特殊甲亢的诊断和处理课件.ppt

1、特殊甲状腺功能亢进症的诊断和处理 主要内容一、甲亢合并肝损二、甲亢合并粒缺三、甲亢合并妊娠四、甲亢危象五、甲亢合并糖尿病六、亚临床甲亢七、甲亢围手术期的处理一、甲亢合并肝损 （一）发生率 临床比较常见，文献报道不一，发生率45%90%不等。黄疸：20%左右 多数为肝酶轻到中度升高 极少数可发生急性或亚急性肝坏死 AKP升高?(二)原因及机制1 甲亢性：甲亢本身所致 A：肝脏相对缺氧（尤其肝小叶中央区）B：甲亢并发甲亢心和心力衰竭（右心 ），加重缺氧。C：甲亢合并营养不良（多见长期未获控制 者）D：甲亢合并胆红素代谢障碍 E：甲状腺素直接作用于肝脏。F：病理：肝脏淤血，肝细胞脂肪变性，中心性或局

2、 灶性坏死、肝实质萎缩乃至肝硬化。（二）原因及机制2 甲亢合并药物性肝损 A：PTU：以肝细胞损伤为主。转氨酶升高的发生率15%左右，多数在用药2个 月内，绝大多数较轻，临床明显的症状性肝炎的 发生率约1%，偶可导致肝坏死。B：他巴唑，以淤胆性肝炎为主，很少见。机制不明 确，多数由免疫性因素介导。（二）原因及机制3 甲亢合并肝炎 A：合并病毒性肝炎。甲、乙、丙或其他病毒性肝炎 B：合并自身免疫性肝炎或胆管炎。少见。(三)甲亢合并肝损害的处理 1、甲亢性肝损害 轻度临床症状不明显者，经抗甲亢治疗绝大多数可恢复。明显肝功能损害者应采取综合处理。A：保肝治疗：如甘利欣、肝得健等 B：营养支持：高碳水

3、化合物、高维生素 C：淤胆为主者：联合糖皮质激素、门冬酸钾 镁等。D：合并甲亢心者：强心处理 (三)甲亢合并肝损害的处理E：控制甲亢 低剂量抗甲状腺药物-首选他 巴唑,也可PTU。甲亢性肝损害的出现并 不能预示一定就药物性肝损害F:不适合或不愿药物治疗者,可行I131治疗G:有条件者：可试用血浆置换,以降低血 循环T3T4水平H:卧床休息(三)甲亢合并肝损害的处理2 甲亢合并药物性肝损害 甲亢治疗前后应常规检查肝功能，尤其在治疗的早期阶段。多数病情较轻，无需停药。症状明显的药物性肝损应及时停药，并给予保肝治疗。一般预后良好。PTU致肝酶轻中度升高者，可考虑换他巴唑或行I131治疗。他巴唑致肝脏

4、郁胆者,糖皮质激素治疗,可考虑换PTU或行I131治疗。二、甲亢合并粒缺（一）发生率 他巴唑：0.8%左右 PTU：0.4%左右（二）发生时间 一般发生在药物治疗开始的前几周或几个月,半年后发生机会很少。粒缺的发生常比较突然，多数在12天之内。难以预防，加强血象监测，有利早期发现。（三）机制 不十分明确。多数认为与免疫介导的粒细胞破坏有关。与个体特异性有关，易感人群存在与HLA的某些位点（B27）有关。服用PTU发生粒缺患者的淋巴细胞在体外再次暴露于PTU或他巴唑可见其发生母细胞性转化。他巴唑和PTU之间常交叉，一般不相互替代治疗。（四）处理1 开始应用PTU或他巴唑之前检测血象，在治疗的开始

5、数周或数月之内应定期监测血象，如保持稳定或轻度下降后又恢复正常，应持续治疗；若多次测定血白细胞计数均呈下降趋势，应建议停用抗甲亢药物。（四）处理2 监测血象多数无法预测或避免药物性粒缺，但可有助早期发现。一旦决定服用抗甲状腺药物，医师应告知患者，一旦出现咽痛和发烧应立即停药并前往医院就诊3 粒缺一旦发生立即停用所用抗甲亢药物，即使经治疗粒细胞恢复后，也不再使用硫脲药物。（四）处理4 多数合并感染，应给予有效的广谱抗生素治疗，一般在12周内白细胞可恢复正常5 应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或糖皮质激素或G-CSF联合糖皮质激素可明显缩短粒细胞的恢复时间6 适当给予支持治疗7 粒细胞恢复正常

6、后应改用手术或I131同位素治疗甲亢。三、甲状腺功能亢进症合并妊娠 （一）甲状腺机能亢进症（一）甲状腺机能亢进症 合并妊娠的分类合并妊娠的分类 妊娠合并甲亢的发生率0.2%4%不等。1 原有甲亢基础上合并妊娠2 妊娠期初发甲亢3 HCG3 HCG相关性甲亢:HCGHCG与TSHTSH的a a亚基相同,两者的受体分子结构十分相似,故HCGHCG和TSHTSH与TSHTSH受体结合存在交叉反应。绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等HCG HCG 刺激TSHTSH受体而出现甲亢。血FT3FT4FT3FT4增高，TSHTSH降低，TSAbTSAb和其他甲状腺自身抗体阴性，但血HCGHCG显著升高

7、。HCGHCG相关性甲亢往往随血HCGHCG的变化而消长，中止妊娠或分娩后消失。（二）甲亢对妊娠的影响（二）甲亢对妊娠的影响 母体 流产、早产、胎盘早剥、先兆子痫、充血性心衰、甲状腺危象、感染（二）甲亢对妊娠的影响（二）甲亢对妊娠的影响 胎儿 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、发育异常、死胎 文献报道 足月小样儿发生率 9倍 死胎 4倍 早产 4倍 甲状腺危象（母）10倍 （三）诊断要点（三）诊断要点1 1 原有甲亢者合并妊娠诊断不难2 2 既往无甲亢病史者，孕期出现甲状腺肿大，高代谢症状并伴突眼；孕期进展而体重无增加 3 3 血FT3FT3、FT4FT4明显升高，TSHTSH0.

8、1mU/L0.1mU/L4 Graves4 Graves病者甲状腺自身抗体（TRAbTRAb、TGA TGA、TMATMA）阳性注意 妊娠期高代谢症群与甲亢类同，也可甲状腺大，妊娠期体重增加可掩盖甲亢时体重下降，妊娠 期E2TBG E2TBG 总T T3 3，总T T4 4 妊娠期不可作摄131131I I率检查,不行T T3 3T T4 4检查而行 FT FT3 3 FTFT4 4检查.（四）治疗原则（四）治疗原则 1 目标 在最短时间内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，尽可能保证母体及胎儿无并发症发生 早期(1-3个月,足量;4-6月(胎儿甲状腺发育成熟),及时减 量;7-9个月(大脑发育的

9、关键时期),减至维持量，避免甲减。整个治疗期间,维持甲状腺功能处于正常稍高水平。2 对症处理 病情轻者给予镇静剂和休息 （四）治疗原则（四）治疗原则3 抗甲状腺药物（ATD）（1）PTU 300mg/日 为首选药物，易与血浆蛋白结合，不易透过胎盘。脐带血及胎儿血与母体血清药物浓度比0.27-0.35：1 （2）MMI 20mg/日 脐带血及胎儿血清与母体血清药物浓度比0.72-1.0：1 可能引起先天性头皮缺损及其他胚胎发育不良 （四）治疗原则（四）治疗原则 3 抗甲状腺药物（ATD）减量 38W后，甲状腺功能恢复正常，临床症状改善 停药 最小剂量维持，持续数月甲状腺功 能正常 4 甲状腺素

10、一般不用，有争议。5 受体阻滞剂 争议，一般不用 6 131碘治疗 孕期和哺乳期禁用 （四）治疗原则（四）治疗原则手术治疗手术治疗 妊娠妊娠4-64-6个月进行个月进行药物治疗失败或过敏药物治疗失败或过敏实质性多发性腺瘤实质性多发性腺瘤结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状结节性甲状腺肿，甲状腺压迫症状疑有甲状腺癌变疑有甲状腺癌变 （五）围产期处理（五）围产期处理 加强对孕妇及胎儿的监测，妊娠36周时 应提前住院待产 终止妊娠的指征 重症用PTU400mg/日，MMI30mg/日 合并心衰（五）围产期处理（五）围产期处理 产后立即留脐血测FT3、FT4、TSH，评估新生儿甲状腺功能，酌情处理 产后甲亢

11、复发率较高，应注意观察产后哺乳 乳汁中PTU浓度为同期血浓 度10，产后需服药者，应停止母乳喂 养。四、甲亢危象（一）病因 是本病恶化时严重的表现，病因未明。可能与交感神经兴奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱有关。T3T4明显增高，但未必高于一般甲亢。危象的发生与T3T4水平无平行关系 与甲状腺素水平无平行关系.（二）诱因 感染、应激(躯体创伤、感染心脑血管事件等）、甲亢未控制行手术治疗，放射性碘治疗早期，严重精神创伤，突然停用抗甲状腺药物,及其他严重躯体性疾病。（三）临床表现和诊断 诊断主要依据临床表现 高热 T39C，大汗淋漓，脱水，休克等，HR 140240次/分，AF，心衰

12、，消化道症状加重 恶心、厌食、呕吐、腹泻等 神志改变 焦虑、烦躁不安，嗜睡或昏迷 循环衰竭：低血压或休克 实验室检查仅供参考。（四）治疗1.1.防治感染、去除应激因素；2.2.抢救措施 1 1）抑制THTH合成 首选PTUPTU，首次剂量600mg600mg口服或胃管注入PTU PTU 200mg 3 200mg 3次/日，症状缓解减至一般剂量2 2）抑制THTH释放 服PTUPTU后1-21-2小时再加复方碘口服液，首剂30306060滴 每6-86-8小时5-105-10滴；或碘化钠0.5g-1.0g+10%GS500ml0.5g-1.0g+10%GS500ml静滴12-2412-24小时

13、，一 般3-73-7日停药，如碘过敏改用碳酸锂0.5g-1.0g/0.5g-1.0g/天。（四）治疗3 3）降低周围组织对甲状腺激素的反应 B B受体阻滞剂；肾上腺糖皮质激素 另外，碘剂、PTUPTU、B B受体阻滞剂和糖皮 质激素均可抑制外周T4T4向T3T3转化。（四）治疗4 4）降低血THTH浓度：还可以选择血液透析、腹膜 透析或血浆置换5 5）支持治疗：补充能量，补液、纠正水电解质 和酸碱平衡紊乱等；6 6）对症治疗：抗感染、降温、吸氧及积极治疗 合并症和并发症；7 7）危象控制后：根据具体情况，选择适当的甲 亢治疗方案。五、甲亢合并糖尿病（一）病因 文献报告：甲亢患者行糖耐量试验，3

14、0%50%呈糖尿病曲线。一般认为：甲亢本身不导致糖尿病，但可加重糖尿病或使一些隐性患者转为临床糖尿病。甲状腺素过多促进肝糖原分解；加速肠道对糖的吸收甲亢加速胰岛素的降解甲状腺素加强儿茶酚胺的作用,拮抗胰岛素并抑制胰岛素的分泌同时存在遗传有关的自身免疫缺陷（二）糖代谢紊乱的类型1 甲亢导致糖代谢紊乱，临床比较常见特点：（1）以餐后高血糖为主，2h后恢复 正常；空腹血糖不高或轻度升高。（2）胰岛B细胞功能基本正常；（3）胰岛自身抗体阴性；（4）甲亢控制后血糖恢复正常（二）糖代谢紊乱的类型2甲亢合并2型糖尿病，比较常见，二者可先后或同时发生，甲亢诱发或加重糖尿病。特点：（1）空腹血糖和餐后血糖均升高

15、；（2）常有2型糖尿病家族史；（3）B细胞功能缺陷，胰岛素抵抗；（4）胰岛自身抗体阴性；（5）口服抗糖尿病药物有效 （5）甲亢控制后，糖尿病可减轻但持续存在（二）糖代谢紊乱的类型3甲亢合并1型糖尿病特点：（1）二者可先后或同时发生 （2）空腹血糖和餐后血糖均明显升高 （3）可以酮症或酮症酸中毒起病 （4）B细胞功能减低，胰岛素释放呈低平曲线 （5）胰岛B细胞抗体（ICA、GAD-Ab）常阳性 （6）口服抗糖尿病药物无效 （7）甲亢控制，糖尿病持续存在（三）治疗1甲亢导致糖代谢紊乱处理：主要控制甲亢，定期监测血糖2甲亢合并2型糖尿病处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：可药物或I

16、131治疗，血糖控制 后，需要时也可手术 （3）糖尿病：轻型者饮食计划或配合口 服药物；重型或明显消瘦者胰岛素治疗（三）治疗3甲亢合并1型糖尿病处理：（1）一般治疗：饮食和生活方式干预 （2）甲亢：可药物或I131治疗，血糖控 制后，需要时也可手术 （3）糖尿病：胰岛素治疗六、亚临床甲状腺功能亢进（一）概念 s-TSH s-TSH低于正常;FT3,FT4;FT3,FT4正常，无或仅有轻微非特异性临床症状 （二）病因（二）病因 GravesGraves病早期 同位素治疗后 甲状腺素治疗 自主功能性腺瘤 多结节甲状腺肿 甲状腺炎 碘过多 含碘药物及造影剂 （三）患病率 由于亚临床甲亢多无临床表现，

17、而各报道 诊断标准不一致以及研究人群的碘摄入量不 同，因此所报道的患病率亦不相同 Whickham survey 2-3%Whickham survey 2-3%FHS 3.9%(60year)FHS 3.9%(60year)Coiorado 2.1%Coiorado 2.1%滕卫平等 1.1-3.9%1.1-3.9%（四）临床表现 亚临床甲亢大多缺乏典型的临床症状和 体征，在少数患者可出现以下表现：1 1、心脏影响 房颤；与TSHTSH正常人群相比，房颤的危险 度为1:3.11:3.1 心率增快、房早、左室舒张功能受损 左室射血分数下降 2 2、骨质疏松；亚临床甲亢可加速绝经后妇 女骨丢失，

18、增加骨质疏松的发病率以及 骨折危险度。但对于绝经前妇女和男性 患者的骨代谢的影响尚无定论。3 3、其他；有研究显示老年亚临床甲亢患者 情感异常尤其是抑郁症和老年性痴呆发 生率高于对照人群。（五）诊断（五）诊断 s sTSH0.1mU/LTSH0.1mU/L，并重复一次 FT4 FT3 FT4 FT3 正常 必要时TRHTRH兴奋试验 排除其他可导致TSHTSH降低的原因包括正常甲状腺病态综合征，下丘脑、垂体功能低下，妊娠，药物（糖皮质激素、多巴胺、阿司匹林、速尿等)。（六）亚临床甲亢的转归 N=66 N=66 随访1 1年（六）亚临床甲亢的转归 N=85 N=85 随访1-21-2年 （七）治

19、疗 因亚临床甲亢多数可转为正常或维持原状，故大部分不需治疗，但应每3-63-6个月复查甲状腺功能一次。如有下列情况应予治疗：1 1、甲状腺素替代过量调整剂量 2 2、TRAbTRAb阳性 3 3、自主功能腺瘤或多结节甲状腺肿 4 4、6565岁以上 5 5、有甲亢症状七、甲亢围手术期的处理（一）甲亢手术的分类 1 甲亢手术治疗 2 甲亢合并其他需手术治疗的疾病 1.择期手术 2.急症手术或限期手术（二）甲亢手术治疗 药物（欧洲）或同位素（美国）治疗常首选或作为基础治疗，某些情况下需手术治疗1.适应证 A，中重度甲亢，长期药物治疗无效；停药后反复复 发，或不愿坚持服药者或不能服药者。B，甲状腺巨

20、大，有压迫症状者 C，胸骨后甲状腺肿伴甲亢 D，结节性甲状腺肿伴甲亢 F，怀疑合并恶性肿瘤（二）甲亢手术治疗 2 术前准备A 抗甲状腺药物控制症状，HR小于80次/分B 血T3、T4正常C X片检查，了解气管压迫状况。D 710天前给复方碘口服液，35滴，每日三次，抑制T3T4释放，降低甲状腺血供，减少术中出血。E 心得安（，有助控制症状和心率，尤其患者不能服用抗甲状腺药物或轻度甲亢者。（二）甲亢手术治疗3 手术后注意观察（近期）A 创口出血B 切口感染C 呼吸道梗阻D 声音嘶哑E 甲亢危象的表现F 血钙和T3T4监测等（三）甲亢合并其他需手术治疗的疾病 1.1.择期手术 2.2.急症手术 1

21、.1.择期手术（1）抗甲状腺药物控制甲亢症状（2）术前评价甲状腺功能，T3T4正常，择 期手术（3）术后监测甲状腺功能，继续服用抗甲状 腺药物2.2.急症手术 根据具体情况分析判断A 术前甲亢病情控制良好，根据病情安排 手术。B 术前甲亢未获控制，但甲亢病情较轻、生命体征稳定，先行手术，术后检测甲 状腺功能和继续抗甲亢治疗。C 术前甲亢病情严重或存在甲亢危象可 能，尽可能控制甲亢危象，稳定生命体 征，然后手术。2.2.急症手术D 若甲亢症状严重，同时又急需手术如 合并化脓性胆管炎、严重创伤、内出 血、肢体坏 疽伴感染等（例1，重症甲 亢伴下肢脉管炎、缺血坏死和感染，两 难之处），应综合权衡手术创伤带来的 应激和合并疾病所致应激的程度，并与 外科医生、患者和家属共同协商解决。