门静脉高压（66页）课件.ppt

1、Portal HypertensionPortal Hypertension门静脉高压门静脉高压关关 键键 词词o门静脉高压门静脉高压o脾功能亢进脾功能亢进o上消化道出血上消化道出血o腹水腹水o脾切除脾切除布加氏综合征布加氏综合征 正常门脉压力为正常门脉压力为1324cmH2o，平均，平均18cmH2o,所谓门静脉高压症是门静脉血流所谓门静脉高压症是门静脉血流受阻，压力增高出现脾肿大，脾功能亢进，受阻，压力增高出现脾肿大，脾功能亢进，食道或胃底静脉曲张而出血，以及腹水等食道或胃底静脉曲张而出血，以及腹水等临床症状群。临床症状群。oHypersplenismo脾功能亢进脾功能亢进splenic

2、enlargement;Deficiency of one or more Blood cell lines,normal marron.名词解释名词解释外外 科科 Surgical Anatomy 解剖概要解剖概要 特点：特点：1）肝双重供血）肝双重供血,门脉、肝动脉门脉、肝动脉 2）门脉及肝静脉无瓣膜）门脉及肝静脉无瓣膜 Lack valves门静脉由脾静脉及肠系膜上静脉组门静脉由脾静脉及肠系膜上静脉组成。成。门静脉分别终止于胃肠脾胰的毛细门静脉分别终止于胃肠脾胰的毛细血管网，另一端为肝小叶内肝窦肝血管网，另一端为肝小叶内肝窦肝内毛细血管网。内毛细血管网。1、胃底和食道下段交通支；门脉的胃

3、冠、胃底和食道下段交通支；门脉的胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底与奇状静脉、胃短静脉，通过食管胃底与奇静脉、半奇静脉吻合进入下腔静脉。静脉、半奇静脉吻合进入下腔静脉。2、直肠下端与肛管交通支吻合直肠下端与肛管交通支吻合3、前腹壁交通支吻合、前腹壁交通支吻合4、腹膜后交通支吻合、腹膜后交通支吻合门静脉系统与腔静脉间存在四个交通支门静脉系统与腔静脉间存在四个交通支病理生理病理生理o肝内型门静脉高压分为窦前、窦后及窦型。肝内型门静脉高压分为窦前、窦后及窦型。o门静脉阻力增加、门静脉阻塞可由肝前、门静脉阻力增加、门静脉阻塞可由肝前、肝内及肝后三个类型，门静脉高压肝内及肝后三个类型，门静脉高压95%以

4、以上肝内型门静脉高压。上肝内型门静脉高压。肝炎是我国常见病，因肝炎而增肝炎是我国常见病，因肝炎而增生的纤维素和肝细胞结节挤压肝小叶生的纤维素和肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其狭窄成闭塞，肝动脉内的肝窦，使其狭窄成闭塞，肝动脉的侧枝开放，更增加了门静脉高压。的侧枝开放，更增加了门静脉高压。它是窦后型的，即肝炎后的肝硬变。它是窦后型的，即肝炎后的肝硬变。o肝内型另一常见原因是血吸虫病肝内型另一常见原因是血吸虫病性肝硬变，血吸虫在门静脉内发性肝硬变，血吸虫在门静脉内发育成熟产卵，形成虫卵栓子，顺育成熟产卵，形成虫卵栓子，顺着门静脉血流入小分支，达肝小着门静脉血流入小分支，达肝小叶，虫卵栓塞造成血管

5、的内膜炎、叶，虫卵栓塞造成血管的内膜炎、纤维化，门静脉形成高压。纤维化，门静脉形成高压。o肝外型主要是门静脉干血栓形成，肝外型主要是门静脉干血栓形成，腹腔内感染，与阑尾炎、胆囊炎腹腔内感染，与阑尾炎、胆囊炎或外伤所致，小儿为先天性畸形。或外伤所致，小儿为先天性畸形。o肝后型的代表为肝后型的代表为Budd-Chiari syndrome布布加氏综合症。加氏综合症。o还有下列病理改变：脾肿大、脾还有下列病理改变：脾肿大、脾功能亢进，为充血性脾大、脾窦功能亢进，为充血性脾大、脾窦扩张、脾内纤维组织增生、单核扩张、脾内纤维组织增生、单核-吞噬细胞增生、外周血细胞减吞噬细胞增生、外周血细胞减少、血小板减

6、少。少、血小板减少。o交通支扩张：门静脉无静脉瓣，交通支扩张：门静脉无静脉瓣，交通支大量开放并扩张，扭曲形交通支大量开放并扩张，扭曲形成静脉曲张。临床上最重要的是成静脉曲张。临床上最重要的是胃底食道下段交通支，静脉破裂胃底食道下段交通支，静脉破裂引起大量出血，腹壁的静脉曲张，引起大量出血，腹壁的静脉曲张，形成所谓的水蛇头。形成所谓的水蛇头。n腹水门静脉力升高，使门静脉毛腹水门静脉力升高，使门静脉毛细管床滤过性增加，肝内淋巴液细管床滤过性增加，肝内淋巴液大量增加，肝功能减退所致血浆大量增加，肝功能减退所致血浆白蛋白合成降低，血浆胶体渗透白蛋白合成降低，血浆胶体渗透压降低，肾上腺皮质的醛固酮和压降

7、低，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶抗利尿激素增加。垂体后叶抗利尿激素增加。临床表现临床表现 1、肝病史主要是肝炎、血吸虫病，中年男性为多见肝病史主要是肝炎、血吸虫病，中年男性为多见2、脾肿大及脾功能亢进。周围血象一项或几项减少，脾肿大及脾功能亢进。周围血象一项或几项减少，以白细胞及血小板减少为明显。以白细胞及血小板减少为明显。3、呕血或便血。曲张的食道或胃底静脉一旦破裂或门呕血或便血。曲张的食道或胃底静脉一旦破裂或门脉高压性胃病造成曲张静脉破裂，消化道大出血脉高压性胃病造成曲张静脉破裂，消化道大出血,一一次可达数千毫升，次可达数千毫升，25%的人首次出血即造成死亡。的人首次出血即造成死亡。4、腹

8、水，主要是肝功能损害，大出血后因缺氧而加重腹水，主要是肝功能损害，大出血后因缺氧而加重肝组织损害，可迅速形成腹水。肝组织损害，可迅速形成腹水。诊诊 断断1、病史：肝炎、血吸虫病。、病史：肝炎、血吸虫病。2、三大症状：脾大、出血、腹水。、三大症状：脾大、出血、腹水。3、血象检查：有脾亢时血细胞系减少、血象检查：有脾亢时血细胞系减少以白细胞和血小板的减少最为明显。以白细胞和血小板的减少最为明显。4、肝功能检查：反映了肝损伤在血清转氨酶的改变。血浆蛋白合成、肝功能检查：反映了肝损伤在血清转氨酶的改变。血浆蛋白合成降低所致血浆白蛋白下降，胆红素升高及凝血酶元时间延长。降低所致血浆白蛋白下降，胆红素升高

9、及凝血酶元时间延长。5、食道吞钡或胃镜检查，明确食道、食道吞钡或胃镜检查，明确食道静脉曲张位静脉曲张位 置范围。置范围。6、B超及超及CT检查肝、脾密度和形状检查肝、脾密度和形状的改变。的改变。治治 疗疗o预后预后 Prognosiso外科治疗目的是制止食道或胃底外科治疗目的是制止食道或胃底静脉曲张破裂可致的出血及脾功静脉曲张破裂可致的出血及脾功能亢进，而肝移植为肝硬化终末能亢进，而肝移植为肝硬化终末期病人重塑生命的希望。期病人重塑生命的希望。非手术治疗非手术治疗 主要是黄疸、腹水等晚期肝硬化病人主要是黄疸、腹水等晚期肝硬化病人在大出血时仅可应用非手术治疗：在大出血时仅可应用非手术治疗：o1、

10、输血、输血o2、使用三腔二囊管，原理是利用充气、使用三腔二囊管，原理是利用充气的气囊压迫破裂的食道或胃底血管；的气囊压迫破裂的食道或胃底血管；注意事项：注意事项：病人应侧卧，每病人应侧卧，每812小时放松压迫避免食道小时放松压迫避免食道粘膜坏死，防止气囊管粘膜坏死，防止气囊管脱出，阻塞呼吸道，应脱出，阻塞呼吸道，应用时间一般用时间一般35天。天。方法：方法：(1)检查胃囊及食道囊是否完整检查胃囊及食道囊是否完整(2)插入胃管、充气、重量牵引插入胃管、充气、重量牵引o内镜下硬化剂注射或套扎疗法：一般认为套扎疗法优内镜下硬化剂注射或套扎疗法：一般认为套扎疗法优于硬化剂注射；于硬化剂注射；Stieg

11、mama研究止血率套扎法为研究止血率套扎法为86%，而硬化剂注射为，而硬化剂注射为77%，死亡率分别为，死亡率分别为28%和和45%，硬化剂为乙胺醇酸盐、（乙胺硬化醇）、鱼肝，硬化剂为乙胺醇酸盐、（乙胺硬化醇）、鱼肝油酸钠。油酸钠。o经颈静脉及门腔静脉支架分流术经颈静脉及门腔静脉支架分流术Transguyular intrahepatie portosystemic Stent shunt (TIPSS)1、生长抑素、生长抑素 Somatostalin 市场上有市场上有Octreofide善宁善宁 Stilamin施他宁施他宁 可使内脏血管收缩或减少流量，可有降低门脉压，可使内脏血管收缩或减少

12、流量，可有降低门脉压，有效率在有效率在60%80%之间。之间。2、正肾上腺素凭借对末梢血管收缩，用、正肾上腺素凭借对末梢血管收缩，用100ml生理生理盐水盐水+正肾上腺素正肾上腺素8mg口口服或经胃管注入。服或经胃管注入。加压素：应用最多为垂体后叶素及心得安等药物加压素：应用最多为垂体后叶素及心得安等药物 药物的使用药物的使用手术治疗手术治疗o门静脉高压外科治疗门静脉高压外科治疗100多年来是外科多年来是外科医生热衷研究的课题，数以万计文献医生热衷研究的课题，数以万计文献记录了外科医生奋斗的历史，手术对记录了外科医生奋斗的历史，手术对于有较好肝功能病人是主要选择。病于有较好肝功能病人是主要选择

13、。病人取得较好的效果。人取得较好的效果。o有两大派的观点称之为分流派、断有两大派的观点称之为分流派、断流派，组成了门静脉高压研究学组，流派，组成了门静脉高压研究学组，前者致力将门静脉血液分流至体静前者致力将门静脉血液分流至体静脉系统，后者阻断或闭塞食道、胃脉系统，后者阻断或闭塞食道、胃底来自门脉异常血流。底来自门脉异常血流。手术方式手术方式o断流术：贲门周围血管离断术断流术：贲门周围血管离断术 胃底横断术胃底横断术 联合断流术联合断流术o分流术：脾肾静脉引流术分流术：脾肾静脉引流术 肠腔静脉分流术肠腔静脉分流术 门腔分流术或限制性门腔分流术门腔分流术或限制性门腔分流术o肝移植：门静脉高压是由于

14、不能肝移植：门静脉高压是由于不能修复的肝硬化造成的，最为理想修复的肝硬化造成的，最为理想的办法进行肝移植。现代科学技的办法进行肝移植。现代科学技术的进步已有了良好的开端。术的进步已有了良好的开端。Budd-chiari综合征综合征o病因可能为先天性腔静脉隔病因可能为先天性腔静脉隔膜或者是肝静脉隔膜、狭窄、膜或者是肝静脉隔膜、狭窄、闭琐或肝及邻近部位的肿瘤闭琐或肝及邻近部位的肿瘤所致。在西方常为肝静脉或所致。在西方常为肝静脉或腔静脉血栓形成。腔静脉血栓形成。o有双侧下肢水肿或有静脉曲张；有门静有双侧下肢水肿或有静脉曲张；有门静脉高压及腔静脉梗塞症状，脉高压及腔静脉梗塞症状，B超及造影超及造影可确

15、认诊断。可确认诊断。o手术和介入治疗都取得了较好的治疗效手术和介入治疗都取得了较好的治疗效果。血栓形成可做溶栓治疗，但是病人果。血栓形成可做溶栓治疗，但是病人就诊时多已失去了溶栓的时间就诊时多已失去了溶栓的时间。下腔静脉右心房人工血管转流术下腔静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉右心房人工血管转流术脾静脉右心房人工血管转流术脾静脉右心房人工血管转流术肠系膜上静脉颈内静脉人工血管转流术肠系膜上静脉颈内静脉人工血管转流术脾的疾病与脾切除术脾的疾病与脾切除术o脾脏是一个血流极为丰富，脾脾脏是一个血流极为丰富，脾动脉与脾静脉间的一个血窦，动脉与脾静脉间的一个血窦，它又是

16、一个体内最大的淋巴器它又是一个体内最大的淋巴器官，内含大量的淋巴细胞与巨官，内含大量的淋巴细胞与巨噬细胞，它具有贮存血液及免噬细胞，它具有贮存血液及免疫功能。疫功能。o外伤性脾破裂及门静脉外伤性脾破裂及门静脉高压（脾亢）是脾切除高压（脾亢）是脾切除主要适应症。主要适应症。脾原发占位性病变脾原发占位性病变o游走脾及副脾游走脾及副脾o脾囊肿脾囊肿o脾肿瘤脾肿瘤o脾动脉瘤脾动脉瘤o脾脓肿脾脓肿造血性疾病造血性疾病o遗传性球形红细胞增多症o自体免疫性溶血性贫血o免疫性血小板减少性紫癜o 粒性白血病副副 脾脾脾真性囊肿脾真性囊肿脾脓肿脾脓肿脾淋巴瘤脾淋巴瘤脾转移瘤脾转移瘤脾血管瘤脾血管瘤脾淋巴瘤脾淋巴瘤脾梗塞合并感染脾外伤脾外伤脾手术后的并发症脾手术后的并发症o腹腔内出血腹腔内出血o膈下感染及胸水膈下感染及胸水o栓塞栓塞