糖尿病肾病治疗进展课件.ppt
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- 糖尿病肾病 治疗 进展 课件
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1、1世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划 REACHREACH策略策略 ACEI和ARB在治疗中是否联合使用问题 糖尿病肾病如何选择降糖药物世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划3世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划4世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划5世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划61 R(Risk factors management)多重危险因素的综合干预多重危险因素的综合干预 INTERHEART研究通过对研究通过对29972例初次心例初次心肌梗死患者的
2、研究发现,随着患者所存肌梗死患者的研究发现,随着患者所存在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、在的心血管危险因素(吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常)数量的增加,其心高血压、血脂异常)数量的增加,其心肌梗死的危险性呈现指数级递增。肌梗死的危险性呈现指数级递增。Lancet,2004,364(9438):937-952.世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划7综合干预:合理饮食、增强运动、降综合干预:合理饮食、增强运动、降糖、降压、调脂、抗血小板等可以显糖、降压、调脂、抗血小板等可以显著减少微血管事件、大血管事件的发著减少微血管事件、大血管事件的发生并显著降低患者全因死亡率。生并
3、显著降低患者全因死亡率。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划8IDF(2007)IDF(2007)1 1ACE/AACEACE/AACE(2007)(2007)2 2ADA(2006)ADA(2006)3 3HbA1cHbA1c目标目标6.5%6.5%7%FPGFPG目标目标5.5mmol/L6mmol/L5-7.2mmol/LPPGPPG目标目标7.8mmol/L7.8mmol/L10mmol/L1 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose:IDF,2007 2 ACE/AACE Diabetes Road M
4、aps:AACE,20073 Diabetes Care 2006;29(Suppl.1):S4-S42.世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划9ACCORDAction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes N Engl J Med 358:2545-2559,2008世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划10多中心随机对照(RCT)10251例 2型糖尿病,平均年龄62.2岁,平均HbA1c 8.1强化治疗组:HbA1c目标值 6.0%标准治疗组:HbA1c目标值 7.07.9主要复合终点:非致
5、死性心梗、非致死性中风或因心血管原因所导致的死亡世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划11结 果强化治疗组HbA1c 6.4标准治疗组HbA1c 7.53.5年中复合终点事件发生:强化治疗组352例,标准治疗组371例(p=0.16)3.5年中死亡:强化治疗组257例,标准治疗组203例(p=0.04)需要医疗干预的低血糖、体重增加更常见于强化治疗组(P0.001)世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划12结结 论论与标准治疗组相比,强化治疗组有更高与标准治疗组相比,强化治疗组有更高的死亡率,的死亡率,主要的心血管事件并未明显减少。主要的心血管事
6、件并未明显减少。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划13新近一项荟萃分析发现,磺脲类与双胍新近一项荟萃分析发现,磺脲类与双胍类药物联合应用可能增加不良心血管事类药物联合应用可能增加不良心血管事件的危险性,由于件的危险性,由于2型糖尿病患者常常型糖尿病患者常常并存心血管疾病,因此在选择治疗药物并存心血管疾病,因此在选择治疗药物时亦应注意降糖药物与心血管活性药物时亦应注意降糖药物与心血管活性药物之间的相互影响。之间的相互影响。Diabetes Care 2008;31,1672-1678世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划14ADVANCEAct
7、ion in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation N Engl J Med 358:2560-2572,2008糖尿病和心血管疾病行动研究世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划15多中心多中心RCT11140例例2型糖尿病,型糖尿病,平均年龄平均年龄66岁,岁,平均平均HbA1c 7.5强化治疗组:强化治疗组:HbA1c目标值目标值 6.5%标准治疗组:标准治疗组:HbA1c目标值目标值 根据当地指南根据当地指南世 健 会
8、中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划16主要大血管事件:心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中风。主要微血管事件:新发或加重的肾病及视网膜病变。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划17结 果平均随访5年后:强化治疗组 HbA1c 6.5标准治疗组 HbA1c 7.3 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划18主要微血管事件发生率:强化治疗组 9.4%p=0.01标准治疗组 10.9肾病发生率:强化治疗组 4.1%p=0.006标准治疗组 5.2严重低血糖发生率:强化治疗组 2.7%p 0.001标准治疗组 1.5结 果世 健 会
9、 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划19结论结论强化治疗组未能减少大血管事件发生率强化治疗组未能减少大血管事件发生率主要是减少了微血管事件中的肾病发生主要是减少了微血管事件中的肾病发生率率21世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划202 E(Early intervention)早期血糖干预早期血糖干预 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划21N Engl J Med,2009,360(2):129-139.世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划22早期干预高血糖有助于降低其心脑血管早期干预高血糖有助于降
10、低其心脑血管事件的危险性,而干预时机过晚则难以事件的危险性,而干预时机过晚则难以使患者获益,甚至会增加不良终点事件使患者获益,甚至会增加不良终点事件的危险性。的危险性。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划23所谓全面血糖控制,不仅是一个点、一个面,更是一个整体。所谓全面血糖控制,不仅是一个点、一个面,更是一个整体。一项糖尿病流行病学调查,发现约有八成患者是以餐后血糖一项糖尿病流行病学调查,发现约有八成患者是以餐后血糖增高为主。增高为主。在各个年龄阶段,都有相同的表现。当糖化血红在各个年龄阶段,都有相同的表现。当糖化血红蛋白越接近正常值,餐后血糖的贡献就越大。因此餐后血
11、糖蛋白越接近正常值,餐后血糖的贡献就越大。因此餐后血糖的控制非常重要。的控制非常重要。3 A(All-aspect glucose control)全面血糖控制全面血糖控制 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划2450%线HbA1cHbA1c越接近达标,越要重视控制越接近达标,越要重视控制PPGPPGMonnier L et al.Diabetes Care 2003;26:881-885.70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c的范围空腹血糖餐后血糖对HbA1c的贡献(%)0餐后血糖对整体血糖
12、的升高有70的贡献,从糖化血红蛋白的角度餐后血糖是可靠的指标。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划25但并不能取代其他血糖检测数值而但并不能取代其他血糖检测数值而作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲作为唯一的反映血糖水平的指标。亚洲餐后血糖与心血管疾病危险餐后血糖与心血管疾病危险(DECODA)研究显示研究显示,餐后高血糖是心血管死亡,餐后高血糖是心血管死亡的独立危险因素。的独立危险因素。:Diabetologia,2004,47(3):385394.世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划264C(Combination rationality)
13、合理的联合用药合理的联合用药 :将将不同不同作用机制的降糖药物联合使用,作用机制的降糖药物联合使用,以使以使不同不同药物的作用达到互补效果药物的作用达到互补效果。同类药物合用会导致严重低血糖。同类药物合用会导致严重低血糖。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划27强化降糖组强化降糖组3种以上种以上降糖药联用的比例达近降糖药联用的比例达近60%,且胰岛素、且胰岛素、磺脲类、噻唑烷二酮类药物均有增加体磺脲类、噻唑烷二酮类药物均有增加体重的作用重的作用,受试者平均体重指数受试者平均体重指数30kg/m2,研究结束时研究结束时30%患者体重增加患者体重增加10kg以上。以上。在
14、体重增加同时,收缩压、舒张压、血在体重增加同时,收缩压、舒张压、血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平均升高,增加心血管危险。均升高,增加心血管危险。世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划28 世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划29研究发现:与单用二甲双胍相比,胰岛研究发现:与单用二甲双胍相比,胰岛素与磺脲类联用显著增加低血糖风险素与磺脲类联用显著增加低血糖风险(P0.0001),由于二者均可提高体内),由于二者均可提高体内胰岛素水平而大大增加低血糖发生率。胰岛素水平而大大增加低血糖发生率。世 健 会 中 国
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