查房科室：急诊科护理查房-课件.ppt

1、护理查房护理查房急诊科急诊科 时间就是生命时间就是生命 The time is life科室护理人员结构简介科室护理人员结构简介n护士总数护士总数27人人n主管护师主管护师3人，护师人，护师5人，护士人，护士19人。人。患者王金岭患者王金岭 男性男性 70岁岁 主因突发性胸骨后剧主因突发性胸骨后剧痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于痛，伴右颈部后背部疼痛一小时于2012年年7月月17日日7:20由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入由家属搀扶来我院急诊科就诊，视病情入急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位，急诊抢救室，患者神智清楚，查体合作，平卧位，痛苦面容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧痛苦面

2、容，口唇无发绀、无大汗，主诉后背部剧烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急烈疼痛，遵医嘱给予心电图检查，初步诊断为急性冠脉综合征性冠脉综合征。立即给予病危，心电、血压、。立即给予病危，心电、血压、血氧饱和度监护，持续氧气吸入。血氧饱和度监护，持续氧气吸入。病历介绍病历介绍入院时体温入院时体温 36.2、脉搏、脉搏 57次/min、呼吸、呼吸 17次/min、血压、血压 160/100mmHg，同时给予生理盐，同时给予生理盐水水250ml，硝酸甘油注射液，硝酸甘油注射液5mg静脉点滴。静脉点滴。7:30 遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、遵医嘱静脉取血查血常规、凝血四项、心三心三 项、肾功项

3、、肾功 能。同时生理盐水能。同时生理盐水250ml，红花黄色素红花黄色素150mg另开静脉通道。患者持另开静脉通道。患者持 续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。续后背部疼痛，情绪紧张、易激动。病历介绍病历介绍7:35 阿司匹林阿司匹林300mg，氢氯吡格雷，氢氯吡格雷 300mg口服口服7:38 依诺肝素钠依诺肝素钠0.6ml 皮下注射皮下注射7:50 再次复查心电图，无明显变化。生再次复查心电图，无明显变化。生 命体征平稳，患者诉后背部疼痛较命体征平稳，患者诉后背部疼痛较 前减轻。前减轻。病历介绍病历介绍8:20 开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型开始溶栓，遵医嘱给予重组人组织型 溶酶原激酶衍生物

4、溶酶原激酶衍生物18mg 静脉缓推，静脉缓推，溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给溶栓同时患者诉胸部剧痛，遵医嘱给 予硝酸甘油予硝酸甘油0.5mg舌下含服。再次复舌下含服。再次复 查心电图，示查心电图，示ST段较前回落。段较前回落。病例介绍病例介绍8:50 第第二次给予溶栓药物期间，患者发生二次给予溶栓药物期间，患者发生 再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品再灌注心律失常，遵医嘱给予阿托品 0.5mg，利多卡因，利多卡因50mg静脉推注。静脉推注。9:00 心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明心电图示窦性心律，患者主诉疼痛明 显减轻。显减轻。9:20 患者病情平稳，生命体征平稳，为进患者病情平稳，生命体征

5、平稳，为进 一步治疗收入内二科。一步治疗收入内二科。病例介绍病例介绍相关因素：相关因素：与心肌缺血坏死有关与心肌缺血坏死有关 预期目标：预期目标：2小时内病人主诉疼痛减轻或消失小时内病人主诉疼痛减轻或消失护理措施：护理措施：（1）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。）绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量）给氧：鼻导管给氧，氧流量25L/min。（3）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药）止痛治疗：遵医嘱给予硝酸脂类药。（4）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶）溶栓治疗：遵医嘱给予重组人组织型溶酶原激酶衍生物原激酶衍生物18mg 静脉缓推。静脉缓推。（5）心理护理。

6、）心理护理。护理诊断护理诊断 1-疼痛疼痛相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：与溶栓治疗有关预期目标：及时发现并有效控制预期目标：及时发现并有效控制护理措施：（护理措施：（1）严密观察心电监护）严密观察心电监护 （2）备齐抢救药品及物品）备齐抢救药品及物品评价：出现心律失常及得到有效治疗评价：出现心律失常及得到有效治疗护理诊断护理诊断 2-再灌注心律失常再灌注心律失常相关因素：与溶栓治疗有关相关因素：与溶栓治疗有关护理措施：护理措施：（1）询问病人溶栓禁忌症。）询问病人溶栓禁忌症。（2）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。）溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。（3）迅速建立静脉通道，以备抢救

7、时使用。）迅速建立静脉通道，以备抢救时使用。（4）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察）溶栓治疗观察。监测生命体征，随时观察出血的症状和体征。出血的症状和体征。护理诊断护理诊断 3-有出血的危险有出血的危险护理诊断护理诊断 4-心输出量减少心输出量减少相关因素：与心脏的前负荷增加有关。相关因素：与心脏的前负荷增加有关。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。预期目标：病人的生命体征在正常范围内。护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心护理措施：卧床休息，保持环境安静，严密心电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备电监测，持续低流量给氧，控制输液速度，备好急救药物和抢救设备。好急救药物和抢救设备。

8、评价：患者生命体征平稳。评价：患者生命体征平稳。相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。相关因素：与心肌收缩力显著减弱有关。护理措施：护理措施：（1）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、）严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。（2）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重）避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。心脏负担的因素。护理诊断护理诊断 5-潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关相关因素：与剧烈疼痛伴濒死感有关预期目标：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。预期目标：患者恐惧心

9、理减轻，积极配合治疗。护理措施：护理措施：（1）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，）遵医嘱积极给予硝酸酯类药物及溶栓治疗，减轻疼痛。减轻疼痛。（2）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配）向病人解释疾病过程与治疗，取得患者的配合，减少患者的恐惧。合，减少患者的恐惧。（3）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。）给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。评价：患者恐惧心理减轻，积极配合治疗。护理诊断护理诊断 6-恐惧恐惧 心肌梗死心肌梗死（myocardial infarction）心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，

10、造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。而侧支循环尚未充分建立。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因病因 临床表现临床表现（1）先兆：）先兆：多数病人在发病前数天有乏力，多数病人在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等胸部

11、不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。前驱症状。（2）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛）疼痛：为最早出现的最突出的症状。疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。（3）全身症状：一般在疼痛发生后）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。增高和血沉增快等。临床表现临床表现（4）胃肠道症状

12、：疼痛剧烈时常伴恶心、呕）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生吐、上腹胀痛。肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。呃逆。（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病多发生在起病12天，天，24h内最多见，心律失内最多见，心律失常以室性心律失常最多。常以室性心律失常最多。（6）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降，）低血压和休克：疼痛常伴有血压下降，部分病人出现休克表现。部分病人出现休克表现。临床表现临床表现（1）心律失常：最常见，多发生于起病后）心律失常：最常见，多发生于起病后12周，尤其周，尤其24h内，以室性心律失常最

13、为多见。内，以室性心律失常最为多见。（2）心源性休克）心源性休克 主要由于心肌广泛坏死、心主要由于心肌广泛坏死、心排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于排出量急剧下降所致。表现为收缩压低于80mmHg、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。脉细速、尿量减少、反应迟钝甚至昏厥。并发症并发症并发症并发症（3）心力衰竭）心力衰竭 主要是急性左心衰竭。由于主要是急性左心衰竭。由于心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳心肌收缩力显著减弱所致，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音嗽、发绀、烦躁不安、心率加快、肺部湿罗音等。等。（

14、4）心脏破裂：少见，常在起病）心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，周内出现，多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。多为心室游离壁破裂，偶有室间隔破裂。并发症并发症 （5）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关）乳头肌功能失调或断裂：造成二尖瓣关闭不全，心尖区可闻及响亮的吹风样收缩期杂闭不全，心尖区可闻及响亮的吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。音，易引起心力衰竭。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症1、绝对禁忌症、绝对禁忌症 （1）脑血管病史）脑血管病史 （2）严重的未控制的高血压（收缩压）严重的未控制的高血压（收缩压26.7kPa，舒张压，舒张压15kPa）。）。（3）活动性内出血。）活动性内出血。（4

15、）已知的出血。）已知的出血。（5）近期（）近期（2月内）颅内或脊髓手术。月内）颅内或脊髓手术。（6）近期大手术或外伤史。）近期大手术或外伤史。（7）近期进行过较长时间的心肺复苏（超）近期进行过较长时间的心肺复苏（超过过10min），或有损伤的心肺复苏，组织穿），或有损伤的心肺复苏，组织穿刺活检。刺活检。（8）对扩容或升压药无效的休克。）对扩容或升压药无效的休克。（9）糖尿病合并视网膜病变。）糖尿病合并视网膜病变。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症2、相对禁忌症、相对禁忌症（1）年龄大于）年龄大于75岁的病人。岁的病人。（2）未知或怀疑妊娠。）未知或怀疑妊娠。（3）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，）高度可疑心脏栓塞，如：扩张心肌病，左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。左室壁瘤，瓣膜狭窄伴房颤。（4）口服抗凝药。）口服抗凝药。（5）继发于严重的肝）继发于严重的肝/肾功能异常的凝血机肾功能异常的凝血机制缺陷。制缺陷。溶栓治疗的禁忌症溶栓治疗的禁忌症