类风湿关节炎讲解与诊疗课件.ppt

1、类风湿关节炎讲解与诊疗类风湿关节炎讲解与诊疗2类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis)O 一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。3临床表现v 晨僵至少1小时v 关节反复肿痛，以手足小关节多见v 对称性关节炎v 肘关节背侧、腘窝腓肠肌腱等处皮下结节形成4临床表现v 关节外表现：贫血、ESR与CRP增高、胸腔积液、肺类风湿结节、肺间质性改变、心包炎、中小血管炎、神经受压迫症状（腕管或跖管综合征、颈髓压迫变性）、继发干燥综合征等51987年ARA诊断标准v 晨僵1小时，持续至少6周v 3个或3个以上关节肿胀持续至少6周v 腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀 6周以

2、上v 对称性关节肿胀61987年ARA诊断标准v 手的X线片具有典型的RA表现v 类风湿结节v 血清类风湿因子阳性 具备以上4条者可诊断7类风湿关节炎病理v 滑膜渗出、增生与血管翳形成：滑膜炎症关节腔渗出积液滑膜增生血管翳形成破坏软骨、骨质和其它结构v 血管翳：1）整个慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织，其表层与滑膜相延续，由滑膜产生8类风湿关节炎病理v 关节软骨破坏：1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软骨阻断软骨从滑液吸取营养2)释放金属蛋白酶直接侵蚀软骨基质中的胶原降解软骨内固态物质的大量丢失软骨发生形态学改变（表面糜烂、溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸

3、露）9类风湿关节炎病理v 骨质异常：1)血管翳边缘部骨质“裸区”软骨下骨质 2)关节腔压力增高、炎性物质溶解作用骨质囊变3)血管翳长期刺激骨质硬化带4)骨髓水肿5)骨质疏松10裸区骨质示意图裸区骨质示意图11类风湿关节炎病理v 其他：1)关节内结构（半月板、三角纤维软骨复合体、韧带等）破坏2)周围肌腱腱鞘滑膜炎症、渗出、增生3)皮下结节形成12类风湿关节炎病理v 晚期：关节囊与血管翳纤维化、关节软骨弥漫性破坏、周围肌腱韧带破坏松弛粘连关节半脱位畸形、纤维性强直关节功能丧失13传统RA影像学诊断v X线平片：优势简便、价廉，是主要影像学检查手段；对 显示骨质疏松较优越局限性无法直接显示RA早中期

4、主要病理改变，只能从软组织肿胀、关节间隙增宽或狭窄 等间接征象来加以推测14传统RA影像学诊断v CT：优势对骨结构和软组织的分辨率较平片明显提 高；关节腔造影有助于显示关节软骨及纤 维软骨的病变；多排螺旋CT扫描速度快，后处理功能强大；可实施定位穿刺活检局限性无法直接显示关节软骨；对关节内外各 种结构及其病理改变的敏感性依然较低15传统RA影像学诊断v B超：优势简便、价廉，显示关节积液较可靠；高频 探头的应用有助于提高对病变的分辨能力局限性显示滑膜、软骨和骨质病变的敏感性相 对较低，显示纤维软骨等关节内结构较困 难，对RA 诊断作用有限16MR成像的优势v 软组织分辨率高，能直接显示关节内

5、外各种解剖结构v 对RA各种病理改变的敏感性高，可实现定量分析v 成像方法、参数多，可行任意角度扫描，具备强大后处理功能v 无X线辐射，适宜RA患者长期随访和疗效评估17MR成像的局限性v 成像速度相对较慢v 价格较高v 穿刺活检工具价格昂贵v 不能对体内植入铁磁性物质的患者进行检查（包括起搏器、银夹、钢板等，纯钛合金除外）18MR成像技术与方法v 经典T1加权、T2加权和质子密度加权自旋回波序列（SE）v 快速自旋回波序列（FSE）v 脂肪抑制技术（SPIR、STIR）v 脂肪抑制T1加权三维快速梯度回波序列（SPIR/3D/T1-FFE、SPGR）及最大信号强度投影法（MIP）关节软骨三维

6、重建v 增强扫描和动态增强扫描19膝关节MR扫描技术 v 仰卧位，脚先进，固定受检关节v 表面线圈E1 v 扫描序列：矢状面与冠状面T1W/SE、T2W/TSE及矢状面T1加权脂肪抑制三维快速梯度回波序列(SPIR/3D/FFE)v SPIR/3D/FFE序列采用最大信号强度投影法(MIP)重建可获得三维关节软骨图像 20腕关节MR扫描技术 v 俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向下，腕部保持水平位置 v 头颅正交线圈 v 扫描序列：冠状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE21踝关节MR扫描技术 v 仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直v 头颅正交

7、线圈 v 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及冠状面和横断面T1W/SE 22肘关节MR扫描技术 v 侧卧位，手臂向头侧伸展，手掌向上v 环形表面线圈C1 v 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、T2加权脂肪抑制快速自旋回波序列(T2W/SPIR/TSE)及冠状面和横断面T1W/SE 23髋关节MR扫描技术 v 仰卧位v 体线圈 v 扫描序列：横断面T1W/TSE、T2W/TSE、T2W/SPIR/TSE及冠状面T1W/TSE 24MR增强扫描技术 v 造影剂：钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)v 手推静脉团注 v 剂量：1

8、0-15ml(约0.1mmol/kg)v 注射完毕后立刻重复矢状面、冠状面及横断面 T1W/SE 序列扫描25正常关节各解剖结构正常关节各解剖结构MR信号信号骨皮质 骨髓与脂肪关节软骨 关节囊壁滑液韧带肌腱纤维软骨肌肉T1W低高等偏低低低低低中等T2W低高偏低偏低高低低低偏低SPIR/FFE低低高偏高低偏低偏低偏低偏高26主要MR表现v 滑膜渗出、增生与血管翳形成v 关节软骨病变v 骨质异常v 关节囊渗出积液v 纤维软骨、韧带、肌腱异常v 腘窝囊肿及皮下结节形成等 27滑膜渗出、增生与血管翳形成v 关节囊渗出积液呈长T1长T2信号v MR一旦显示关节腔内滑膜，常提示有滑膜增生甚而血管翳形成v

9、生长方式：滑膜自边缘部开始增生，侵蚀边缘裸区骨质，并逐渐覆盖继而破坏关节软骨及软骨下骨v 形态：不规则细条状、绒毛状、结节状28血管翳类型与MR信号v 炎性 富含血管，T1W低信号、T2W等高信号，显著均匀强化v 纤维性 纤维组织为主，T1W、T2W均为低信号，不强化v 混合性 兼有血管和纤维组织，T1W低信号，T2W混杂信号，不均匀强化k 可根据血管翳类型判断RA活动度29T1WT2W正常膝关节矢状面正常膝关节矢状面30T1WT2WT1WC+滑膜增生滑膜增生形成血管翳形成血管翳31T1WT1WC+T2W腕关节滑膜增生形成血管翳腕关节滑膜增生形成血管翳32 肘关节肘关节RA滑膜增生血管翳形成滑

10、膜增生血管翳形成T1WT2W33关节软骨病变主要MR表现v 软骨层次模糊消失 v 软骨表面毛糙不平 v 软骨内出现小囊状缺损 v 软骨局部明显变薄 v 软骨局部全层缺失 34T1WMIP/3DSPIR/FFET2W正常关节软骨正常关节软骨35小囊状缺损小囊状缺损层次模糊消失表面毛糙层次模糊消失表面毛糙局部全层缺失局部全层缺失弥漫性变薄弥漫性变薄36T1/SPIR/3D/FFE关节软骨三维重建像直观显示缺失区域关节软骨三维重建像直观显示缺失区域髌骨关节软骨局部全层缺失髌骨关节软骨局部全层缺失 37软骨破絮状残留软骨破絮状残留弥漫变薄局部全层缺失弥漫变薄局部全层缺失正常关节软骨正常关节软骨38踝关

11、节踝关节RA软骨破坏软骨破坏COR/T1WSAG/SPIR/3D/T1-FFE39骨质异常v 血管翳侵蚀破坏边缘部“裸区”与软骨下骨质 v 入侵血管翳周缘骨质硬化带形成v 边缘部及软骨下骨质囊变v 骨髓水肿v 无法评估骨质疏松40血管翳侵入边缘部骨质血管翳侵入边缘部骨质T1WT1WC+T2W41血管翳侵入软骨下骨质血管翳侵入软骨下骨质T1WT1WC+T2W 入侵血管翳边缘见低信号硬化入侵血管翳边缘见低信号硬化环环42骨质囊变骨质囊变T1WT1WC+T2W43其它结构的病变 v 纤维软骨信号形态异常v 韧带及肌腱信号形态异常 v 腘窝囊肿形成v 皮下结节形成 44正常半月板正常半月板半月板破坏半

12、月板破坏半月板撕裂半月板撕裂45ACL破坏消失破坏消失ACL滑膜滑膜增生包绕增生包绕46T1WT1WC+腕部背侧伸肌腱腱鞘滑膜增生腕部背侧伸肌腱腱鞘滑膜增生47腘窝囊肿形成腘窝囊肿形成T1WT2W48皮下结节形成皮下结节形成T1WT1WC+T2WT1/SPIR/3D/FFE49MR与X线比较v MR能更早地发现更多更小的边缘部和软骨下骨质内侵蚀灶，对RA的骨质破坏更为敏感v MR能区分骨质内入侵血管翳和小囊变 v MR能显示骨髓水肿和侵蚀灶周缘轻微的骨质硬化带 v MR能直接显示软骨各种病变，敏感性高 v MR尚无法提示X线所示的骨质疏松 50X线与线与MR对显示骨质侵蚀的比较对显示骨质侵蚀的

13、比较5152MR各种序列对显示各种序列对显示RA 不同病理改变敏感性比较不同病理改变敏感性比较 53增生滑膜与血管翳的显示 v T1W显示最清楚，但不易与低信号的积液、软骨、半月板及韧带区分v 增强扫描可使炎性和混合性血管翳显著强化而与上述低信号结构鉴别v T2W以等高信号为主，衬出低信号的关节软骨表层、半月板和韧带较清晰v SPIR/3D/T1-FFE信号略低于关节软骨，可与低信号软骨表层、软骨下骨及关节积液形成清晰的分界 54区分血管翳与关节软骨v T1W敏感性较低v T2W对混合性血管翳及低信号纤维性血管翳仍较为困难v SPIR/3D/FFE血管翳信号偏高，与关节软骨缺乏足够的对比度 v

14、 增强扫描明显提高了此项检测的敏感性 55T1WT1/SPIR/3D/FFET1WC+T2W56关节软骨病变的显示 v SPIR/3D/FFE可显示软骨四层结构，采用MIP法重建可获得直观的三维软骨图像v SPIR/3D/FFE 能较好显示软骨内小囊状缺损、表层的毛糙不平及软骨明显变薄缺失等病变细节v 三维软骨重建图像能直观显示软骨变薄缺失以及晚期的弥漫性破坏；但无法显示细节，对胫骨平台软骨显示差 57关节软骨病变的显示v SE序列只能显示三层结构v T2W显示表面毛糙不平最佳v T1W显示软骨病变敏感性较低v 增强扫描有助于提高敏感性 58RA膝关节MR影像学改变分级标准 O 0级：未见明显

15、滑膜增生，关节软骨、骨质及其它关节内外结构未见明显异常，可有少量关节内渗出积液O 级：仅见关节边缘部滑膜增生，可覆盖和侵蚀 边缘部“裸区”骨质、韧带、肌腱等结构，但未见明显覆盖和破坏软骨与软骨下骨O 级：滑膜增生形成血管翳覆盖关节软骨表面，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵，但关节软骨与软骨下骨未见明显异常 59RA膝关节MR影像学改变分级标准(续)O 级：血管翳覆盖并侵蚀关节软骨，但未达软骨全层，软骨下骨未见明显受侵，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；Oa级：关节软骨仅见层次模糊消失、表面毛糙和/或其内小囊状缺损等改变；Ob级：关节软骨局部缺

16、损变薄但未达全层 O 级：血管翳覆盖并破坏关节软骨与软骨下骨，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；Oa级：关节软骨变薄伴小范围全层缺损；Ob级：关节软骨弥漫性全层缺损 60分级标准与临床治疗的关系v 0-级关节软骨与软骨下骨尚未受侵，可选择内科保守治疗控制滑膜炎症 v 级破坏尚局限于关节软骨，范围较小仍可选择内科治疗；范围较大或滑膜炎症较为顽固时，应考虑行关节镜滑膜切除术 v 级关节软骨和软骨下骨均见受侵破坏，如软骨大部分尚保留，应尽早行关节镜滑膜切除术；如破坏严重、范围广泛，甚至出现关节强直和畸形，应选择人工关节置换术61其它临床应用v 血管翳增强前后的信号特征可作为

17、临床判断RA是否处于活动期的客观依据v 国外学者运用动态增强MR对滑膜炎症程度进行定量分析，以此判定RA的活动度，并利用这一原理监测有关药物疗效62鉴别诊断鉴别诊断63RA与SpA的鉴别诊断O 血清阴性脊柱关节病（SpA）指一组关节慢性炎症性疾病，主要包括强直性脊柱炎（AS）、牛皮癣关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、瑞特综合症以及未分化血清阴性脊柱关节病（USpA）64RA与SpA的鉴别诊断v 肌腱附着点炎症伴相应骨质破坏为其特点v SpA下肢滑膜关节主要病理学改变与RA非常相似，故MR表现甚为相似 v 文献报道：MR显示血管翳形成、关节软骨变薄、骨质侵蚀以及腘窝囊肿在RA中更为常见(P0.

18、05)，且RA血管翳侵蚀破坏关节内结构的范围较SpA更为广泛65RA与与SpA四肢关节各种异常四肢关节各种异常MR表现发生频数比较表现发生频数比较 各种异常MR表现RA（n=73）SpA（n=10）滑膜增生与血管翳形成648关节软骨破坏584骨质受侵破坏590关节腔积液438纤维软骨受侵483韧带周围滑膜增生243肌腱周缘滑膜增生201v RA与与SpA各种各种MR表现非常相似表现非常相似v SpA滑膜增生与血管翳形成的程度与范围相对较轻滑膜增生与血管翳形成的程度与范围相对较轻v SpA无一关节见骨质受侵无一关节见骨质受侵v SpA关节软骨破坏最严重仅见局部缺损变薄未达全层关节软骨破坏最严重仅

19、见局部缺损变薄未达全层66RA与SpA的鉴别诊断v 由于两者的MR表现有诸多重叠部分，个体病例的鉴别诊断仍然非常困难 v MR检查只能为诊断与鉴别诊断提供辅助参考的资料，临床诊断必须综合各方面信息，早期患者尚需跟踪随访，观察疾病发展过程67 滑膜增生覆盖软骨，髌上囊积液，囊壁滑膜增生覆盖软骨，髌上囊积液，囊壁滑膜增生，注入造影剂强化显著滑膜增生，注入造影剂强化显著T1WT1WC+T2W68 滑膜增生自边缘部蔓延覆盖软骨，滑膜增生自边缘部蔓延覆盖软骨，髁间窝髁间窝PCL周缘滑膜增生，强化显著周缘滑膜增生，强化显著T1WT1WC+T2W69SPIR/T1-FFE/3D3D软骨重建像软骨重建像 关节

20、软骨局部缺损变薄，但关节软骨局部缺损变薄，但未达全层，未达全层，3D显示低信号缺损显示低信号缺损区区70 强直性脊柱炎双侧骶髂关节强直性脊柱炎双侧骶髂关节炎炎T1WT2W71骨关节炎v 原发性和继发性v 病理：以关节软骨变性缺损为主要特征v MRI表现：关节软骨缺损变薄、软骨下骨囊变、边缘骨赘形成、滑膜轻度增生、关节腔渗出积液、关节内游离体形成72T1WSPIR/3D/T1FFEPDWT2W 踝关节骨关节炎踝关节骨关节炎胫距关节面软骨不规则缺损变薄，软骨下骨增生硬化73痛 风v 血液中尿酸含量过高，尿酸盐沉积于滑膜表面形成结晶v MRI表现：关节滑膜及腱鞘滑膜表面尿酸盐沉积形成痛风石，T1W、

21、T2W均为低信号；滑膜轻度增生；边缘骨质破坏；关节软骨和软骨下骨破坏不明显74T1WT2W膝关节痛风膝关节痛风75色素沉着绒毛结节性滑膜炎v 病理：受累关节滑膜绒毛状增生伴含铁血黄素沉着v MRI表现：滑膜绒毛状、结节状隆起，T1W、T2W均为特征性低信号，局部可见骨质侵蚀76T1WT2WT1WC+膝关节膝关节PVS77色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎T1WT2W/STIR 踝关节滑膜绒毛状增生，T1W、T2W均为低信号，关节腔内见长T1长T2积液78感染性关节炎v MR亦可表现为关节腔积液、滑膜炎性增生、关节软骨与软骨下骨破坏v 临床表现与关节液生化检查有助于鉴别v 化脓性关节炎骨质破坏常位于关节承重面，程度较严重，化脓性骨髓炎可同时存在v 关节结核与RA甚为相似，鉴别诊断主要依赖临床79化脓性关节炎化脓性关节炎80结核性关节炎结核性关节炎81小 结v MR成像是目前评估RA关节病变敏感而理想的无创性影像学检查手段v MR表现与RA病理学改变密切相关v MR对关节病变的敏感性远较X线高，有助于RA的早期诊断与及时治疗 v 根据MR表现分级可辅助临床选择正确适当的治疗方案 谢谢！