新生儿溶血病医学课件.ppt

1、 1目录目录定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗2有报道有报道:HDNHDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ；胆红素脑病为胆红素脑病为HDNHDN最严重的并发症。最严重的并发症。占新生儿溶血比例占新生儿溶血比例ABOABO溶血病溶血病85.3%85.3%RhRh溶血病溶血病14.6%14.6%MNMN溶血病溶血病0.1%0.1%新生儿溶血病新生儿溶血病(Hemolytic disease of(Hemolytic disease of newb

2、orn HDNnewborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血族免疫性溶血;已发现的人类已发现的人类2626个血型系统中，个血型系统中，以以ABOABO血型不合最常见，血型不合最常见，RhRh血型不合较少见。血型不合较少见。3 胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲胎儿从父亲遗传而来的红细胞抗原恰为母亲所缺少所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（激母体产生相应的血型抗体（IgGIgG）。）。此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特

3、异性抗原抗体反应，使红细胞儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏单核致敏单核-吞噬细胞系统内破坏而溶血。吞噬细胞系统内破坏而溶血。4ABOABO溶血病的病因和发病机制溶血病的病因和发病机制ABOABO血型的遗传血型的遗传有有A A基因者称基因者称A A型，有型，有B B基因者称基因者称B B型，同时有型，同时有A A、B B二二个基因者称个基因者称ABAB型，有型，有H H基因而无基因而无A A、B B基因为基因为O O型型假如母假如母“O”O”型，父型，父“A”A”型（纯合子或杂合子）型（纯合子或杂合子）母基因母基因型型OOAOA父基因父基因型型AA子基因型子基因型子血型子血型AOO

4、O母基因母基因型型OO父基因父基因型型AOAO或或或或5 ABOABO血型抗体血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏正常情况下，红细胞上缺乏A A或或B B抗原时，血抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗浆中存在相应的抗体即抗A A抗体或抗抗体或抗B B抗体为天抗体为天然抗体，以然抗体，以IgMIgM为主，实质是由于机体与广泛为主，实质是由于机体与广泛存在的类存在的类ABOABO物质接触产生。物质接触产生。如果由于输血、怀孕或类如果由于输血、怀孕或类ABOABO物质的刺激使物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗抗体浓度增加，这种免疫抗A A或抗或抗B B抗体多半为抗体多半为IgGIgG，特别是，特别是O

5、O型母亲。型母亲。6血型血型基因型基因型血浆中可以存在的血浆中可以存在的抗体抗体O OOOOO抗抗A A抗体和抗抗体和抗B B抗体抗体A AAA AA AOAO抗抗B B抗体抗体B BBB BB BOBO抗抗A A抗体抗体ABABABAB无无ABOABO血型与抗体血型与抗体7ABOABO溶血病可发生在怀孕第一胎溶血病可发生在怀孕第一胎 自然界存在自然界存在A A或或B B血型物质。血型物质。O O型母亲在第一次型母亲在第一次妊娠前，已接受过妊娠前，已接受过A A或或B B血型物质的刺激，血中抗血型物质的刺激，血中抗A A或抗或抗B(IgG)B(IgG)效价较高。怀孕第一胎时抗体即可效价较高。怀

6、孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血。进入胎儿血循环引起溶血。ABOABO血型不合中约血型不合中约1/51/5发病发病 血浆及组织中存在的血浆及组织中存在的A A和和B B血型物质，部分中和血型物质，部分中和来自母体的抗体。来自母体的抗体。胎儿红细胞胎儿红细胞A A或或B B抗原位点少，抗原位点少，抗原性弱，反应能力差。抗原性弱，反应能力差。8RhRh溶血病溶血病 红细胞缺乏红细胞缺乏D D抗原称为抗原称为RhRh阴性，具有阴性，具有D D抗原称为抗原称为RhRh阳性，中国人绝大多数为阳性，中国人绝大多数为RhRh阳性。阳性。母亲母亲RhRh阴性阴性(无无D D抗原抗原)，若胎儿，若胎儿R

7、hRh阳性可发生阳性可发生RhRh溶血病。溶血病。RhDRhD溶血病最常见溶血病最常见其抗原性强弱依次为其抗原性强弱依次为D DE EC Cc ce e。RhDRhD溶血病最常见，其次为溶血病最常见，其次为RhERhE，RheRhe溶血病罕见。溶血病罕见。9RhRh溶血病一般不发生在第一胎溶血病一般不发生在第一胎由于自然界无由于自然界无RhRh血型物质血型物质 首次妊娠首次妊娠末期或胎末期或胎盘剥离盘剥离经过经过8 89 9周周以后以后再次妊娠再次妊娠孕期孕期几天内几天内RhRh阳性胎阳性胎儿血儿血 0.50.51ml1ml胎儿已胎儿已 娩出娩出胎儿胎儿RhRh血血型同上胎型同上胎少量胎儿血少

8、量胎儿血0.050.050.1ml0.1ml胎儿红细胎儿红细胞溶血胞溶血RhRh阴性母阴性母血血产生产生IgMIgM抗体抗体产生少量产生少量IgGIgG抗体抗体母血循环母血循环产生大量产生大量IgGIgG抗体抗体初发免疫反应初发免疫反应次发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第一胎不溶血第二胎溶血第二胎溶血胎盘胎盘10RhRh溶血病发生在第一胎的情况溶血病发生在第一胎的情况RhRh阴性母亲既往输过阴性母亲既往输过RhRh阳性血。阳性血。RhRh阴性母亲既往有流产或人工流产史。阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由于极少数可能是由于RhRh阴性孕妇的母亲为阴性孕妇的母亲为RhRh阳性，阳性，

9、其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎 发病（外祖母学说）。发病（外祖母学说）。RhDRhD血型不合者约血型不合者约1/201/20发病发病母亲对胎儿红细胞母亲对胎儿红细胞RhRh抗原的敏感性不同。抗原的敏感性不同。11病理生理病理生理 RhRh溶血溶血 ABOABO溶血溶血胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血重重心力衰竭心力衰竭髓外造血髓外造血 肝、肝、脾肿大脾肿大胎儿全身水肿胎儿全身水肿低蛋白血症低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿重度贫血胎儿血中胆红素胎儿血中胆红素新生儿黄疸新生儿黄疸母亲肝脏母亲肝脏 胎盘胎盘娩出时黄疸不明显娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素新生儿处理胆红素血清

10、血清UCBUCB过高过高胆红素脑病胆红素脑病 血脑屏障血脑屏障 胎儿红细胞溶血胎儿红细胞溶血轻轻12临床表现临床表现 临床特点临床特点ABOABO溶血病溶血病 RhRh溶血病溶血病 发生频率发生频率常见常见不常见不常见发生的母子血型发生的母子血型主要发生在母主要发生在母O O型胎型胎儿儿A A型或型或B B型型 母缺少任一母缺少任一RhRh抗原抗原 胎儿却具有该胎儿却具有该RhRh抗原抗原发生胎次发生胎次第一胎可发病（约第一胎可发病（约半数）半数）一般发生在第二胎；第一胎也一般发生在第二胎；第一胎也可发病可发病 下一胎情况下一胎情况不一定不一定大多数更严重大多数更严重临床表现临床表现较轻较轻

11、较重，严重者甚至死胎较重，严重者甚至死胎 黄疸黄疸 生后第生后第2 23 3天出现天出现 2424小时内出现并迅速加重小时内出现并迅速加重 贫血贫血 轻轻可有严重贫血或伴心力衰竭可有严重贫血或伴心力衰竭 肝、脾大肝、脾大 很少发生很少发生 多有不同程度的肝脾增大多有不同程度的肝脾增大 晚期贫血晚期贫血很少发生很少发生可发生，持续至生后可发生，持续至生后3 36 6周周 13实验室检查实验室检查 血型检查血型检查母子母子ABOABO和和RhRh血型。血型。溶血检查溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白细血管血血红蛋白145g/L

12、6%6%）。）。血涂片有核红细胞增多（血涂片有核红细胞增多（10/10010/100个白细胞）。个白细胞）。血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。血清总胆红素和未结合胆红素明显增加。致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定14实验室检查实验室检查 试验名称试验名称目的目的方法方法结果判定结果判定 意义意义改良直接改良直接抗人球蛋抗人球蛋白试验白试验(改改良良CoombsCoombs试验试验)测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体“最适稀释度最适稀释度”的抗的抗人球蛋白血清与充分人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合盐水悬液混合红细胞凝红细

13、胞凝聚为阳性聚为阳性红细胞已致敏，红细胞已致敏，为确诊实验为确诊实验RhRh溶血病阳性率溶血病阳性率高而高而ABOABO溶血病溶血病低低抗体释放抗体释放试验试验测定患儿测定患儿红细胞上红细胞上结合的血结合的血型抗体型抗体加热使患儿致敏红细加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，体释放于释放液中，该释放液与同型成人该释放液与同型成人红细胞混合，再加入红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清抗人球蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性检测致敏红细胞检测致敏红细胞的敏感试验，为的敏感试验，为确诊实验确诊实验RhRh和和ABOABO溶血病溶血病一般均为阳性一般均为阳性游离抗体

14、游离抗体试验试验测定患儿测定患儿血清中来血清中来自母体的自母体的血型抗体血型抗体在患儿血清中加入与在患儿血清中加入与其相同血型的成人红其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球细胞，再加入抗人球蛋白血清蛋白血清红细胞凝红细胞凝聚为阳性聚为阳性估计是否继续溶估计是否继续溶血和换血效果，血和换血效果，不是确诊试验不是确诊试验15定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防16产前诊断产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行孕妇及其丈夫

15、均应进行ABOABO和和RhRh血型检查。血型检查。RhRh血型不合者血型不合者孕妇在妊娠孕妇在妊娠1616周时应检测血中周时应检测血中RhRh血型抗体，以后血型抗体，以后每每2 24 4周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生示可能发生RhRh溶血病。溶血病。2828周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。其程度。B B超超胎儿水肿。胎儿水肿。17生后诊断生后诊断母子血型不合母子血型不合新生儿早期出现黄疸新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依

16、据 RhRh溶血病：溶血病：改良改良CoombsCoombs（+）ABOABO溶血病：改良溶血病：改良CoombsCoombs（+）改良改良CoombsCoombs（-）需做抗体释放试验（）需做抗体释放试验（+）18鉴别诊断鉴别诊断 先天性肾病先天性肾病有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿；有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿；无病理性黄疸和肝脾大。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血新生儿贫血双胞胎的胎双胞胎的胎-胎间输血，或胎胎间输血，或胎-母间输血可引起；母间输血可引起；无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸生理性黄疸ABOABO溶血病可仅表现为黄疸，

17、易混淆，溶血病可仅表现为黄疸，易混淆，血型不合及溶血三项试验可鉴别。血型不合及溶血三项试验可鉴别。19胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症胆红素脑病为新生儿溶血病最严重的并发症早产儿更易发生早产儿更易发生多于生后多于生后4 47 7天出现症状天出现症状临床上分临床上分4 4期：期：1 1、警告期：、警告期：2 2、痉挛期：、痉挛期：3 3、恢复期：、恢复期：4 4、后遗症期。、后遗症期。并发症并发症 20定义定义病因和发病机制病因和发病机制病理生理病理生理临床表现临床表现实验室检查实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断并发症并发症治疗治疗预防预防21治疗治疗 产前治疗产前治疗 血浆置换血浆

18、置换 宫内输血宫内输血 酶诱导剂酶诱导剂 提前分娩提前分娩新生儿治疗新生儿治疗 光疗光疗 药物治疗药物治疗 换血疗法换血疗法 其他治疗其他治疗22产前治疗产前治疗血浆置换血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血。目的：换出抗体，减少胎儿溶血。用于：血用于：血RhRh抗体效价明显增高，不宜提前分娩孕妇。抗体效价明显增高，不宜提前分娩孕妇。宫内输血宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B B超下注入超下注入脐血管或胎儿腹腔内。脐血管或胎儿腹腔内。目的：纠正贫血。目的：纠正贫血。用于：胎儿水肿或胎儿用于：胎儿水肿或胎儿HbHb80g/L80g/L，肺尚未成熟者

19、。，肺尚未成熟者。23产前治疗产前治疗酶诱导剂酶诱导剂孕妇于预产期前孕妇于预产期前1 12 2周口服苯巴比妥。周口服苯巴比妥。目的：诱导胎儿目的：诱导胎儿UDPGTUDPGT产生增加，减轻新生儿黄疸。产生增加，减轻新生儿黄疸。提前分娩提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的既往有输血、死胎、流产和分娩史的RhRh阴性孕妇；阴性孕妇；本次妊娠本次妊娠RhRh抗体效价逐渐升至抗体效价逐渐升至1:321:32或或1:641:64以上；以上；用分光光度计测定羊水胆红素增高；用分光光度计测定羊水胆红素增高；羊水羊水L/SL/S2 2，提示胎肺已成熟。，提示胎肺已成熟。24光疗光疗降低血清未结合胆红素简

20、单而有效的方法降低血清未结合胆红素简单而有效的方法原理原理设备和方法设备和方法指征指征副作用副作用25药物治疗药物治疗 白蛋白：输血浆每次白蛋白：输血浆每次10-20ml/kg10-20ml/kg或白蛋白或白蛋白1g/kg1g/kg。纠正代谢性酸中毒：纠正代谢性酸中毒：肝酶诱导剂：苯巴比妥或尼可刹米。肝酶诱导剂：苯巴比妥或尼可刹米。静脉用免疫球蛋白：静脉用免疫球蛋白：1g/kg1g/kg。26换血疗法换血疗法 作用作用:换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；纠正贫血

21、，改善携氧，防止心力衰竭。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。27 指征指征 产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素68mol/L(4mg/dl)68mol/L(4mg/dl)，血红蛋白低于，血红蛋白低于120g/L120g/L，伴，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后水肿、肝脾大和心力衰竭者；生后1212小时内胆红小时内胆红素每小时上升素每小时上升12mol/L12mol/L（0.7mg/dl0.7mg/dl）者；总胆）者；总胆红素已达到红素已达到342mol/L342mol/L（20mg/dl20mg/dl）者；不论血清）者；不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早

22、期表现者。胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现者。大部分大部分RhRh溶血病和个别严重溶血病和个别严重ABOABO溶血病有任一溶血病有任一 指征者即应换血指征者即应换血;小早产儿、合并缺氧和酸中小早产儿、合并缺氧和酸中 毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。28换血疗法换血疗法 方法方法血源血源的选择的选择新生儿新生儿换血血液的选择换血血液的选择RhRh溶血病溶血病1.Rh1.Rh系统与母亲同型、系统与母亲同型、ABOABO系统与患儿同型；系统与患儿同型；2.2.紧急时可选用紧急时可选用RhRh阳性或阳性或O O型血。型血。ABOABO溶血病溶血病

23、母母O O型、型、子子A A或或B B型型1.AB1.AB型血浆和型血浆和O O型红细胞的混合血；型红细胞的混合血；2.2.抗抗A A或抗或抗B B效价不高的效价不高的O O型血；型血；3.3.患儿同型血。患儿同型血。有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血。29方法方法换血量换血量一般为患儿血量的一般为患儿血量的2 2倍倍（约（约150150180ml/kg180ml/kg）;换出换出85%85%的致敏红细胞和的致敏红细胞和60%60%的胆红素及抗体。的胆红素及抗体。也有人主张用也有人主张用3 3倍倍血血;换出更多致敏红细换出更多致敏红细胞、

24、胆红素及抗体胞、胆红素及抗体;所所需时间较长对患儿循环需时间较长对患儿循环影响较大。影响较大。方法方法换血途径换血途径脐静脉或其他较大静脉脐静脉或其他较大静脉进行换血进行换血;动、静脉同步换血。动、静脉同步换血。30预防预防 RhRh阴性妇女在流产或分娩阴性妇女在流产或分娩RhRh阳性胎儿阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗后，应尽早注射相应的抗RhRh免疫球蛋免疫球蛋白，以中和进入母血的白，以中和进入母血的RhRh抗原。抗原。临床目前常用方法是对临床目前常用方法是对RhDRhD阴性妇女在阴性妇女在流产或分娩流产或分娩RhDRhD阳性胎儿后，阳性胎儿后，7272小时内小时内肌注抗肌注抗D D球蛋白球蛋白300g300g。3132