coloplast Academy-Wound Management第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345糖尿病

16、足糖尿病足 定义：糖尿病患者因末梢神经病变、下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部的疼痛、皮肤及溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。按Wanger分期糖尿病足的治疗 多学科协作 糖尿病专科护士糖尿病知识普及、足部日常护理 糖尿病专科医生加强糖尿病控制 足病医生血管外科、皮肤科、骨科等专科医生处理足 部溃疡及其他疾病 提示：0级以预防为主，1、2、3级可辅助局部换药处理，4、5级需要外科治疗（残端创面皮瓣移位修复、血 管重建）糖尿病足如何选择产品及换药伤口分期产品选择作用黑色期清创胶+泡沫敷料清创、吸收渗液黄色期

17、清创胶+藻酸盐+银离子敷料清创、吸收渗液、局部杀菌红色期泡沫敷料或藻酸盐敷料促进肉芽生长、上皮爬行粉色期水胶体敷料（透明粘/溃疡贴）促进上皮爬行糖尿病足伤口换药压疮的分期根据NPUAP2007压疮分期：期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：深度溃疡期 可疑的深部组织损伤 无法界定期期：淤血红润期皮肤完整，在骨隆突处出现指压不会变白的红印，解除压力30分钟仍有红印深色皮肤可能看不见变白的情况，但它的颜色与周围皮肤不同期压疮的护理护理目标：保护 促进血运处理方案：解除局部受压，定时翻身 去除危险因素 避免压疮发展 选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴 或透明贴保护，促进淤血吸收选择产品

18、：赛肤润 透明贴 水胶体敷料 泡沫敷料期：炎性浸润期表皮和真皮缺失在临床可表现为粉红色的擦伤完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。期压疮的护理护理目标：促进上皮爬行 保护新生上皮组织处理方案：1.完全减压 2.水泡的处理：小水疱（直径小于2CM）:生理盐水清洗+透明贴+抽吸水泡，至自 行脱落大水疱（直径大于2CM）：生理盐水清洗+抽吸水泡,减去泡皮+创 面撒溃疡粉+溃疡贴/美皮康，至自行脱落3 表皮破损且渗液较少时：生理盐水清洗+美皮康/溃疡贴 表皮破损且渗液较多时：生理盐水清洗+渗液贴覆盖期：浅度溃疡期 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。期压疮的

19、护理 护理目标：1.清除腐肉 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染 处理方案：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.刮去或减除腐肉，使用康惠尔清创胶+渗液 吸收帖/银离子敷料 4.经过以上处理，伤口床变红以后，使用藻酸 盐敷料填充，外层覆盖渗液吸收贴/银离子 敷料期：深度溃疡期 全层伤口，失去全层 皮下组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落，焦痂。通常有潜行和窦道。期压疮的护理 护理目标：1.清除焦痂和腐肉 2.保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染 处理原则：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创：在骨骼、肌腱或肌肉暴露部位使 用清创胶

20、保湿；无感染，有焦痂渗液少的外层覆盖溃疡贴 无感染渗液多的，外层覆盖渗液吸收贴 有感染的外层覆盖银离子敷料 4.待肉芽组织生长良好，包围骨骼肌腱后，按 照期第4步处理伤口可疑深部组织损伤期 皮肤局部完整，呈紫色或黑紫色或有血泡。伴有局部硬结、疼痛、热或凉等表现 伤口可能发展为由薄的焦痂覆盖。即使给予适当的治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。可疑深部组织损伤的处理 护理目标：保护 观察发展趋势 处理方案：1.完全减压 2.无水泡、黑硬者选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透 明贴，促进淤血吸收，软化硬结 3.有血泡、黑软者，无菌操作剪开泡皮，彻底引流，使用 渗液吸收贴覆盖，促进愈合 4.密切观

21、察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料，恶化者依 据、期处理原则护理 需谨慎处理！严禁强烈和快速的清创。无法界定阶段 全皮层缺失，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。要直至去除足够的腐肉及或焦痂；伤口基底的真正深度暴露之后，才能确定压疮的分期。无法界定期压疮的护理 护理目标：清除焦痂和腐肉 处理原则：1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创 4.难以切除的焦痂和腐肉，可用无 菌刀片在表面划痕后，用清创胶 +溃疡贴/透明贴溶解 没有红、肿、浮动或渗出的，稳定的、干燥，粘附固定、完整的干痂，可用作“身体自然的 屏障”，保留，不应去除。一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创压疮危险因素评估 Braden评分 强迫体位 年龄70岁 白蛋白70岁、白蛋白30g/l、极度消 瘦、高度水肿、大小便失禁。武汉大学中南医院伤口门诊 地点：门诊4楼伤口换药室 时间：每周一至周五 上午坐诊，下午出诊 电话：67813114 伤口治疗师：舒小珍、卢芳本次授课的目的 1.伤口评估的内容 2.伤口细菌培养的方法 3.糖尿病足分期及换药处理 4.压疮分期、各期护理要点 5.复习高危压疮评估及上报流程 6.知悉医院有伤口治疗师、坐诊及出诊时间谢谢聆听