检体诊断学-病历书写-课件.ppt

1、病病 历历 书书 写写姜姜 铁铁 超超中日联谊医院心内科中日联谊医院心内科病历的历史意义和医学价值西医之来中国协 和 三 宝他已证明手术是协和孟浪错误了，割掉的右肾，他已看过，并没有丝毫病态，他很责备协和粗忽，以人命为儿戏，协和已自承认了。这病根本是内科，不是外科。在手术前克礼、力舒东、山本乃至协和都从外科方面研究，实是误入歧途。但据连德的诊断，也不是所谓无理由出血，乃是一种轻微肾炎。西药并不是不能医，但很难求速效。我从前很想知道右肾实在有病没有，若右肾实有病，那么不是便血的原因，便是便血的结果。既割掉而血不止，当然不是原因了。若是结果，便更可伯，万一再流血一两年，左肾也得同样结果，岂不糟吗。

2、我屡次探协和确实消息，他们为护短起见，总总说右肾是有病（部分腐坏），现在连德才证明他们的谎话了。Wu Lien-teh Work on Pneumonic Plague and especially the discovery of the role played by the Tarbagan in its transmission -1935医患关系演变 右肾是否一定该割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。但是那三次诊断的时候，我不过受局部迷药，神智依然清楚，所以诊查的结果，我是逐层逐层看得很明白的。据那时的看法罪在右肾，断无可疑。后来回想，或者他罪不该死，或者罚不当其罪也未可知，当时

3、是否可以刀下留人，除了专门家，很难知道。但是右肾有毛病，大概无可疑，说是医生孟浪，我觉得冤枉 出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清除，但是比未受手术之前的确好了许多。想我若是真能抛弃百事，绝对休息，三两个月后，应该完全复原。至于其他的病态，一点都没有。虽然经过很重大的手术，因为医生的技术精良，我的体质本来强壮，割治后10天，精神已经如常，现在越发健实了 敬告相爱的亲友们，千万不必为我忧虑。我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。即如我这点小小的病，虽然诊查的结果，不如医生所预期，也许不过偶然例外。至于诊病应该用这种严密的检查，不能像中国旧医那些阴阳五行的瞎

4、猜，这是毫无比较的余地的。我盼望社会上，别要借我这回病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍这是我发表这篇短文章的微意。尽力了.2012年3 月23日，王浩 哈医大2012年4 月28日，陈妤娜 湖南省2012年11月13日，戴光琼 安徽2012年11月29日，康红千 天津2013年1 月19日，朱玉飞 内蒙古2013年10月25日，王云杰 温岭市2014年2 月17日，孙东涛 齐齐哈尔2015年6 月11日，王香兰 河南2016年3 月21日，陈医生 安徽省2016年5 月7 日，陈仲伟 广东省2016年5 月18日，王俊 湖南省?首次病程记录 主诉 现病史 既往史 个人史 月

5、经生育史 家族史主诉1、最主要症状或者体征+时间 例如：阵发胸骨后压榨痛3年，加重2小时。2、用标准医学术语3、精练，尽量少于 20个字4、多种疾病怎么写现病史1.对主诉的具体描写,围点打援 例如：心绞痛的六个方面经典描述1.诱发因素2.部位3.性质4.伴随症状5.持续时间6.缓解方式2.当日用药情况3.有无需鉴别诊断疾病的特征 该患者3年前每于剧烈运动时出现胸骨后阵发性压榨性疼痛，伴心悸、气短，每次持续30分钟左右,含服速效救心丸5分钟后可缓解。2小时前于劳力时再出现上述症状，持续不能缓解，伴大汗和濒死感，含服速效救心丸后效果不佳。在当地医院静点“丹参”后急来我院。病程中无胸骨后剧烈撕裂痛；

6、无呼吸困难，无咯血；无咯痰，无盗汗和体重减轻。既往史：禁忌症，如：过敏史、出血疾病、青光眼，哮喘 合并症：糖尿病、高血压、肿瘤 个人史：职业，特殊生活习惯，饮食习惯 月经、生育史：如末次月经、有无闭经、多次流产、大出血 家族史：如猝死、心梗、心律失常问诊中注意的问题 问诊的态度 问诊的方法 对问诊结果的采信 对问诊的整理和记录鉴别诊断 胸痛原因分析如下：1，不稳定性心绞痛：患者老年女性，高血压病史明确，具有冠心病的多种危险因素，现患者阵发胸痛明显，心电图见明显缺血，要高度怀疑此病。可动态观察心电变化，提检心肌酶，建议检查冠脉造影。2心肌梗塞：该患阵发胸痛，无持续不缓解情况，此病可能性不大，可检

7、查心肌酶和造影以进一步排除心梗；3，主动脉夹层：患者高血压病史明确，此次胸痛明显，伴放散痛，曾在多家医院治疗后未见明显好转，不能排除此病，可检查主动脉彩超，必要时检查胸主动脉CTA，4，?5,?1.为什么要鉴别诊断 2.需鉴别疾病：1）急、危、重症，可能最少见但致命(2)最相似的 3.书写鉴别诊断：患者有还是没有此疾病特征？可能性大不大？可以用 何种方法鉴别？历次病程记录 *医师查房：患者胸痛缓解,无呼吸困难,活动后无气短和心悸。无肢体活动不灵。查体：血压130/80mmHg，意识清醒，口唇无发绀。呼吸音清晰，心率70/分。辅助检查：心电图见心肌缺血，较入院时减轻。心肌酶未见异常。*医师指示：

8、1.同意经治医师的诊疗意见。2.可确立临床诊断如下。3.患者既往胃炎，口服阿斯匹林和泰嘉后腹痛难以忍受，故未给予；患者静点硝酸甘油头痛难以忍受，故未给予。4.建议介入治疗，患者拒绝，已签字。临床诊断 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能级 诊断依据 阵发性胸骨后压榨性疼痛3年,加重2小时。查体：血压130/80mmHg。双肺呼吸音清晰，心率70次/分，节律规整，无杂音及奔马律。辅助检查：心电图心肌缺血。治疗原则 抗缺血、抗凝、抗血小板聚集、对症、必要时介入治疗。（一）查房当天或者近两天的症状+体征+辅助检查（二）对下级医生诊断和治疗的评价（三）对症状+体征+辅助检查结果进行分析和处理疑难病

9、例讨论 涉及多个科室、入院3天或者7天难以诊断、患者存在危险性 患者潜在医疗纠纷风险死亡记录 12月30日17时40分患者与人交谈过程中突发晕厥。查体：颜面青紫，瞳孔等大同圆，直径4毫米，对光反射迟缓。心音消失，大动脉搏动未触及，呼吸10/分，双肺可闻及干罗音，心电监护显示室颤，立即给予心肺复苏、电击除颤，气管插管，持续高流量吸氧，升压药维持血压，稳定酸碱环境，降低头部温度。18:20患者转醒，口唇发绀明显减轻，血压140/90 mmHg，呼吸14次/分，呼吸音粗糙，心率97次/分，节律规整，无杂音和奔马律。四肢活动尚可。此后，积极维持血压，改善通气，密切观察生命体征变化。18：30患者突发意

10、识丧失，颜面青紫，瞳孔等大同圆，直径5毫米，对光反射明显迟缓。心音消失，大动脉搏动未触及，呼吸音消失，心电监护显示室性逸搏，立即给予心肺复苏、呼吸兴奋剂，阿托品和肾上腺素反复静推，患者心跳和呼吸始终无法恢复。持续抢救至19：40患者仍无意识，瞳孔散大固定，对光反射消失。心音、呼吸音未闻及，大动脉搏动未触及，心电监护显示直线，临床死亡，尸体料理。1.记录发病时症状、体征、辅助检查2.精确到分钟、3.死亡评估要符合脑死亡标准 死亡讨论-医师：患者老年，病史时间长，病种多，多器官损伤，诊断为急性心肌梗塞、急性左心衰。我科对疾病诊断无误，治疗及时准确。-主治医师：患者病情危重，多器官受累，诊断明确，治疗及时准确。-主任医师：患者老年，病史时间长，病种多，多器官损伤，其死亡风险极高。死亡原因考虑循环呼吸衰竭。该患者诊断准确，治疗无误，抢救及时。主持人总结：患者老年，病史时间长，病种多，其死亡风险极高，循环呼吸衰竭应属疾病正常转归。该患者诊断准确，治疗无误，抢救及时。1.对疾病的诊断、2.死因、3.治疗的正确与否、4.经验和教训 出院小结和出院诊断书1.诊断依据+治疗原则+最后一天出院病程2.疾病的相关处理意见，比如糖尿病、甲亢3.特殊交代事项：胺碘酮、活动4，病情变化随诊临床工作中病历怎么写1.及时写 2.。