病历规范书写与管理的重要性课件.ppt

1、Gang XuProf Masters supervisorJiangxi University of Traditional Chinese Medicine 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定有关医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例等法律、法规重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重

2、要证据 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历新疆某医院未经患者同意复印病历案南京某患者要求医师重新书写病历案病历丢失引发的民事诉讼案例1案例2一牙病患者就诊于个体牙医诊所，后诊于某三甲医院治愈；该三

3、甲医院私自给牙医诊所复印患者病历；法院判决医院某医师及牙医诊所医师侵犯患者隐私权而承担赔偿责任。某退休工人头晕就诊某大医院，医师没有认真问诊、检查，即开CT检查和大处方；病历记载十分潦草；患者诉要求医院重新履行医疗行为，重新写病历，返还多收医疗费。案例案例1 1 某医院不慎将多次来该院就诊的患者郑女士的病历丢失，恰巧郑女士办理病退需要拿该病历到有关鉴定中心做病退鉴定，病历丢失使得鉴定无法顺利进行。郑女士认为由于医院将自己的病历丢失，导致自己不能如期正式退休，在工资差额、医保个人帐户、医药费等报销上损失很大，遂起诉至法院要求医院赔偿各项经济损失5万余元及精神损失费2千元。最终法院判决医院赔偿相关

4、损失共计3千元。案例案例2 2 2002年5月，北京某区居民姜某到其公费合同医院机构就诊，但是在其挂号后却拿不到病历。为了让姜某及时就诊，医院为其提供了新的病历续页作为就诊记录。姜某再次就诊时院方为其重新建立了病历，并告知其旧病历仍未找到。2002年10月，姜某向人民法院提起诉讼，主张医院侵犯自己的财产权和人身权，要求医院对于丢失病历的行为赔礼道歉、赔偿精神损失费5千元。医疗机构书写病历和保管病历的义务适时记录与抢救补记制度病历复印制度病历查看、使用制度病历封存制度医疗服务合同的附随义务病历书写的要求按照卫计委病历书写基本规范病历保管要求按照卫生部医疗机构病历管理规定妥善保管病历期限门诊病历1

5、5年（医疗机构管理条例实施细则，医疗机构病历管理规定）住院病历30年（医疗机构管理条例实施细则）处方保管年限3-2-1 处方管理办法（2007-05-01）第50条规定：处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。适时记录按照规定的要求完成病历文件的书写抢救记录的补记要及时抢救完毕后6小时内据实补记病历复印制度设立的意义保障患方的知情权环节医疗侵权案件的举证责任国际惯例病历复印的内容见后面具体法条内容医疗事故处理条例 第第1010条条 患者有权复印或者复制其门诊病

6、历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构病历管理规定 第15条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。病

7、历复印权利人第12条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。病历复印者须提交的文件见医疗机构病历管理规定第13条，第14条第13条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份

8、证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第14条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执

9、行公务人员的有效身份证明后予以协助。病历复印中的几个具体问题公检法机关要求复印病历，是否可以复印主观病历保险公司要求复印病历怎么办律师要求复印病历怎么办对方律师自称司法局工作人员病历区分为主观病历和客观病历是对临床医师的误导申请人申请人提交的法定文件和证件复印的内容主观部分不能复印，只复印客观部分复印后核对并盖章注意要盖骑缝章依法收费病历复印收费案例 2002年9月6日，金某在某医科大学附属医院复印病历，病案室工作人员告知其只能复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术同意书，病程记录和护理记录不能复印。共计复印40页A4纸，交了80元。但20天后金某再去时却变成了每张1元。金某遂向北

10、京市物价局投诉。受理此事的物价管理部门认定医院违规，并责成医院退还金某多收的复印费。医疗机构病历管理规定 第6条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。第2款规定情形查阅患者病历要求医务部门审查手续病案管理部门做好登记签署保密协议书医疗事故处理条例第16条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保

11、管。医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 第19条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。法条本身的缺陷执行中的注意事项三方参与，但并不排除医患双方自行封存卫生行政部门参与两个中立的见证人制作封存笔录（非常重要）用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录封存病历前，应当复印2份，尽可能封存复印件约定封存的期限,1年为限逾期患方不到场视为放弃共同启封的权利

12、逾期启封病历应有见证人并制作封存笔录来不及补记抢救记录的说明有关文件未经上级医师审阅的说明在场人签字2002年8月16日发布的病历书写基本规范（试行）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（第1条）病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（第2条）病历书写原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（第3条）补充：重点突出，层次分明病历书写工具：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料

13、可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。(第4条)补充：指定用其他颜色墨水填写者除外名词术语：病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。(第5条)补充：患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号常见问题举例：错字、别字、漏字、标点一“.”到底。字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。不规范缩写：慢扁、化扁、双老白、风心二狭、前肥。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（第6条）补充：表述准确，语句简练、通顺；标点正确；字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和补贴修改要求：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂

14、等方法掩盖或去除原来的字迹。（第6条）补充：双横线画在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改例：.注意有无 溃疡 出血.错误修改例：.注意有无 出血.病历记录应当按规定的内容书写，各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清晰易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名右下角注明修改时间。个性化签名体现了签名的具体特征，是区别签名的主要标记。强调病历书写要“字迹清楚，不潦草”，显然应当除外个性化签名。使用个性化签名注意事项签名方式稳定使用统一的、单一的签名模式，不得混签病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相病历应当按照规定的内容书写

15、，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。定后书写病历。病历审阅修订：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。补充：修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应当在7

16、2小时内完成。抢救补记：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（第9条）补充：并注明抢救完成时间和不记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程，以及向患者及其亲属告知的重要事项等有关资料。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书（以本人签字或手印为证）。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或

17、者被授权的负责人签字。（代签字者应注明与患者的关系。）（第10条）不具备完全民事行为能力人不满18岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。补充：并及时记录，代签字者应注明与患者的关系。病历书写时间要求病历各项记录必须有完整日期，按“

18、年、月、日”顺序填写（2002.11.27）急诊、抢救等记录应注明至“时、分”，按照“小时、分/上、下午”方式书写，或用Am,Pm,中午12点表示为12N，午夜12点表示为12MN，中午12点30分记为0：30Pm，夜间12点30分记为0：30Am，病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字。患者姓名如何处理？行政诉讼案例赵C身份证更名纠纷 患者姓名应当尊重，不得随意、擅自更改，否则会引发不必要的纠纷和麻烦：相关的医学法律文件的法律效力 侵犯患者姓名权纠纷护士将患者姓名陈巍写成病历中的错别字陈魏阎 闫（閆的简写）淤血误写“瘀血”其他误写“其它”足拇趾误写“

19、足母趾”纵隔误写“纵膈”误写“”误写“”误写“”误写“”其他补充规定疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写，原则上应符合ICD-10和ICD-9-CM-3的规范要求。编码必须符合规范要求。各种表格栏必须认真填写，五内容者画“/”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号等）及页码。凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序成叠瓦状粘贴整齐。与既往有不同的病历书写项目与既往有不同的病历书写项目明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。急）诊病历记录。初诊病历初诊病历记录书写内容

20、应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。由接诊医师在患者就诊是及时完成门诊病历首页内容：患者姓名、性别、年龄、民族婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者救治须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时注明陪伴单位、住址、电话急诊应及时记录患者血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对抢救无效死亡者，应当记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记

21、录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3次诊断不明的应提出会诊。非执业医师不得独立书写病历。住院志（文件称住院志（文件称“住院病历住院病历”）概念混淆由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录 分类入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录 3.3.入院记录入院记录一般情况一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史既往史中增加了输血史。辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断

22、初步诊断再次或多次入院记录再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。24小时内入出院记录患者一般情况 入院日期：出院日期：主 诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：出院诊断：出院医嘱：住院医师签名 24小时内入院死亡记录患者一般情况 入院日期：死亡日期：主 诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（抢救经过）：死亡原因：死亡诊断：住院医师签名 文件也称“入院记录”概念混淆入院病历的简要形式由本单位认定的具有执业资格的医师书写再次入院记录实习医师写“第1次入院病历”住院医师写“第1次入院记录”入院病历（卫生部文件没有规定）病人入院后最原始也是最详尽的记录一般由实习医师或试用期住院医师

23、书写并经上级医师修改、签名一般项目增加：单位、住址、病史陈述者与患者的关系主诉：促使患者就诊的最主要原因，包括症状（体征）及其持续时间。主诉应简明精炼，一般情况下不宜用诊断名称或检查结果代替。现病史起病情况与主要症状出现的时间主要症状的特点病情发展与演变过程伴随症状记录与鉴别诊断有关的阴性资料一般情况其他规定各项病历记录完成时限、书写人：规定各项病历记录完成时限、书写人：入院记录、再次或多次入院记入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后录由经治医师于患者入院后2424小时内小时内完成完成首次病程记录首次病程记录由经治医师或值班医师由经治医师或值班医师在患者入院8 8小时内完成。小时内

24、完成。主治医师首次查房记录首次查房记录应当于患者入院4848小时内完成小时内完成。手术记录手术记录由术者于术后2424小时内完成小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师手术医师在患者术后即刻书写完成；即刻书写完成；抢救记录抢救记录由参加抢救的经治医师经治医师在抢救结束后6 6小时内据实补记；小时内据实补记；出院记录出院记录由经治医师经治医师在患者出院2424小时内完成；小时内完成；死亡记录死亡记录由经治医师经治医师在患者死亡2424小时内完成；小时内完成；死亡讨论记录死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。4.病程记录记录间隔时间病程记录：对病危患者应当

25、根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5.上级医师查房记录间隔时间上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明是哪一

26、级医师查房下级医师应如实记录上级医师 查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名。2005-08-23 102005-08-23 10：00Am 00Am 主治医师查房记录主治医师查房记录 *按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求 医疗事故技术鉴定的本质 医疗事故技术鉴定的主要依据 医疗事故鉴定与病历的关系鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用

27、于证明法律事实的证据即送鉴材料一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：心电图提示T波异常 抢救中多巴胺用法不当 抢救中心脏除颤器用法不当1.结论：一级甲等医疗事故，次要责任某支气管错构瘤患者手术后成植物人的案例肿瘤位置特殊，手术难度大手术记录直接记载了术者操作失误结论：一级乙等事故，主要责任

28、医疗事故鉴定的概念医疗事故技术鉴定的依据医患双方陈述证人证言其他证据病历材料鉴定会上，经常的情况是，医患双方的陈述及各自提供的证据矛盾重重。最终，双方妥协以病历为准鉴定医疗事故技术鉴定，实质上就是病历分析提供病历和相关医疗材料注意其他医疗材料：检查、护理记录等提供相关法规、文献资料文献的权威性在此基础上医疗机构应该撰写一份论证有关问题的综合报告要求：简明扼要，提纲缬领，有层次标题待证事实为真，法官依据实体法进行判决。待证事实为假，法官依据实体法进行判决。待证事实真伪不明，法官依据程序法，即举证责任的分担情况进行判决。医疗机构举证不能的几种情况病历丢失病历被证明为伪造病历内容有缺陷医疗行为本身有

29、问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况举证不能并不一定败诉病历检查资料剩余药品及其包装输液、注射等器具医师的陈述证人证言录像资料书证的证明力一般大于其他物证病历属于书证病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件规定第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证病历真伪判断患方否认病历真实性的处理技巧（医疗纠纷现场应对策略）医护人员如实记录相关情况，由两位以上的医护人员签字录音、录像（秘密或者公开）引入第三方人员见证卫生行政机关人员110出警人员律师其他患者或家属病历真伪判断患方否认病历真实性的处理技巧之二（法庭上的抗辩）最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对无误的复制件。