正确填报病历首页数据课件.ppt

1、卫生部中日友好医院卫生部中日友好医院正确填报病历首页数据病案首页项目设计原则入院情况：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4.无切口离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口有手术，但体表无切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾

2、染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定注：目前仍按注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口类切口前 言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分

3、组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据 DRGs 简介 DRGs分组的基本程序 主要诊主要诊断断其他诊其他诊断断反映基本职能的20类疾病为什么首页诊疗信息重要例一 主要诊断 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B,价格价格2900 例二 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎,心衰,脓毒症 DRG F60A,价格价格4400 例三 主要诊断I21.1 心肌梗塞 其他诊断 肺炎,心衰,败血症 操作 PCI术，心脏导管

4、DRG F24A，价格价格7800 额外的机械通气10天，总价格总价格18300 DGR在德国23现状举例u病因诊断在前，疾病诊断在后：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能级现状举例u未特指的情况在前，特指的情况在后：上消化道出血 食管静脉曲张现状举例u“严重”疾病在前，“一般”疾病在后：原发肝癌 急性胃肠炎现状举例u书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）2.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版3.计算机程序：开发商、信息中心对于信息部门的要求 完善首页管理系统程序完善首页管理系统程序

5、 扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目 使用规范的字典库使用规范的字典库（ICD-10临床版、临床版、ICD-9临床临床版、收费分类等）版、收费分类等）按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。1、主要诊断的概念主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次定义：经研究确定的导致患者本次住

6、院就医主要原因的疾病（或健康状况）。住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital f

7、or care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的2012美国ICD-10编码和报告官方指南 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 1消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 2住院时间最长住院时间最长 3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性

8、坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则并将患者原计

9、划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）主要诊断选择原则举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮主要诊断选择原则举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。主要诊断选择原则 主要诊断选择原则举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？主要诊断选择原则举例：临床诊断：结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：

10、结肠憩室炎？溃疡性结肠炎？主要诊断选择原则举例：切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）主要诊断选择原则举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）主要诊断选择原则举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。主要诊断选择原则举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况主要诊断选择原则如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸主要诊断选择

11、原则如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎主要诊断选择原则如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎主要诊断选择原则举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折主要诊断选择原则举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201)主要诊断选择原则举例1：临床诊断

12、：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克 播散性血管内凝血主要诊断选择原则举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA主要诊断选择原则主要诊断选择原则其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医

13、疗过程有一定影响。北 京 市 医 院 管 理 研 究 所其他诊断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断填写原则举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更其他诊断填写原则举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情

14、情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报其他诊断填写原则举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。其他诊断填写原则 一般是指患者本次住院期间，针对临床一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。的手术或操作。诊断性与治疗性操作 在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。1.诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作

15、。2.治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。1填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。病案首页手术及操作的填写要求2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。病案首页手术及操作的填写要求3.对于仅有操作的选择原则：p患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；p依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。p依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。Up coding and Over coding问题：编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。