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1、Case Report-ARB+HCTZ在心衰及肾在心衰及肾功能不全患者中功能不全患者中的应用的应用天台县人民医院 心内科 庞晓红患者茅，男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院 患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。于2009年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2009年6月份在上海长海医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg

2、qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。v既往史：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。v个人史/婚育史/家族史均无殊。体检：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.

3、85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l，肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR：36.9 ml/min尿常规：比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。l泌尿系B超：左肾10.14.2cm，右肾9.74.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现。l肾动脉超声：双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。l

4、心电图：窦性心律，左心室肥大。l心脏彩超：左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后 心功能III级 慢性缺血性肾病 肾动脉支架植入术后 慢性肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压 如何治疗如何治疗血肌酐、血肌酐、BUN升高升高冠心病，心功能不全冠心病，心功能不全血压高血压高排毒：大黄碳酸氢钠片 3#tid抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀片20mg qn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mg qd；强心：地高辛片0.125mg qd加用降压药物如何选择降压药物？JNC72007E

5、SC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南4 严格控制血压目标血压：130/80 mmHg如果蛋白尿1g/天：目标血压则更低4 保护肾脏，延缓肾病进展4 降低心血管疾病危险JNC 7.Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.CKD患者高血压治疗策患者高血压治疗策略略qCKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测q除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效qGFR患者应加强监测并进行评估NKF K/DOQI 2004 CKD患者降压药物的选择患者降

6、压药物的选择 推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类q因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激q有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推荐意见肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999;20(14):9971008,Dahlf B J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S37S44,Daugherty A et al J Clin Invest

7、2000;105(11):16051612,Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995;9(suppl 5):S19S24,Booz GW,Baker KM Heart Fail Rev 1998;3:125130,Beers MH,Berkow R,eds.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Laboratories 1999:16821704,Anderson S Exp Nephrol 1996;4(suppl 1):

8、3440,Fogo AB Am J Kidney Dis 2000;35(2):179188AII AT1动脉粥样硬化*血管收缩血管肥大内皮功能紊乱左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡卒中死亡临床前期资料高血压心衰心梗（MI）肾衰 AII 在器官损害中的作用在器官损害中的作用ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展有效延缓肾脏病进展可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量严密监测血压、肾功能和血钾的原则包含包含RAAS抑制剂的治疗方案带来更好抑制剂的治疗方

9、案带来更好的结果的结果HOPEN=9,297ALLHATN=33,357VALUEN=15,245ASCOTN=19,342年龄(years)66676763冠心病(%)80254517糖尿病(%)39363322收缩压的差异动态血压10 mmHg 办公室血压3 mmHg3 5 mmHg2-4 mmHg2.9 mmHgWeir MR,J Clin Hypertens 2006;8:99-105当含有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡明显减少；反之没有RAS抑制剂的治疗方案有血压优势时，CV死亡并没有减少1*endpoint10NSASCOT:血压优势在RAS抑制剂组 RAS抑制剂组显

10、著减少心血管事件403020100Change(%)N=19,257.*1 endpoint:nonfatal MI and fatal CHD.CHD,coronary heart disease;MI,myocardial infarction;nonsignificant.Presented March 8,2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session,Orlando,Florida.All-causemortality15 P0.00526P=0.0017CVmortality16P0.0001

11、All CVevents+revasc23P=0.0007Fatal+nonfatalstrokeNew casesof diabetesmellitus32P0.00012009年年ESH指南指南 心血管风险评估是制定降压策略的基础 联合用药：利尿剂+ACEI/ARB/CCB，ACEI/ARB+CCB联合用药的基本原理联合用药的基本原理 机制上都有机制上都有协同协同+RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药的基本原理Source:Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004RAAS阻滞剂利尿剂血管内容

12、量减少和排 Na+激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用压力性和容量性机制容量性机制 ARB+HCTZ降压机制更全面降压机制更全面降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周血管受体阻滞剂血压相关作用因子利尿剂受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂血压RAAS系统 ARB+HCTZ达标率优于其它达标率优于其它联合治疗联合治疗 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示：ARB+HCTZ达标率优于其它2药联合治疗Petrella RJ,et al.Presented at the ISPOR 12th Annual European Cong

13、ress,2009,poster PCV17.入院后降压方案：氯沙坦钾/氢氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根据血压等调整剂量 时间项目Baseline2w4w8w12w血压mmHg170/95155/85140/79133/75130/70血肌酐umol/L161165155150152蛋白定量mg/d680-320疗 效 观 察l多数CKD患者需联合使用两种或以上降压药以控制血压，临床医生需认真评估肾脏进展和CVD事件的危险性。l对伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可与利尿剂联合用药。l固定配比复方制剂对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。结结 语语感感谢谢您您的的聆聆听听