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类型病例分析心内科-课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:3970507
  • 上传时间:2022-10-30
  • 格式:PPT
  • 页数:20
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    关 键  词:
    病例 分析 内科 课件
    资源描述:

    1、病例分析一 男性,59岁,因非劳力性心前区钝痛,向左臂放射,伴大汗,轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作,持续20分钟左右,通常由劳累诱发,舌下含服硝酸甘油可缓解,自上月以来,发作较为频繁,有时出现在休息时,最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检:BP160/100mmHg HR80次/分,律齐,余未见异常。心电图:发作时:偶发室性期前收缩 V1-3 ST段抬高,T波倒置 发作后:V1-3 ST-T恢复正常,室早消失 问题:1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查及治疗 二、病例分析:1、诊断(10分)及诊断依据(12.5分)(1)冠心病,不稳定心绞痛或变异型心绞

    2、痛 心脏不大、偶发早博 窦性心律,心功能II级(2)高血压病,(极高危组)依据:(1)反复心前区疼痛,持续20分钟,含硝酸甘油可缓解,劳累、休息均有发作,近48小时仍有发作。(2)ST段抬高(发作时)(3)高血压中度升高 2、鉴别诊断(7.5分):1、急性心肌梗死 2、肺梗塞 3、急腹症 3、治疗(10分):(1)抗血小板、抗凝 Asprin 0.1 qd 波立维75mg qd 低分子肝素(速避凝或克赛)0.4ml 皮下注射 Bid(2)钙拮抗剂,恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid(3)硝酸酯类药 5%GS500ml+NG25mg ivdrip 810gtt/分(4)吸氧,测Bp

    3、Bid3.进一步检查(10分):1、心酶4项,肌钙蛋白,异常为高危患者。2、彩超,了解心脏情况,定时ECG监测 3、血糖、血脂,血脂加用调脂药,如立普妥10mg qd 4、冠脉造影,必要时PTCA+支架病例分析二 病史摘要:病史摘要:患者,男,53岁,干部。因心前区疼痛6年,加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛,痛系膨胀性或压迫感,多于劳累、饭后发作,每次持续35分钟,休息后减轻。入院前2月,痛渐频繁,且休息时也发作,入院前10小时,于睡眠中突感心前区剧痛,并向左肩部、臂部放射,且伴大汗、呼吸困难,咳出少量粉红色泡沫状痰液,急诊入院。体格检查体格检查:体温37.8,心率130次/

    4、min,血压80/40mmHg。呼吸急促,口唇及指甲发绀,不断咳嗽,咳粉红色泡沫状痰液,皮肤湿冷,颈静脉稍充盈,双肺底部可闻有湿鸣,心界向左扩大,心音弱。实验室检查实验室检查:外周血白细胞20109/L,嗜中性粒细胞:0.89,尿蛋白(+),血中尿素氮30.0mmol/L,CO2结合力16.0mmol/L,入院后经治疗无好转,于次日死亡。尸检摘要尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起,部分有钙化、出血,腹主动脉的斑块有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬,腔狭窄。冠状动脉:左冠状动脉主干壁增厚,管腔度狭窄,前降支从起始至2.5cm处管壁增厚,管腔度狭窄,左旋支管腔度狭窄;右冠状动脉距

    5、起始部0.5cm5cm处管壁增厚,腔度狭窄,室间隔大部,左心室前壁、侧壁,心尖部,右室前壁内侧心肌变软、变薄,失去光泽,镜下有不同程期的心肌坏死,右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g,表面弥漫分布着细小颗粒,切面黄褐相间,似槟榔状,右肺600g,左肺550g,双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成,左胸腔积液400ml,四肢末端凹陷性水肿。分析讨论分析讨论 1本病例的主要疾病是什么?死因是什么?2患者临床症状及体征的病理改变基础是什么?参考答案:参考答案:一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1冠状动脉粥样硬化,管腔度狭窄 2心肌梗死贫血性 3心源性肝硬化 4四肢

    6、水肿 5主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。(二)双肺曲菌感染小脓肿形成,左胸腔积液。二、死因:冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。病例分析三病例摘要:男性,65岁,持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。查体:T37,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心

    7、叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。化验:Hb134g/L,WBC9.6109/L,分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,plt 250109/L,尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)要求:请写出本病例的诊断,诊断依据,需要做的进一步检查,治疗原则。参考答案:参考答案:诊断(3分)1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。2.高血压病期(1级,极高危险组)3.2型糖尿病 诊断依据(2分)1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效。2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀

    8、,两肺底细小湿罗音。3.高血压病期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。进一步检查(2分)1.心电图、心肌酶谱。2.床旁胸片、超声心动图。3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。治疗原则(3分)1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等。2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂。3.溶栓和抗凝治疗。4.糖尿病治疗可加用胰岛素。5.高血压暂不处理,注意观察。病例分析 四 男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往

    9、无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包。查体:T 36.8,P 100次/分,R 20次/分,BP 100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。一、诊断及诊断依据一、诊断及诊断依据(8分分)(一)诊断 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心界不大 心功能级(二)诊断依据 1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有

    10、吸烟史(危险因素)2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩 3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4 二、鉴别诊断二、鉴别诊断(5分分)1.夹层动脉瘤 2.心绞痛 3.急性心包炎 三、进一步检查三、进一步检查(4分分)1.继续心电图检查,观察其动态变化 2.化验心肌酶谱 3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗 4.化验血脂、血糖、肾功 5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗 四、治疗原则四、治疗原则(3分分)1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅 2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证

    11、,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林 3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗病例分析 五 病例分析:病例分析:病史:病史:患者男性,患者男性,55岁,农民。发热、鼻塞二岁,农民。发热、鼻塞二天,大汗淋漓呈短暂意识不清半天,于天,大汗淋漓呈短暂意识不清半天,于2003年年10月月5日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞,稍感头日入院。二天前患者因受冷后感发热、鼻塞,稍感头痛、咳嗽,未予治疗。今天下午痛、咳嗽,未予治疗。今天下午1时体温增高,全身时体温增高,全身不适,即去当地医疗站就诊,测体温

    12、不适,即去当地医疗站就诊,测体温39,给予复方,给予复方氨基比林氨基比林2毫升和庆大霉素毫升和庆大霉素8万单位肌注。用药万单位肌注。用药10分分钟后患者大汗淋漓,神志较淡漠,并有短暂意识不清,钟后患者大汗淋漓,神志较淡漠,并有短暂意识不清,唤之不应,两眼向上凝视,两手握拳,每次发作约持唤之不应,两眼向上凝视,两手握拳,每次发作约持续数分钟,共续数分钟,共45次。无口吐泡沫,无大小便失禁。次。无口吐泡沫,无大小便失禁。因病情危重,下午七时由救护车急诊送入院。因病情危重,下午七时由救护车急诊送入院。以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟,以往体健。无心脏病史。无癫痫发作史。平时抽烟,每日每日

    13、10支左右。偶饮酒。家族史无殊。支左右。偶饮酒。家族史无殊。体格检查:体格检查:T35.8,P38次次/分,分,R26次次/分,分,BP82/58mmHg,神志清,精神较淡漠。唤之能,神志清,精神较淡漠。唤之能应,头面部出汗多,皮肤湿冷,口唇稍发绀。巩应,头面部出汗多,皮肤湿冷,口唇稍发绀。巩膜无黄染,两侧结膜充血,两侧瞳孔等大,约膜无黄染,两侧结膜充血,两侧瞳孔等大,约3mm,对光反应灵敏,咽充血,两侧扁桃体(,对光反应灵敏,咽充血,两侧扁桃体()。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼)。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰,未闻罗音。心律稍不齐,心率吸音清晰,未闻罗音。心律稍不齐,

    14、心率38次次/分,心尖区第一心音强弱不一,未闻心杂音。腹分,心尖区第一心音强弱不一,未闻心杂音。腹平软,无压痛,肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。平软,无压痛,肝脾未及。两下肢无凹陷性水肿。布氏征(),克氏征(),巴氏征()。布氏征(),克氏征(),巴氏征()。心电图报告:各导联心电图报告:各导联PP间期和间期和R-R间期间期各有其固定节律,两者间毫无关系;各有其固定节律,两者间毫无关系;P波频波频率率86次次/分,分,QRS波频率波频率36次次/分分;QRS波波宽大畸形,时间宽大畸形,时间0.12秒,诊断秒,诊断:完全性房完全性房室传导阻滞。室传导阻滞。住院经过:入院后用青霉素抗感染;输液;住院经过:入院后用青霉素抗感染;输液;异丙肾上腺素异丙肾上腺素1毫克放于毫克放于500毫升液体中静毫升液体中静滴;能量合剂、大剂量维生素滴;能量合剂、大剂量维生素C等静滴及对等静滴及对症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼症治疗。入院后仍有短暂意识不清、两眼凝视发作,凝视发作,24小时后病情好转,短暂意识小时后病情好转,短暂意识不清发作明显减少,不清发作明显减少,48小时后不再发作,小时后不再发作,精神好转,心率增快至精神好转,心率增快至72次次/分分

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