昏迷诊断和鉴别诊断讲解课件.ppt
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- 关 键 词:
- 昏迷 诊断 鉴别 讲解 课件
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1、 意识障碍的概念和产生机制 意识障碍的分类 意识障碍的鉴别 意识障碍的病因 意识障碍的诊断过程 意识障碍的预后判断 脑死亡意识的概念:机体对自身和环境的感知和理解能力,需要同时有觉醒状态和精神活动存在,必须建立在网状激活系统和大脑皮质完整的基础上。包括意识的内容和意识清醒度 意识内容:高级的皮质活动,包括记 忆、思维、定向及情感等皮质 意识的清醒度:大脑皮质维持一定的 兴奋性,使机体处于觉醒状态。脑干。解剖生理学基础:脑干上行网状激活系统和大脑皮质 特异性上行投射系统网状结构联络区 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质意识障碍的产生机制 两侧大脑半球广泛 脑干或丘脑的病变 来势较急的病变 1.弥漫
2、性脑损害(2/3)2.脑干损害(1/3)意识障碍的产生机制 意识状态:对自身和环境具有感知与认知的能力 客观评估:外表:清醒或睡眠 狀态 行为:自主及随意性 ,对刺激有意义 的反应 意识障碍:对自身和环境不具有感知和认知的能力或能力下降 客观评估:外表:睡眠狀或睡眠增多 行为:对全部或部分刺激不能产生有意义的反应或错误反应 意识清醒度下降:嗜睡,昏睡,浅昏迷,中度昏迷,深昏迷 伴意识内容改变意识模糊,谵妄 特殊类型的意识障碍:去皮质状态、无动缄默症,闭锁综合征死亡清醒昏迷昏睡嗜睡 嗜睡:持续性病理性睡眠状态,易被唤醒,醒后可配合查体,回答基本正确,停止刺激后入睡。昏睡:难于唤醒,强刺激可唤醒,
3、不能完全配合查体及正确回答问题,停止刺激立刻入睡。浅昏迷:意识完全丧失,各种刺激无法唤醒,痛刺激有反应,对光反射存在,有吞咽反射,生命体征稳定。深昏迷:一切刺激无反应,一切反射消失,肌张力低,生命体征明显变化。中度昏迷:介于深浅昏迷之间。昏迷对外周和自身缺乏意识,对各种刺激缺乏反应昏迷对外周和自身缺乏意识,对各种刺激缺乏反应 意识模糊:意识水平轻度下降,意识范围缩小,定向力障碍,错觉,幻觉少。谵妄状态:较意识模糊重,定向力、自知力障碍,丰富的错觉和幻觉,精神运动性兴奋:兴奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期,也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾
4、病等 失语:完全性失语,睁眼,有自发有目的动作。晕厥:一过性 假性昏迷:癔病,木僵,闭锁综合征 醒状昏迷 发作性睡病 3%急诊患者 幕上(supratentorial)病灶.20%(脑出血,44%)幕下(infratentorial)病灶 13%(脑干梗塞,62%)弥漫性或代謝(diffuse/metabolic)脑病 65%药物中毒:46%;缺血、缺氧:27%;神经系统:8%心因性之无反应 .2%Plum and Posner(1980):(500例)表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病:缺血-缺氧;高碳酸血症;低血糖、高血糖、肝衰竭、Reye综合征,尿毒症,电解质紊乱,酸中毒。以锥体外系
5、症状为表现:获得性肝病,高胆红素血症,胆红素脑病,甲旁减 小脑共济失调:甲减,高热,腹腔炎性腹泻疾病 精神病或痴呆:Cushing病,类固醇脑病,甲亢性精神病及甲减,胰腺性脑病 发生形式:缓急、持续时间、演变 昏迷前的症状:发热、偏瘫、抽搐、精神经症状 既往病史:外伤、高血压、糖尿病、肾病、心脏病史 体温:体温低:休克、低血糖、巴比妥中毒、甲减、垂体功能低下、肾上腺功能减退等。先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病、甲亢危象;先有意识障碍后有发热,见于脑出血、蛛网膜下腔出血、甲胺磷中毒等 脉搏:快:感染、心脏(170);慢:中毒、休克、颅高压,40,房室传导阻滞、心梗;脉搏不规则:脑干。特异性
6、气味:烂苹果味糖尿病酸中毒;肝臭味肝昏迷 尿臭味尿毒症 酒精中毒-酒味 氰化物-焦杏仁味 呼吸频率:呼吸缓慢是呼吸中枢受抑制的表现,见于吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中毒,银环蛇咬伤等;呼吸节律的改变:DiencephalonDiscrete lesion at level of mid/caudal pontine levellower pons/medullaOndine咒语Low midbrain/Upper pons 血压:高血压:颅高压、中风、SAH、高血压脑病、颅内感染、尿毒症等;低血压:糖尿病昏迷、镇静剂、安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、低血容量、肾上腺皮质功能减退、休克。皮肤:紫
7、绀:先心、心力衰竭、慢阻肺、癫痫;樱桃红色:CO中毒;出血点:感染、败血症、血小板减少;皮肤苍白、肢冷:严重贫血、恶液质、尿毒症、休克、循环衰竭;黄疸:肝昏迷、钩体病、Reye综合征;擦伤:外伤、癫痫;出汗:低血糖、休克;干燥:糖尿病酸中毒、尿毒症。1、眼部检查-瞳孔l瞳孔扩大、无反应 III颅神经受压交感兴奋药物(可卡因)抗胆碱能药物(阿托品)l小瞳孔、光反射存在+/-Horners征下丘脑/间脑损害交感神经受损 鸦片,拟胆碱能药物代谢性脑病 瞳孔中等大小无反应 中脑(Edinger-Westphal)小瞳孔,无反应或迟钝 桥脑,胆碱能药物中毒 1、眼部检查:眼球位置 自发性眼球游动:提示脑
8、干功能好 一侧偏斜:大脑或桥脑 注视鼻尖:丘脑病变、脑积水、广 泛中脑损害、代谢性障碍 不对称:III,IV颅神经损害一、眼部检查-眼球运动除外颈椎骨折 眼底:水肿、出血、渗出 眼睑:眨眼提示网状结构功能保存,扳开眼睑后闭眼不对称、闭眼快慢 二、运动系统:自发运动 姿势 不自主运动:肌阵挛、扑翼样震颤、癫痫 瘫痪:眼睑闭合速度 鼓帆征 坠落试验 痛刺激:压眶、甲床 足外旋、屈双膝双足立于床面 腱反射、肌张力、病理反射是否 对称三、反射-脑干反射1睫脊反射:疼痛刺激正常人的锁骨上区引起同侧瞳孔散大:消失而其他反射存在提示间脑受损。2额眼轮匝肌反射:用手指向外上方牵拉受检者眉梢外侧皮肤并固定之,然
9、后用叩诊锤轻叩检查者手指,引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼;消失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。3眼头反射:阳性提示间脑损害;4瞳孔对光反射:消失提示中脑平面受损;5角膜反射:刺激双侧角膜,有无瞬目反射;消失提示脑桥上段受损6下颌反射:消失提示脑桥上段受损;7.眼前庭反射:用4冰水快速注入一侧外耳道,正常人可立即出现眼球震颤,快相向冰水注射对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存,消失提示桥脑下段受累;8眼心反射:用手指压迫眼球,正常时心率减慢,延髓受损反射消失。9.掌颏反射:皮质或皮质下病损出现。10.角膜下颌反射:出现提示间脑或中脑损害 四、反射 深浅反射、病理反射 五、感觉:肢体运动、痛苦表情 六
10、、脑膜刺激征 脑电图:癫痫、半球损害、脑炎、脑死亡 腰穿:颅压、感染、出血 CT或磁共振:出血、梗塞、肿瘤、脓肿、寄生虫 对原因不明者,要果断抓住机会,尽快检查。醒状昏迷或昏迷 瞳孔大小正常,光反射存在,睫脊反射存在 玩偶征阴性或阳性,眼前庭反射存在 呼吸正常或潮式呼吸、过度换气后暂停、叹息样呼吸 去皮质状态 昏睡或昏迷 瞳孔缩小,光反射存在 玩偶征阳性,睫脊反射消失 潮式呼吸 去皮质状态或肢体回缩逃避 昏迷 瞳孔中度扩大,光反射消失 玩偶征阴性,眼前庭反射存在 中枢神经元过度换气或潮式呼吸 去脑强直 昏迷 针尖样瞳孔 眼前庭反射消失,角膜反射消失 长吸气呼吸、丛集样呼吸 四肢驰缓或伸展 意识
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