教授讲稿-病机十九条课件.ppt
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- 教授 讲稿 十九 课件
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1、“病病 机机 十十 九九 条条”解解 析析 河北医科大河北医科大学学 杨牧祥杨牧祥 教授、主任医师、博教授、主任医师、博导导 十九条病机原文,见于十九条病机原文,见于素问素问至真至真要大论要大论,后世称为,后世称为“病机十九条病机十九条”。历代。历代医家对医家对“病机十九条病机十九条”是相当重视的,各有是相当重视的,各有不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完不同程度的研究和发挥。如金元时期的刘完素,他曾依据素,他曾依据“病机十九条病机十九条”参考了王冰的参考了王冰的注释,撰写注释,撰写素问玄机原病式素问玄机原病式,书中尤其,书中尤其对火热病机作了较多的阐发,并创造性地补对火热病机作了较多的阐发
2、,并创造性地补充了属燥病机一条充了属燥病机一条“诸涩枯涸,干劲皴揭,诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥皆属于燥”。明代张景岳对明代张景岳对“病机十九条病机十九条”也作出较为详细也作出较为详细的分析。北京中医学院任应秋教授编著的分析。北京中医学院任应秋教授编著病机病机十九条临证分析十九条临证分析一书,对一书,对 “病机十九条病机十九条”又作了进一步的发挥。个人通过学习又作了进一步的发挥。个人通过学习“病机十病机十九条九条”,并参考历代医家的论点,结合临床中,并参考历代医家的论点,结合临床中的点滴体会,对的点滴体会,对“病机十九条病机十九条”加以分析,仅加以分析,仅供参考。供参考。风,指内风而言。掉,指
3、肢体震颤、动风,指内风而言。掉,指肢体震颤、动摇不定而言。眩,指眩晕而言。两目视物发黑称摇不定而言。眩,指眩晕而言。两目视物发黑称眩,两目视物旋转称晕,由于这两种症状往往同眩,两目视物旋转称晕,由于这两种症状往往同时出现,所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体时出现,所以眩晕经常并称。本条指出许多肢体震摇不定、眩晕的病症,其病理机制大多与肝有震摇不定、眩晕的病症,其病理机制大多与肝有关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目,其经脉上关。由于肝主藏血、主筋、开窍于目,其经脉上巅络脑。当肝血亏损,或燥热太盛,灼伤肝阴时,巅络脑。当肝血亏损,或燥热太盛,灼伤肝阴时,都可使筋膜和两目失养,症见肢体颤抖、抽搐、都可
4、使筋膜和两目失养,症见肢体颤抖、抽搐、两目视物不清或视物旋转等症,两目视物不清或视物旋转等症,这种因肝脏功能这种因肝脏功能失失一、诸风掉眩,皆属于肝一、诸风掉眩,皆属于肝调而产生的内风病症,也称为调而产生的内风病症,也称为“肝风内动肝风内动”。临床上,由肝血或肝阴亏损所致者为虚证临床上,由肝血或肝阴亏损所致者为虚证,又又称为称为“虚风内动虚风内动”,多见于大汗、大吐、大泄、,多见于大汗、大吐、大泄、大出血,或久病伤阴,肝肾亏损的病人。其中大出血,或久病伤阴,肝肾亏损的病人。其中因贫血失血引起的,称为因贫血失血引起的,称为“血虚生风血虚生风”,由阴,由阴液亏损引起的,称为液亏损引起的,称为“液燥
5、生风液燥生风”。此外,由。此外,由阳热太甚,伤及肝阴而致风动者,多属实证阳热太甚,伤及肝阴而致风动者,多属实证,多见于热病的极期,称为多见于热病的极期,称为“热极生风热极生风”或或“热热盛风动盛风动”。无论是虚还是实,其病机都在肝,。无论是虚还是实,其病机都在肝,所以此条以所以此条以“诸风诸风”概之各种内风,以概之各种内风,以“掉眩掉眩”描述其主要症描述其主要症状,以状,以“皆属于肝皆属于肝”四字,强调病机的关键所在。四字,强调病机的关键所在。然而,震颤、眩晕之症,并非都因于内然而,震颤、眩晕之症,并非都因于内风。如风。如伤寒论伤寒论载载“心下悸,头眩,身瞤动,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地
6、者,真武汤主之振振欲擗地者,真武汤主之”的掉眩证,则是因的掉眩证,则是因脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外,气血两虚,或痰脾肾阳虚水邪泛滥所致。此外,气血两虚,或痰湿内盛等,均可引起眩晕,即所谓湿内盛等,均可引起眩晕,即所谓“无虚不作无虚不作眩眩”、“无痰不作眩无痰不作眩”,都不属于本条之例。可,都不属于本条之例。可见,病机十九条中的见,病机十九条中的“诸诸”、“皆皆”二字,并非二字,并非是指是指“所有的所有的”和和“都都”而言,而是而言,而是“大多数大多数”、“一般一般”或某一限定情况的概念。或某一限定情况的概念。诸寒诸寒,指内寒、外寒两方面。收引指内寒、外寒两方面。收引,即收缩引即收缩引急急,指经
7、脉拘急挛缩指经脉拘急挛缩,多伴有疼痛的症状。本条指多伴有疼痛的症状。本条指出因寒(主要指阳虚内寒)而致的筋脉拘急,关出因寒(主要指阳虚内寒)而致的筋脉拘急,关节屈伸不利等症,大多与肾有关。由于肢体的活节屈伸不利等症,大多与肾有关。由于肢体的活动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用,所以当肾阳动主要依赖筋骨肌肉等组织的作用,所以当肾阳虚衰,不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉,阳虚衰,不能蒸精化气温煦经脉、筋骨、皮肉,阳气不畅,营卫凝聚时,则可见肢体挛急,关节屈气不畅,营卫凝聚时,则可见肢体挛急,关节屈伸不利等症。如伸不利等症。如伤寒论伤寒论少阴病的少阴病的“恶寒而蜷恶寒而蜷卧卧”,就属于,就属于“诸寒收引
8、,皆属于肾诸寒收引,皆属于肾”之类。之类。二、诸寒收引,皆属于肾二、诸寒收引,皆属于肾 本条本条“诸诸”字所概括的外寒收引证与肾有关字所概括的外寒收引证与肾有关是从卫阳根源于肾是从卫阳根源于肾,是肾中阳气所化的角度来讲,是肾中阳气所化的角度来讲,肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪,当寒邪入里肾阳虚损则卫阳不固也易感受寒邪,当寒邪入里凝滞气血,筋骨失养时,故可见凝滞气血,筋骨失养时,故可见“收引收引”证。但证。但这种这种“收引收引”证,仍属阳虚的内寒证,只不过是证,仍属阳虚的内寒证,只不过是在病因上又感外寒,此类便与肾有关。至于无明在病因上又感外寒,此类便与肾有关。至于无明显阳虚的外寒证,如显阳虚的
9、外寒证,如伤寒论伤寒论中麻黄汤证,以中麻黄汤证,以及内科杂病的寒痹,虽然也会出现骨节疼痛,拘及内科杂病的寒痹,虽然也会出现骨节疼痛,拘急屈伸不利等症,但其病机则与肾无关。这里的急屈伸不利等症,但其病机则与肾无关。这里的“诸诸”字字,便有限定情况的概念便有限定情况的概念。膹膹,是指呼吸气急。郁,是指胸部痞闷。诸气,是指呼吸气急。郁,是指胸部痞闷。诸气,有两种注释:有两种注释:上焦的气机病变。上焦的气机病变。各种气机方各种气机方面的病变。从肺为面的病变。从肺为“气之主气之主”,“肺气降则诸气肺气降则诸气皆降皆降”的生理作用分析,当任何一种致病因素,的生理作用分析,当任何一种致病因素,如风寒袭肺,或
10、痰热郁肺,皆可使肺的气机失于如风寒袭肺,或痰热郁肺,皆可使肺的气机失于肃降,故出现肃降,故出现“膹郁膹郁”的病症。但临床上,真气的病症。但临床上,真气耗损,肾不纳气而气逆于上,脾失健运,湿邪壅耗损,肾不纳气而气逆于上,脾失健运,湿邪壅滞而气机郁结等,均可导致滞而气机郁结等,均可导致“膹郁膹郁”之证。因此,之证。因此,本条本条“诸气诸气”以上焦的气机病变注释为宜。以上焦的气机病变注释为宜。三、诸气膹郁,皆属于肺三、诸气膹郁,皆属于肺 诸湿,统言内湿、外湿。肿,指皮肤、诸湿,统言内湿、外湿。肿,指皮肤、四肢浮肿。满,指脘腹胀满。肿与满有的并见,四肢浮肿。满,指脘腹胀满。肿与满有的并见,有的单独出现
11、。本条指出因湿所致的浮肿,脘腹有的单独出现。本条指出因湿所致的浮肿,脘腹胀满,大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化胀满,大多与脾有关。由于脾有运化水谷和运化水湿的功能,所以,脾失健运不仅会使水谷停滞,水湿的功能,所以,脾失健运不仅会使水谷停滞,出现脘腹胀满,而且还会引起水湿内停的各种病出现脘腹胀满,而且还会引起水湿内停的各种病变。如湿聚成痰,则为胸部痞闷;蕴结于中焦,变。如湿聚成痰,则为胸部痞闷;蕴结于中焦,则为脘腹胀满;外溢于肌肤,则为水肿等。从发则为脘腹胀满;外溢于肌肤,则为水肿等。从发病的原因,无论是内湿,还是外湿所致病的原因,无论是内湿,还是外湿所致“肿满肿满”其病机都在脾其病机都在脾
12、 。四、诸湿肿满四、诸湿肿满,皆属于脾皆属于脾外湿固然先伤皮肉,但日久亦内伤脾阳,即外湿固然先伤皮肉,但日久亦内伤脾阳,即“湿困脾阳湿困脾阳”。从临证来看,虽有湿盛困脾者,。从临证来看,虽有湿盛困脾者,多属实证;脾失健运者,多属虚证之别,但其多属实证;脾失健运者,多属虚证之别,但其病机也都在脾。所以张景岳说得好:病机也都在脾。所以张景岳说得好:“诸湿肿诸湿肿满等症,虚实皆属于脾。满等症,虚实皆属于脾。”还须说明,肿满之还须说明,肿满之证,并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证;肾证,并非皆属于脾。如肺气失宣的风水证;肾阳虚衰的阴水证;热邪所致的阳虚衰的阴水证;热邪所致的“诸腹胀大诸腹胀大”;寒邪引起
13、的浮肿等等寒邪引起的浮肿等等,都与本条的病机不同。都与本条的病机不同。因此,理解此条病机应着眼于因此,理解此条病机应着眼于“湿湿”字,不是字,不是因湿而致的胀满当然不属于脾。因湿而致的胀满当然不属于脾。古代的古代的“疮疮”字是广义的,包括痈、字是广义的,包括痈、疽、疔、疖等外科病,以及一些皮肤病,如疥疽、疔、疖等外科病,以及一些皮肤病,如疥疮、黄水疮、粟疮等在内,此条指疮疡而言。疮、黄水疮、粟疮等在内,此条指疮疡而言。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡,大多与心有关。本条指出一些疼痛瘙痒的疮疡,大多与心有关。这里这里“心心”字有火热和血的含义,因为心属火,字有火热和血的含义,因为心属火,主血脉,心火偏
14、盛极易导致血分有热。若血分主血脉,心火偏盛极易导致血分有热。若血分热毒壅盛而聚于局部,甚至腐蚀血肉,则可形热毒壅盛而聚于局部,甚至腐蚀血肉,则可形成疮疡。成疮疡。五、诸痛痒疮,皆属于心五、诸痛痒疮,皆属于心另外,疮疡热毒炽盛,还可内攻于心,出现另外,疮疡热毒炽盛,还可内攻于心,出现神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮神昏谵语心神受扰的病变。临床治疗此类疮疡,都以清心火,凉血解毒而取效。所以刘疡,都以清心火,凉血解毒而取效。所以刘完素把本条加一完素把本条加一“火火”字,成为字,成为“诸痛痒疮,诸痛痒疮,皆属于心火皆属于心火”,更为清楚了。至于其它病因,更为清楚了。至于其它病因所生的疮疡,如外感
15、六淫邪毒、脾胃湿热等,所生的疮疡,如外感六淫邪毒、脾胃湿热等,其病机与此不同,故当须认真辨证论治。其病机与此不同,故当须认真辨证论治。诸痿,统言肺痿和足痿。上,主要是强诸痿,统言肺痿和足痿。上,主要是强调病变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、调病变的机理在肺。本条指出一些肺痿、足痿、气喘及呕吐等病证,病机多在上焦。肺痿是肺脏气喘及呕吐等病证,病机多在上焦。肺痿是肺脏的病变,多因肺热伤津,肺失滋养而形成,无疑的病变,多因肺热伤津,肺失滋养而形成,无疑病机在上。然而,足痿的原因很多,如湿热浸淫、病机在上。然而,足痿的原因很多,如湿热浸淫、气血两虚、肝肾阴亏等等皆是,其病机并非在上。气血两虚、肝肾
16、阴亏等等皆是,其病机并非在上。固然此条所论痿证是肺热津伤,筋脉失养所致,固然此条所论痿证是肺热津伤,筋脉失养所致,其病机在上,但不能概括其他痿证的病机。其病机在上,但不能概括其他痿证的病机。六、诸痿喘呕,皆属于上六、诸痿喘呕,皆属于上喘证虽有寒、热、虚、实之分,但其病机主要由喘证虽有寒、热、虚、实之分,但其病机主要由于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致,但也于肺失肃降。呕吐一般多因胃气上逆所致,但也有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只有因肺失肃降而影响胃失和降所引起的。前者只呕吐而不兼喘咳,病机在中焦(胃);后者则喘呕吐而不兼喘咳,病机在中焦(胃);后者则喘呕并见,病机在上焦(肺)。如小
17、儿顿咳时的呕呕并见,病机在上焦(肺)。如小儿顿咳时的呕吐,就是因肺失肃降所引起,欲止呕必先治肺,吐,就是因肺失肃降所引起,欲止呕必先治肺,使肺气肃降,胃气亦随之和降,咳呕自愈,这就使肺气肃降,胃气亦随之和降,咳呕自愈,这就是喘呕皆属上的道理,还须指出,喘证并非都属是喘呕皆属上的道理,还须指出,喘证并非都属于肺,如命门火衰,肾不纳气所致的喘证,则不于肺,如命门火衰,肾不纳气所致的喘证,则不属于上,而属于下,治疗应以补肾纳气为主,否属于上,而属于下,治疗应以补肾纳气为主,否则单纯治肺不能取效。则单纯治肺不能取效。厥,是指气上逆而阴阳失调,轻则四肢厥冷,厥,是指气上逆而阴阳失调,轻则四肢厥冷,重则不
18、省人事。固,是指大、小便不通。泄,是重则不省人事。固,是指大、小便不通。泄,是指大便泄泻、小便失禁。下,是指下焦,包括肝、指大便泄泻、小便失禁。下,是指下焦,包括肝、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥证、肾、小肠、大肠、膀恍等。本条指出一些厥证、二便不通或失禁的病证,其病机大多在下焦。如二便不通或失禁的病证,其病机大多在下焦。如寒厥证手足厥冷,是因肾阳虚衰所致,煎厥、薄寒厥证手足厥冷,是因肾阳虚衰所致,煎厥、薄厥厥 的发病也与肝肾有关。但须说明,临床所见,的发病也与肝肾有关。但须说明,临床所见,厥证病机并非都属于下,如痰厥则在上属心肺;厥证病机并非都属于下,如痰厥则在上属心肺;食厥、蛔厥则
19、在中属胃。食厥、蛔厥则在中属胃。七、诸厥固泄,皆属于下七、诸厥固泄,皆属于下 肾司二便,尿液的储藏和排泄虽在膀胱,肾司二便,尿液的储藏和排泄虽在膀胱,但又必依赖于肾的气化作用,当肾阳虚衰,气但又必依赖于肾的气化作用,当肾阳虚衰,气化失常时,可出现小便频数,或小便失禁,或化失常时,可出现小便频数,或小便失禁,或小便不利等症。此外小便不利等症。此外,肾脏的盛衰对大便的排肾脏的盛衰对大便的排泄也有影响,临床上既有肾阴亏损所致的便秘,泄也有影响,临床上既有肾阴亏损所致的便秘,又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与又有肾阳不足所致的泄泻。由于大便的排泄与大肠有直接的关系,故大肠传导失常,可见泄大肠有直
20、接的关系,故大肠传导失常,可见泄泻或便秘。但临床实践证明,泻或便秘。但临床实践证明,“固泄固泄”并非都并非都属于下,如肺失肃降既可引起小便不利,又可属于下,如肺失肃降既可引起小便不利,又可导致大便秘结。至于脾虚所致导致大便秘结。至于脾虚所致 的泄泻,或胃的泄泻,或胃热引起的便秘就更为多见了。热引起的便秘就更为多见了。禁禁 ,是口噤不开,牙关紧闭。鼓,是鼓颔,是口噤不开,牙关紧闭。鼓,是鼓颔,即上、下牙相叩。栗即上、下牙相叩。栗,是战栗,即身体战抖。如丧是战栗,即身体战抖。如丧神守,是神志烦乱不安的样子,属于神志失常的神守,是神志烦乱不安的样子,属于神志失常的表现。口噤不开表现。口噤不开,鼓颔战
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