病人的采集以及护理查体优质课件.ppt
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- 关 键 词:
- 病人 采集 以及 护理 查体 优质 课件
- 资源描述:
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1、病人资料的采集以及护理查体主观资料:主观资料:问诊所获得的健康资料问诊所获得的健康资料。客观资料:客观资料:通过体格检查、实验室检查通过体格检查、实验室检查 所获所获的评估结果。的评估结果。问问诊诊体格检查体格检查 问诊(问诊(Inquiry)问诊的目的 问诊是采集病史最重要的手问诊是采集病史最重要的手段,是发生在护士与病人之段,是发生在护士与病人之间的目的明确而有序的交谈间的目的明确而有序的交谈过程,又称病史采集过程,又称病史采集(history taking)。问诊的内容 一般资料一般资料(general data)主诉主诉(chief complaints)现病史现病史(history
2、of present illness)功能性健康型态功能性健康型态(FHPs)一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。医疗诊断等。避免过于生硬避免过于生硬 主诉 为患者感觉最主要、最明显的症状或体征,为患者感觉最主要、最明显的症状或体征,或是本次就诊的最主要原因。或是本次就诊的最主要原因。主诉三要素部位、性质、时间主诉三要素部位、性质、时间 如左下腹疼痛如
3、左下腹疼痛6小时小时 如发热、头痛如发热、头痛2小时小时 现病史起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状及其特点主要症状及其特点病因与诱因病因与诱因病情的发展演变病情的发展演变伴随症状伴随症状诊断、治疗和护理经过诊断、治疗和护理经过 现病史 哪里不舒服?主要的诱因是什么?哪里不舒服?主要的诱因是什么?怎样不舒服?怎样不舒服?多长时间不舒服?多长时间不舒服?做了什么治疗、效果如何?做了什么治疗、效果如何?还有哪里不舒服?还有哪里不舒服?既往史曾患过的疾病曾患过的疾病(含传染病史含传染病史)手术、外伤史手术、外伤史预防注射预防注射过敏史过敏史特别是与现病密切关系的特别是与现病密切关系的 疾病疾
4、病 功能性健康型态 健康感知与健康管理健康感知与健康管理 营养与代谢营养与代谢 排泄排泄 活动与运动活动与运动 睡眠与休息睡眠与休息 角色与社会关系角色与社会关系 心理状况等心理状况等 问诊注意事项 仪表、礼节、举止仪表、礼节、举止 注意保护病人隐私注意保护病人隐私 注意条理清晰注意条理清晰 危重病人采用重点问诊危重病人采用重点问诊 适当的打断适当的打断 避免医学用语避免医学用语 护理病史的采集流程图 素质要求素质要求 衣帽整洁衣帽整洁 态度和蔼态度和蔼 仪表端庄仪表端庄采集前准备采集前准备病历夹、笔、病历夹、笔、纸等用物纸等用物评估环境适宜、评估环境适宜、核对床号姓名、核对床号姓名、自我介绍
5、、解自我介绍、解释交谈目的释交谈目的 过程及内容过程及内容书写护理病史书写护理病史 一般项目一般项目 简要病史简要病史 生活状况生活状况 心理、社会心理、社会入院评估单、入院评估单、护理计划单护理计划单甲状腺肿大可分三度:掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感脉搏如有不规则现象时,应测足1分钟实音实质性组织肝、心/肺实变体温体温表放在腋窝深处紧贴皮肤触觉语颤产生原理姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。心率、心律、心音及有无心脏杂音脉搏如有不规则现象时,应测足1分钟Hoffmanns征匙形甲又称反甲
6、,指甲背面变成平坦,或凹陷成匙状,表面无光泽、脆弱。健康感知与健康管理脊柱压痛检查法以脐为中心,上下左右进行叩诊检查季肋点,上、中输尿管压痛胸壁压痛检查法一般在采集护理病史后开始检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛观察瞳孔大小、对光反射 体格检查体格检查 physical examination 体格检查的目的 验证问诊中所获有临床意义的症状验证问诊中所获有临床意义的症状 为确认护理诊断寻找客观的依据为确认护理诊断寻找客观的依据 一般在采集护理病史后开始一般在采集护理病史后开始 基本检查方法 视诊视诊(Inspection)触诊触诊(Palpation)叩诊叩诊(Percussion)听诊听诊
7、(Auscultation)嗅诊嗅诊(Smelling)视 诊 (Inspection)视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。的检查方法。方法简单,适用范围广,需要细心。方法简单,适用范围广,需要细心。触 诊(Palpation)常用部位常用部位手指指腹对触觉较为敏感手指指腹对触觉较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感手背皮肤对温度较为敏感手背皮肤对温度较为敏感 触诊(常用于腹部检查)浅部触诊浅部触诊深部触诊深部触诊 反跳痛触诊法反跳痛触诊法.双手触诊法双手触诊法深压触诊法深压触诊法深部滑行触诊法深部滑行触诊法 触诊注
8、意事项 做好解释工作,检查时双手要温暖轻柔。做好解释工作,检查时双手要温暖轻柔。体位仰卧位,屈膝,使腹肌放松,如检查体位仰卧位,屈膝,使腹肌放松,如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触诊时,嘱病人排除大小便。作下腹部触诊时,嘱病人排除大小便。叩 诊(Percussion)清音正常肺组织清音正常肺组织浊音肺组织盖着心、肝浊音肺组织盖着心、肝/肺炎肺炎实音实质性组织肝、心实音实质性组织肝、心/肺实变肺实变鼓音空腔脏器胃、肠鼓音空腔脏器胃、肠/肺空洞气胸肺空洞气胸过清音肺气肿过清音肺气肿 叩诊手法 间接叩诊间接叩诊 直接叩诊直接叩诊 叩诊手法叩诊手法 听 诊(A
9、uscultation)直接听诊法直接听诊法 间接听诊法间接听诊法度:超过胸锁乳突肌外缘嗅诊(Smelling)入院评估单、护理计划单病人资料的采集以及护理查体手指指腹对触觉较为敏感触觉语颤产生原理肩胛下组淋巴结检查法视诊是以视觉来观察患者全身或局部状态的检查方法。肋脊点、肋腰点压痛和肾区叩击痛视 诊 (Inspection)一般在采集护理病史后开始掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感触诊(Palpation)视 诊 (Inspection)体温体温表放在腋窝深处紧贴皮肤脉搏如有不规则现象时,应测足1分钟姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、入院日期、记录日期、病
10、史陈述者及可靠程度、入院方式、入院医疗诊断等。脊柱活动度、弯曲度、压痛、叩击痛检查有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁压痛正常人在站立位及坐位时颈外静脉不显露,但在卧位时锁骨上缘至下颌角距离的下1/3处可以看见。听诊注意事项环境安静、温暖、避风环境安静、温暖、避风体位适当、暴露充分体位适当、暴露充分要正确使用听诊器要正确使用听诊器体件要紧贴被检查部位体件要紧贴被检查部位注意力集中,排除干扰注意力集中,排除干扰 护理体格检查 实实 施施体格检查的注意事项 环境环境 洗手洗手 一般立于被检者的右侧一般立于被检者的右侧 动作轻柔、准确、规范动作轻柔、准确、规范 基本原则 按一定的顺序进行按一定的顺序进行 视
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