犬伤处置及犬伤门诊规范化建设(讲)方案.ppt

1、犬伤暴露后疫苗注射犬伤暴露后疫苗注射及犬伤门诊规范化建设及犬伤门诊规范化建设狂犬病狂犬病几乎几乎100死亡死亡只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭以上）敏感，容易被杀灭v对日

2、光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒v不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭v对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力4儿童易受狂犬的攻击，且头面部咬伤居多。狂犬病患者中典型三恐（恐风、恐水、恐光）病症占6040%为不典型症状。52.2.狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移

3、动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒6野生动物野生动物与与家畜家畜是狂犬病的主要传染源。是狂犬病的主要传染源。n=1753.3.狂犬病的传染源狂犬病的传染源7狂犬病毒属负链RNA病毒。对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。狂犬病毒可诱导机体产生保护性的抗体。4.4.狂犬病毒的特性狂犬病毒的特性8子弹状的狂犬病毒子弹状的狂犬病毒9病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体 狂犬病毒感染后在

4、脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体，可供辅助诊断。人狂犬病预防原则人狂犬病预防原则v人狂犬病预防：人狂犬病预防：暴露前免疫暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）暴露后处置（预防性治疗）v 暴露的定义：暴露的定义：指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。一、暴露前免疫一、暴露前免疫v定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种v疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合符合20052005年国家药典年国家药典（2.5

5、IU/ml2.5IU/ml）v适用人群：适用人群：n具有暴露于狂犬病风险的人群：具有暴露于狂犬病风险的人群：n与犬猫等动物接触较多的人员；与犬猫等动物接触较多的人员；n 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员；病人的医务人员；n前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。暴露前免疫程序暴露前免疫程序v 基础免疫基础免疫 0、7、21（或（或28）天各接种）天各接种1剂剂v 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫持续暴露于狂犬病风险者，完成基

6、础免疫 后，在没有动物致伤的情况下：后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强年后加强1针，以后针，以后每隔每隔3-5年加强年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。体保护水平。whowho建议：定期测定抗体水平，低于建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强。加强。疫苗接种禁忌症疫苗接种禁忌症v 对该种狂犬病疫苗过敏者禁用对该种狂犬病疫苗过敏者禁用v 严重免疫缺陷的病人禁用严重免疫缺陷的病人禁用v 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情考虑推迟使用类固醇和免疫抑制剂

7、者可酌情考虑推迟注射。注射。二、暴露后处置二、暴露后处置l规范的伤口处理规范的伤口处理l正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂l按期全程接种合格疫苗按期全程接种合格疫苗什么情况下暴露以后要处理？什么情况下暴露以后要处理？v鉴于狂犬病的鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安致死性和暴露后处置的安全性，全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作处置工作，以求最大限度减少暴露者发生狂，以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性犬病的可能性v可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物可疑动物：温血动物，野生动物，啮齿动物 犬，猫，蝙蝠是重点犬，猫，蝙蝠是重点暴露分级

8、释义暴露分级释义 vWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重 程度将狂犬病暴露分为三级：程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔暴露分级释义暴露分级释义vII级：符合以下情况之一者级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级级.，无疼痛为无疼

9、痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算II级级暴露分级释义暴露分级释义vIII级级：符合以下情况之一者：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉肉 眼可见出血眼可见出血 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、

10、血液及其它分泌物污染其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染分级处置原则分级处置原则vI级暴露：级暴露：确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动物。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置险，则不需要进行处置分级处置原则分级处置原则vII级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下，或级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按建议按II

11、I级暴露处置级暴露处置分级处置原则分级处置原则vIII级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗 伤口处理伤口处理v人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理部位的彻底清洗和消毒处理v局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好v就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理伤口处理伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残

12、 留量留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险伤口处理伤口处理无论暴露者是否自行处理过伤口，均应无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：由医务人员按照下述步骤规范处理：v彻底冲彻底冲v彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少15分钟分钟伤口处理伤口处理v使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口v用用20%的肥皂水

13、或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少15分钟分钟v用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水吸尽，避免在伤口处残留肥皂水v较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底到全面彻底 20%肥皂水配制：肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染伤口处理伤口处理 消毒处理消毒

14、处理v彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口v如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理消毒处理v双氧水应用双氧水应用伤口处理伤口处理v如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给局部麻醉v不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代伤口处理伤口处理v伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理骤规范处理v患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字冲洗和消毒后伤口处理

15、冲洗和消毒后伤口处理v伤口是否缝合伤口是否缝合?只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?v伤口较大伤口较大v面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时v其它其它冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理如何缝合？如何缝合？v先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，先使用被动免疫制剂

16、作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于（不低于2小时）再行缝合和包扎小时）再行缝合和包扎v伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的排除v缝合应是松散的，以便于继续引流缝合应是松散的，以便于继续引流冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 当伤口较深污染严重者：当伤口较深污染严重者：v应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染其它病原微生物感染v双氧水双氧水伤口缝合顺序伤口缝合顺序v先冲洗伤口先冲洗伤口v清创清

17、创v应用被动免疫制剂应用被动免疫制剂v缝合伤口缝合伤口v注射疫苗注射疫苗浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理v无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口v清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤v清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上v消毒伤口消毒伤口v不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口v伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物头部伤口的清创头部伤口的清创v头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关v头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发v头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加

18、压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血止血，处理后可用弹力网加压包扎止血v大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血面部伤口的清创面部伤口的清创v面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精v面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合颈部伤口的清创颈部伤口的清创v要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发v注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里v处理伤口时

19、不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经四肢伤口的处理四肢伤口的处理v相对简单相对简单v特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创扩创v注意保护神经、血管、肌腱注意保护神经、血管、肌腱肩背部伤口的处理肩背部伤口的处理v肩背部伤口的处理时特别是肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制浸润注射时要注意深度控制气胸气胸眼内伤口处理眼内伤口处理v不用任何消毒剂不用任何消毒剂v大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗v被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理v大量清水冲洗，注意冲洗时应方向大量清水冲洗，注意冲洗时应方向 向外，

20、避免污染深部粘膜向外，避免污染深部粘膜v用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品v可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂为何使用被动免疫制剂？为何使用被动免疫制剂？v狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期v710天才能产生中和抗体天才能产生中和抗体v被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统v被动免疫制剂的半衰期为被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间主动免疫赢得时间v被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂

21、犬病的发生狂犬病的发生被动免疫制剂被动免疫制剂 适用人群适用人群v级暴露者级暴露者v免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者v伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的动物时的级暴露者级暴露者 被动免疫制剂被动免疫制剂 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类v人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白v马源抗狂犬病免疫球蛋白；从马源抗狂犬病免疫球蛋白；从ERIG制成的高制成的高纯化纯化F（ab）2产品产品人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点：优点：v异源性小异源性小v接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低v使用较为安全，不需做皮试使用较

22、为安全，不需做皮试v半衰期为半衰期为21天左右天左右人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 缺点：缺点：v理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV的危险的危险v价格较高价格较高v供应量很难保证供应量很难保证v存在伦理道德问题存在伦理道德问题被动免疫制剂的剂量被动免疫制剂的剂量v人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg注射方法和要求注射方法和要求1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）施）2.开始疫苗接种后开始疫苗接种后7天内注射免疫球蛋白仍有效天内注射免疫球蛋白仍有效3.尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免疫尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗免

23、疫球蛋白球蛋白注射方法和要求注射方法和要求v尽量将被动免疫制剂全部尽量将被动免疫制剂全部 浸润注射到伤口周围浸润注射到伤口周围v避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口v所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖注射具体方法注射具体方法v在伤口内滴数滴被动免疫制剂在伤口内滴数滴被动免疫制剂v距伤口缘约距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针沿伤口纵轴进针,做环形全层注射做环形全层注射注射注意事项注射注意事项v避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织部组织v进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度v浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内浸润注射时应避免将

24、被动免疫制注入血管内注射注意事项注射注意事项v手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血润过量液体而使血液循环受损，引起缺血v当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉部肌肉注射注意事项注射注意事项v远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响减少相互间效价的影响v深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉

25、注射即可 注射注意事项注射注意事项 剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位v头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧v下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用注射注意事项注射注意事项v伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，

26、生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射再进行浸润注射v需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射倍稀释）后再进行浸润注射注射注意事项注射注意事项v不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位v禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导

27、致疫苗和两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响被动制剂效价均受到极大影响 注射注意事项注射注意事项v对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上粘膜上 v剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内射部位的深部肌肉内不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 头颅头颅v先清创，距伤口先清创，距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋浸润注射免疫球蛋白，深度达颅骨白，深度达颅骨,尽量将全量免疫球蛋白在伤尽量将全量免疫球蛋白在伤口浸润注射口浸润注射v视伤口情况间隔视伤口情况间隔2小时

28、后可缝合伤口，以利于小时后可缝合伤口，以利于止血需要止血需要不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 v眼眼:伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌伤口局部滴注免疫球蛋白，余量行患侧斜方肌注射注射v耳耳:行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白，行伤口清创，伤口侵润注射免疫球蛋白，防止损伤颞浅动脉防止损伤颞浅动脉v鼻鼻:行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余行伤口清创，伤口局部滴注免疫球蛋白，余 量行患侧斜方肌内浸润注射量行患侧斜方肌内浸润注射v颜面口周颜面口周:伤口周围浸润注射免疫球蛋白伤口周围浸润注射免疫球蛋白,视伤口情视伤口情况间隔况间隔 2小时后可缝合伤口小时后可缝合伤口不同部位注射方

29、法和要求不同部位注射方法和要求 颈部颈部v 伤口处理后，距伤口伤口处理后，距伤口0.51cm浸润注射抗浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白 防止损伤颈部大血管，神经防止损伤颈部大血管，神经不同部位注射方法和要求不同部位注射方法和要求 胸部咬伤胸部咬伤v距伤口距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白浸润注射免疫球蛋白v防止气胸防止气胸 腹部咬伤腹部咬伤 距伤口距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病免疫球蛋浸润注射抗狂犬病免疫球蛋白，尽白，尽 量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余射，余 量行患侧股外侧肌内注射量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求不

30、同部位注射方法和要求 四肢咬伤四肢咬伤v距伤口距伤口0.51cm浸润注射免疫球蛋白，尽量浸润注射免疫球蛋白，尽量将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，将足量抗狂犬病免疫球蛋白行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射余量行患侧股外侧肌内注射v手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血造成缺血疫苗及免疫球蛋白其他反应疫苗及免疫球蛋白其他反应 局部局部 注射部位疼痛，红斑注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染不能轻率诊断感染疫苗及免疫球蛋白其他反应疫

31、苗及免疫球蛋白其他反应 系统系统 轻度发热，寒战轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹皮疹，寻麻疹疫苗及免疫球蛋白其他反应的处疫苗及免疫球蛋白其他反应的处理理 1.对症对症:消炎止痛，局部止痒剂消炎止痛，局部止痒剂2.抗过敏药物抗过敏药物:苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3.钙剂钙剂:10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml三、再次暴露后处置三、再次暴露后处置再次暴露后处置再次暴露后处置v再次暴露后的伤口处理再次暴露后的伤口处理 无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距

32、无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。底地进行伤口处理。v再次暴露后的疫苗接种再次暴露后的疫苗接种 一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少持至少1年。年。v如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程完成全程 接种，不需加大剂量。接种，不需加大剂量。再次暴露后处置再次暴露后处置v全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考全程免疫后半年内再次

33、暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；v全程免疫后全程免疫后1年内再次暴露者，应于年内再次暴露者，应于0和和3天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗；v在在13年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于种者，应于0、3、7天各接种一剂疫苗；天各接种一剂疫苗；v超过超过3年者应全程接种疫苗。年者应全程接种疫苗。v根据根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可

34、信的接种记录、接种对象无免疫疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。程免疫。再次暴露后处置再次暴露后处置v再次暴露后的被动免疫制剂注射再次暴露后的被动免疫制剂注射v再次暴露发生在首针疫苗接种后再次暴露发生在首针疫苗接种后7天内，天内，v上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射上次暴露未注射被动免疫制剂，应对再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。被动免疫制剂。v上次暴

35、露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注上次暴露已注射被动免疫制剂，应不需再次暴露的伤口注射被动免疫制剂。射被动免疫制剂。v如再次暴露发生在首针疫苗接种如再次暴露发生在首针疫苗接种7天以后至天以后至3年内，不需年内，不需再次注射被动免疫制剂。再次注射被动免疫制剂。v如再次暴露发生在首针疫苗接种如再次暴露发生在首针疫苗接种3年后，应按照首次暴露年后，应按照首次暴露处置。处置。三、犬三、犬 病病 暴暴 露露 预预 防防 处处 置置 门门 诊诊 建建 设设三、狂犬病暴露预防处置门诊建设（一）资质要求：v 1、医疗机构:具备医疗机构管理条例规定的医疗机构资质证明、疫苗流通和预防接种管理条例规定的预

36、防接种单位资质证明；以上资质均经过县（市、区）卫生行政部门验收合格、备案并向社会公布。v 2、门诊伤口处置人员符合外科医师资质条件，并通过狂犬病暴露预防处置技术培训考核，持证上岗。v 3、狂犬病疫苗预防接种人员必须符合预防接种从业人员的资质条件。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设v（二）门诊布局及环境要求：1、门诊应分登记区、伤口处置区、疫苗接种区、留观区，达到“分区设置、布局合理”；（2）各区标示清楚；（3）伤口处置区和疫苗接种区总面积不小于15m2，且相对隔离，避免交叉感染。2、地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，环境整洁、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施，冬季有采暖设施。三、狂犬病暴露

37、预防处置门诊建设v（三）伤口处理设备与器材:v 热水器安装并能使用，出水口加压（将出水口改成不大于0.5cm的小口径），冲洗池应有高低两个，用于不同部位的冲洗；应有屏风、帘子等遮挡物，同时应有挂钟、高脚椅（凳）；应放置有肥皂、肥皂液、肥皂冻、棉签、污物桶、垃圾桶、消毒桶等，应有紫外线消毒灯、酒精或碘酒、1%新洁尔灭、一次性注射器。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设v(四)预防接种设施与器材：v 紫外消毒灯、操作台、操作椅（凳）、冷藏包、体重称、注射器、截针器、棉签、皮肤消毒液、碘酒或75%酒精、垃圾桶。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设v（五）冷链设备：冰箱（冷冻室及冷藏室分别配备温度计），并进行常规

38、温度监测登记。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设（六）抢救器械与药品：v 盐酸肾上腺素1ml5支、盐酸异丙嗪50mg x 5支、地塞米松5mg5支、西地兰0.4mg5支、重酒石酸间羟胺Iml5支、洛贝林3mg5支、尼可刹米0.375g5支、葡萄糖注射液20ml5支、葡萄糖酸钙注射液lOml5支、5%葡萄糖250ml3瓶，及听诊器和血压计1套、输液器、体温计、压舌板等若干。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设（七）相关制度：v 1、防止院内感染的规范:(1)对被污染源(伤口血液及分泌物)污染的物体表面,地面及其他物品及时进行消毒;(2)医务人员及家属不能无防护措施接触传染源;(3)尽量避免冲洗液溅出污染其

39、他任何物;(4)处理伤口后的废弃物做医疗废弃物处理。v 2、犬伤处置流程。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设三、狂犬病暴露预防处置门诊建设v宣传板画：门诊按不同功能区，分别在门诊墙面设置包括狂犬病防制相关知识。三、狂犬病暴露预防处置门诊建设v登记资料管理：1、狂犬病暴露人群门诊登记表；2、犬伤暴露人群门诊预防接种登记表;3、生物制品出入库登记帐册;4、体温检测登记本;5、知情同意书.图1 大腿前外侧肌肉内注射（注意进针角度）VI.疫苗接种注意事项（1）禁忌症）禁忌症由于狂犬病几乎是由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。所以暴露后疫苗接种无禁忌症。过量饮酒、饮浓

40、茶或咖啡、食用刺激性过量饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，疫苗免疫应答，也可能引起疫苗注射反应，所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。所以接种疫苗期间要尽可能避免上述行为。在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激在此期间，还应尽量避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。素、免疫抑制剂和抗疟药。（2）疫苗接种反应）疫苗接种反应纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全纯化的细胞培养狂犬病疫苗的安全性值得信赖，一般无不良反应，极少性值得信赖，一般无不良反应，极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨数人可能出现局

41、部红肿、硬结以及荨麻疹等，在短期内就可以恢复，一般麻疹等，在短期内就可以恢复，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，应及时就诊。倦怠等症状，应及时就诊。如发现病人对正在使用的狂犬病疫如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有苗过敏，可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏）程序（如第二针及以后针次发生过敏）或重新开始免疫程序（如第一针发生或重新开始免疫程序（如第一针发生过敏）注射。仍然发生过敏者，可到过敏）注射。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之

42、后再完成全医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。程疫苗的注射。注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出注射狂犬疫苗后，个别暴露者会出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽长时间有麻木和疼痛感等现象，应尽快前往医院就诊。快前往医院就诊。（3）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。）兽用狂犬病疫苗不能用于人体接种。（4）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同）全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同一批号的疫苗，若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。厂家、不同批号的合格疫苗也可接受。因需冷链系统保存，不建议由就诊者携

43、因需冷链系统保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射。带疫苗至异地注射。（5）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照）冻干狂犬病疫苗稀释液应严格按照说明书要求使用。说明书要求使用。狂犬病人死亡后的处理v1、监护病室的处理 空气消毒用紫外线3060分钟，地面消毒可用75%酒精，抢救仪器可用1%甲醛熏蒸，时间12小时。换下的床单、被单、衣物等立即焚烧。2、尸体的处理 狂犬病人死亡后，可用药棉或消毒纱布塞双鼻孔和口腔，立即就地火化。不必整容，若一定要整容，需经狂犬病暴露前免疫的人员包括医护人员进行，同时必须戴口罩、帽子、手套及穿隔离衣、裤、鞋等。待通过火化取得骨灰后，再进行告别仪式或开追悼会。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。