重症胰腺炎的诊断与治疗医学课件.ppt

1、急性重症胰腺炎的诊治 掌握急性重症胰腺炎的诊断、鉴别诊断及治疗策略重点:急性重症胰腺炎的诊断及鉴别诊断难点：急性重症胰腺炎的外科手术时机把握2 AP的病因、病理变化、分型、分期？SAP的诊断及评估（临床评估标准及CT评估标准）？SAP的并发症、鉴别诊断？ASC的诊断及治疗？重症胰腺炎治疗策略（早期CVVH的治疗意义）？手术治疗时机？问题：34 病病 因因十二指肠液返流十二指肠液返流创伤因素创伤因素胰腺微循环障碍胰腺微循环障碍5病因和发病机制病因和发病机制胆石，微小结石嵌顿胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流胆汁十二指肠反流 胆酸胆酸高脂血症高脂血症 胃酸、胃酸、CCKCCK分泌分泌乙醇乙醇 刺激

2、胰腺分泌刺激胰腺分泌十二指肠疾病十二指肠疾病 蛋白栓形成蛋白栓形成 OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛 胰腺分泌阻断胰腺分泌阻断 胰酶激活、释胰酶激活、释 放放胰管阻塞胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入溶酶体酶释放入 胞质胞质 缺血、损伤缺血、损伤 低灌注低灌注 胰腺腺泡损伤胰腺腺泡损伤内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠髙钙、糖尿病、妊娠感染感染 细菌、病毒、寄生虫细菌、病毒、寄生虫药物药物其他、原因不明其他、原因不明6高脂血症胰腺炎高脂血症胰腺炎AMSAMS升高升高不明显不明显7实验室和其他检查实验室和其他检查白细胞白细胞计数计数炎症因子炎症因子淀

3、粉酶淀粉酶脂肪酶脂肪酶急性急性胰腺炎胰腺炎8影像学检查影像学检查CT最佳影像学检查最佳影像学检查 增强增强CTCT10可以辅助诊断了解胰腺有无坏死以及坏死的范围 过早的检查可能低估坏死的范围，须动态观察 增强后胰腺坏死表现为未强化的低密度区（40HU以下）脂肪坏死增强后表现为胰腺周围、肠系膜根部区域的无边界的不均匀低密度区 液体积聚表现为边界较清的均匀的更低密度区出现“气泡征”提示感染的存在可发现残余的感染可以作为病情严重程度的评估建议定期行CECT（1周）增强CT扫描是最佳的影像诊断方法11CT分级Balthager分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺局部或弥漫性肿大，胰周

4、脂肪结缔组织的炎症改变DA+B+C+胰周一区单发性积液EA+B+C+胰周多区积液A、B组无并发症，C、D、E级脓肿发生率34.6%，死亡率D级8.3%，E级17.4%，Langhle报道A、B、C全部存活，D、E级死亡率32.3%.2、B超和MRI同CT12 CT严重程度分级 A级：正常胰腺0分 B级：胰腺局部或弥漫肿大1分 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出2分 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚3分 E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿4分 A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级E级：临床上为重症急性胰腺炎。CT坏死程度评分 小于30%

5、2分 小于50%4分 大于50%6分CTSI：严重程度评分+坏死程度评分大于6分为重症胰腺炎CT严重指数（CTSI)13临床表现临床表现症症状状腹痛、腹胀腹痛、腹胀恶心、呕吐恶心、呕吐黄黄 疸疸发发 热热休克和多器官功能休克和多器官功能衰竭衰竭14临床临床体征体征腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少肠鸣音减少轻型轻型急性胰腺炎急性胰腺炎 临床临床体征体征重重型型急性胰腺炎急性胰腺炎16 脐周围皮肤青紫脐周围皮肤青紫CullenCullen征征17 两侧胁腹部皮肤

6、暗灰蓝色两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Grey-TurnerGrey-Turner征征18 各种评定标准都有优、缺点，应综合考虑 Ranson,Glasgow 入院初期即可评定，相对简单 兼顾了年龄因素 注重实验室检查指标 评定有时限性 APACHE II 考虑了年龄和既往健康状态 可实时评估 相对繁琐 不是胰腺炎专用，未包括胰腺炎局部情况判定方法的评价19CTSI 反应胰腺周围局部情况 与胰腺炎严重程度相关性好 对指导外科治疗很有帮助 没有反应病理生理情况JSS 简便 涵盖了临床症状，实验室检查，胰腺局部情况 未考虑年龄和慢性疾病等情况 判定为重症的有可能为轻症20 临床表现：寒战，持续发热，心率增

7、快，腹膜刺激征 血液化验：白细胞，中性粒细胞升高，CRP升高 内毒素检测 血培养 CT或超声引导下穿刺脓液或坏死组织细菌学检查感染性胰腺坏死的诊断21 表9-6 APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉区(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO270200617020

8、03495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.9722 表9-6 APACHE 评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数

9、(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁44岁4554岁5564岁4151.9岁75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分=A+B+C23表9-3 Balthazar CT分级系统A级胰腺正常B级胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规

10、则，密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级除B级病变外，还有胰周脂肪结缔组织的炎性改变D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区E级胰周有2个或多个积液积气区24 并发症表现：假性囊肿46W形成，如6周不吸收引流脓肿胰外表现小网膜囊和左前肾旁间隙积液或坏死渗出物积聚感染性坏死坏死物出现气泡气肿性胰腺炎血管门脉或肠系膜血管栓塞假性动脉瘤形成 脾A，胃十二指肠A，胰十二指肠A25确确 诊诊 淀粉酶（脂肪酶）淀粉酶（脂肪酶）3 3倍倍特征性的特征性的CTCT26诊 断 SAP是指AP伴有脏器功能障碍，出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。腹部体征包括明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或

11、消失。可有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。可并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症，血钙低于1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增强CT扫描为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。SAP的APACHE评分8；BalthazarCT分级系统级。27 轻型胰腺炎轻型胰腺炎8080，预后好。，预后好。重型急性胰腺重型急性胰腺炎死亡率达炎死亡率达20%20%。分为分为型、型、型。型。临床临床分型分型28 分型分型 29 临床上病情极其凶险 定义为SAP发病后72小时出现下例之一 肾功能

12、衰竭 呼吸衰竭 败血症 凝血功能障碍 严重全身炎症反应综合征早期重症急性胰腺炎（暴发性SAP)30病程分期病程分期全身感染期全身感染期残残余感染期余感染期发发病至病至2周左右周左右发发病病2周至周至2月左右月左右发发病病2-3月后月后31分期全病程可分为三期，但不是所有患者都有三期病程，有的有一期，有的有两期，有的有三期。1急性反应期自发病至2周，常可有休克、呼吸衰弱、肾功能衰竭及脑病等主要并发症。2全身感染期2周2个月以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为主要临床表现。3残余感染期时间为23个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常引流不畅32鉴别诊断鉴别诊断

13、胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔急性胆囊炎急性胆囊炎急性肠梗阻急性肠梗阻肠系膜血管栓塞肠系膜血管栓塞急性心肌梗死急性心肌梗死33内科治疗手术治疗微创治疗治治 疗疗34日本急性胰腺炎治疗指南J Hepatobiliary Pancreat Surg(2006)13:616735中国急性胰腺炎诊治指南（草案）36胆源性胰腺炎37ANPCT血滤血滤腹膜后腔腹膜后腔CTCT置管置管腹腔积液腹腔积液腹腔镜灌洗腹腔镜灌洗坏死组织感染坏死组织感染肾镜扩大、粗管、灌洗肾镜扩大、粗管、灌洗小切开、清创、引流小切开、清创、引流坏死组织残腔坏死组织残腔缓解缓解拔除拔除 对重症急性胰腺炎不宜把内科保守治疗和外科手术治疗作

14、为两个对立面，但应提倡手术的“创伤微型化”(miniaturization of trauma)的新观念 应重视与胰腺炎和腹膜后组织的病理改变为出发点，选择适当时机和适当的手术 治疗38多学科的综合治疗 最具临床经验的外科医师 决策 ICU医师液体管理，器官功能支持 外科医师手术清创，引流管理 内镜医师，介入医师各种非手术治疗措施 感染、营养重要，贯穿治疗全过程 治疗重点 SIRS,MODS:ICU 坏死性胰腺炎，坏死感染:外科 ACS：ICU,外科专科ICU？治疗39 抗生素使用 生长抑素的疗效 营养支持和治疗一般治疗措施40 SAP一旦发生感染，将使治疗变得复杂，死亡率也随之增加 感染部位

15、 坏死组织感染（感染性胰腺坏死）胰腺脓肿 假性囊肿感染 微生物种类（肠道菌为主）阴性杆菌：大肠杆菌，克雷伯菌，假单孢菌 阳性球菌：粪球菌 真菌 混合感染更常见 抗生素使用种类 广谱 胰腺组织中浓度高 推荐使用：亚胺培南（泰能），莫西沙星（拜复乐），舒普深SAP抗生素使用41 预防性使用抗生素的作用还有争论 很多RCT研究不支持预防性应用抗生素Antibiotic prophylaxis is not protective in severe acutepancreatitis:a systematic review and meta-analysisNadim S.Jafri，et alThe

16、 American Journal of Surgery(2009)197,806-813预防性使用抗生素对SAP的死亡率，外科干预率以及坏死组织感染的发生率无有效的预防作用，对预防非胰腺的感染有一定作用。42 不仅仅是营养支持，也是治疗的手段 营养治疗 减轻炎症反应 调节免疫（immunonutrition）促进细胞、组织、器官快速康复营养43 急性期液体复苏后，内环境稳定，循环稳定后即可开始 TPN 20kcal/kg 30kcal/kg 脂代谢正常可给予脂肪乳 补充谷氨酰胺 脂肪乳:大豆油 鱼油 橄榄油 TPN+EN营养44 禁食 肠粘膜萎缩，损伤 肠道细菌移位 SIRS,感染，MODS

17、 强调早期 急性期，肠道功能恢复，无ACS即可开始 推荐使用鼻-空肠喂养，少量报道鼻-胃喂养也是安全的 阶段、序贯方式EN45 胆源性胰腺炎非手术胆道引流 腹腔灌洗 持续血液净化疗法 动脉灌注疗法特殊治疗措施46 Early Endoscopic Retrograde CholangiopancreatographyVersus Conservative Management in Acute BiliaryPancreatitis Without CholangitisA Meta-Analysis of Randomized TrialsMaxim S.Petrov，et al.Ann S

18、urg 2008;247:250257 Conclusion:In this meta-analysis,early ERCP in patients withpredicted mild and predicted severe ABP without acute cholangitisdid not lead to a significant reduction in the risk of overall complicationsand mortality 不主张早期ERCP胆道引流47 早期成功行ERCP，一半的病例未发现胆管结石 60%的病例，胆管梗阻可以在48小时内自行缓解 有急

19、性胆管炎的情况可考虑施行ERCP,发现结石可行EST，ENBD 48-72小时梗阻无解除考虑胆道引流 早期不建议开腹行胆道引流48 腹腔灌洗是SAP初期的一个有效治疗方法 Ranson在最初在临床应用 腹腔灌洗可以去除腹腔内有毒物质及炎性介质 可以作为血液净化的一种方法 可以在床旁开展 方法：局麻脐下切口，直视下切开各层，插入导管入盆腔 实施：腹膜透析液约2L灌注，留置30分钟后回收；间断施行，每日可反复进行10余次，可持续一周腹腔灌洗49 类似于腹腔灌洗 腹腔内大量腹水，腹压高时可选用 全麻下脐下切口建立气腹，插入监视镜，右上腹插入冲洗吸引器，全腹腔灌洗，至冲洗液清亮。盆腔，上腹保留引流，术

20、后根据引流情况进行引流或灌洗。引流液减少后一周内拔除。腹腔镜下灌洗引流50动脉灌注 早期血管造影在CT上诊断为坏死的区域仍有血流 根据血管造影结果，选择合适的动脉（体尾部坏死脾动脉，胰头部选择GDA,SMA,CHA)保留导管灌注 胰酶抑制剂，抗生素灌注 可在胰腺局部达到较高的浓度 对减少感染性胰腺坏死有一定效果持续血液滤过等血液净化疗法，有报告称能去除血液中的炎性因子 治疗51 SAP不能按一般的急腹症处理过早的手术可能会得到相反的结果 SAP一味采用保守治疗以至于过度保守甚至极度保守可能会延误病情，失去最佳的治疗时机甚至失去手术的机会，不可取 SAP应该是外科-内科-ICU等多学科综合治疗模

21、式重症急性胰腺炎的外科治疗措施52 治疗原则：无感染时宜保守治疗，合并感染时行坏死组织清除+引流 外科干预的目的、方式 用什么方法解决什么问题？腹腔、腹膜后高压：腹腔灌洗，腹膜后引流 感染性胰腺坏死：坏死清除，引流 胰腺脓肿，腹腔脓肿：引流 消化道瘘，腹腔出血等合并症的外科治疗53发病早期，炎症、渗出向胰外广泛、快速的扩展此时可能尚无感染，胰腺和胰周组织坏死尚不完全虽然经过积极的ICU治疗，效果不明显甚至恶化常有严重的SIRS和重要器官功能损害腹腔压力显著升高，间接测压大于25cmH2O；腹膜后大量渗出，液体积聚，组织水肿形成腹膜后高压腹腔、腹膜后高压54 治疗目的：减压 腹腔高压 促进肠道排

22、气，消除肠道水肿中药？腹腔内大量渗出引流，腹腔镜灌洗，腹腔持续灌洗等 腹膜后高压 CT引导下腹膜后置管引流 以穿刺置管为指引，腹膜后切开减压5556 左侧肾前间隙到达胰腺体尾区通路 右侧肾前、经十二指肠达胰头区通路 脾胃韧带达小网膜通路 脊柱旁达肠系膜根部区通路57 胰腺脓肿多发生在病程后期 表现为厚壁包裹的脓液，坏死组织不多 治疗相对简单，一般不需手术 可采用超声或CT引导下的穿刺置管引流胰腺脓肿，腹腔脓肿处理58 胰腺坏死组织感染后死亡率极高 是造成SAP后期死亡的主要原因 预防：胰腺动脉灌注抗生素和生长抑素可以预防坏死部位发生感染，并能减少胰腺坏死的进展 临床上有败血症的表现，CRP持续

23、升高，CT可有气泡征，确诊需细针穿刺 一旦确诊，考虑手术，方式为坏死清除+引流感染性胰腺坏死的外科处理59Timing of Surgical Intervention in Necrotizing Pancreatitis.Marc G.H.Besselink,et al.Arch Surg.2007;142(12):1194-1201手术时机的选择60 延期手术死亡率低于早期手术 发病后2周手术优于发病3天内手术 发病4周后手术手术比发病2周死亡率更低 发病4周后坏死完全，更易彻底清除，出血等并发症更低手术时机问题617月30日 CT62636465666768小切口切开，电视监视镜下清创

24、，引流经引流管窦道 软质镜：胆道镜冲洗 硬质镜：清创引流经预先放置的引流管道，扩张后硬质镜清创引流关键点 通路的设计 时机的选择 操作的手感微创方法69 创伤小，病人痛苦小，可反复操作 并发症发生率低 治疗效果满意 不能同时处理腹腔内并发症 不能处理胆道 需要改进器械优缺点70 出血 消化道瘘，消化道梗阻并发症处理71 重视先兆出血 血管造影首先施行 腹腔干造影 肠系膜上动脉造影 脾动脉造影 腹膜后动脉造影（腹主动脉）肠上造影延长造影时间显示门静脉系统 出血或血管异常（假性动脉瘤）钢丝圈栓塞或覆膜支架72 静脉性出血，创面大量渗血难！手术止血。敷料填塞 死亡率高73 内科治疗内科治疗其它其它中

25、药治疗中药治疗抑制胰液抑制胰液分泌及活性分泌及活性营养支持营养支持抗生素应用抗生素应用液体复苏液体复苏血液滤过血液滤过1234567Form oracle74 液液 体体 复复 苏苏动态监测中心静脉压、肺毛细血管契压、动态监测中心静脉压、肺毛细血管契压、红细胞比容指导补液红细胞比容指导补液液体负平衡的出现提示病情逆转液体负平衡的出现提示病情逆转正平衡量及持续时间：反映病情严重程度正平衡量及持续时间：反映病情严重程度正平衡持续正平衡持续6.16.12.42.4天，第一个死亡高峰天，第一个死亡高峰全身毛细血管渗漏综合征全身毛细血管渗漏综合征液液体体正正负负平平衡衡75 抗生素的应用抗生素的应用 7

26、6 真菌感染的预防真菌感染的预防免疫功能低下、长期抗生素使用、禁免疫功能低下、长期抗生素使用、禁食后，肠道粘膜绒毛受损造成肠道内食后，肠道粘膜绒毛受损造成肠道内菌群移位感染是菌群移位感染是SAPSAP并发真菌感染的并发真菌感染的重要原因。重要原因。预防性使用抗生素不宜超过预防性使用抗生素不宜超过2121天。天。真菌感染应重视：预防、早期诊断和真菌感染应重视：预防、早期诊断和治疗。治疗。氟康唑预防剂量氟康唑预防剂量5050400mg/d400mg/d深部感染治疗剂量：深部感染治疗剂量：6 612mg/Kg.d12mg/Kg.d77 抑制胰腺分泌及活性抑制胰腺分泌及活性生长抑素生长抑素H2H2受体

27、拮抗受体拮抗剂剂加贝酯加贝酯乌司他丁乌司他丁78微创治疗微创治疗十二指肠镜技术：十二指肠镜技术：内镜下内镜下OddiOddi括约肌切开术括约肌切开术鼻胆管引流鼻胆管引流腹腔镜置管冲洗引流腹腔镜置管冲洗引流B B超或超或CTCT引导下经皮穿刺置管引流引导下经皮穿刺置管引流导管介入：动脉持续区域灌注疗法导管介入：动脉持续区域灌注疗法79腹腔室间隔综合症（腹腔室间隔综合症（ACS)ACS)？80 SAPACS 腹腔积液腹腔积液胃肠道积气胃肠道积气腹腔高压腹腔高压圆形腹征象圆形腹征象 腹腔内压力大于腹腔内压力大于15m15mmHgmHg伴心输出减少、伴心输出减少、进行性少尿，进行性少尿，缺氧缺氧。腹腔

28、室间隔综合症（腹腔室间隔综合症（ACS)ACS)81 分型分型82 手术治疗手术治疗尽量保存有活力的胰腺组织尽量保存有活力的胰腺组织尽量清除胰腺和胰外坏死组织，尽量减少术中术后出血。尽量清除胰腺和胰外坏死组织，尽量减少术中术后出血。要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排除和引流。要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排除和引流。腹腔减压，引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，腹腔减压，引流胰腺坏死组织及所产生的毒素，防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。防止胰腺继续坏死和坏死组织继续感染。手术原则手术原则手术目的手术目的83 手术指征手术指征后后 期期早早 期期84 胰腺假性囊肿并感染胰腺假性囊肿并感染85 01 03 02.手术手术方式方式86 自制自制U U型管网膜囊型管网膜囊持续灌洗引流持续灌洗引流8788