慢性心力衰竭指南诊断和治疗(39张)课件.ppt

1、早期保护10个省市35-74岁的城乡居民样本15518人心衰患病率为0.9%，至少有420万心衰患者顾东风等。中华心血管病杂志顾东风等。中华心血管病杂志2003:31(1):3-6如果不进行早期干预，后果将会怎样如果不进行早期干预，后果将会怎样?巨大的心衰高危人群巨大的心衰高危人群高血压患者高血压患者2亿亿9240万万糖尿病患者糖尿病患者200万万心肌梗死患者心肌梗死患者心衰发病率，心衰死亡率中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志2012 年年8 月第月第28 卷第卷第8 期期 中国中国心血管病报告心血管病报告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053心衰的阶段定义患

2、病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者急性心衰的排除标准：BNP 100 pg/ml NT-proBNP 300pg/ml慢性心衰的排除标

3、准：BNP 35 pg/ml NT-proBNP 125pg/ml*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）ACEI/ARB慢性HF-REF（NYHA-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+受体阻滞剂ACEI(或ARB)+受体阻滞剂仍NYHA-级，LVEF35%加MRA仍NYHA-级LVEF35%窦律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA-级LVEF45%地高辛两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液

4、体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新 u限钠：u稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后u心功能III-IV级患者有益。u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入60 岁)心衰患者,试验是证明氯沙坦优于卡托普利的优效设计.随访（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治疗存活概率猝死或心跳骤停复苏卡托普利氯沙坦存活概率1.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.01.00.80.60.40.20.07006005004003002001000P=0.16P=0

5、.08P=0.18ELITE II:Q2：ARB优于ACE-I?Cohn et al.New Engl J Med.2001;345:1667发病率ACEI+BB 3,034ACEI+BB+1,610ACEI BB 226ACEI BB+140死亡率ACEI+BB 3,034ACEI+BB+1,610ACEI BB 226ACEI BB+140有利于缬沙坦 有利于安慰剂0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9Cox回归模型Val-HeFT:(p=0.009)(p=0.10)Q3：ARB与ACE

6、I（B）联合是否比单一效果更好?-阻滞剂 Yes 223/702274/711 No260/574264/561ACEI Yes232/643275/648 No251/633263/624全部患者 483/1276538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦 更好风险比值安慰剂更好必洛斯联合ACEI（B）进一步降低心血管死亡或心衰住院的风险McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71 CHARM：Q4：对于EF40%的心衰患者ARB是否有效?0123years3.5010203051525风险比值风

7、险比值 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118调整后风险比值调整后风险比值 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)1 年年 HR 0.86n.s.心血管死亡或心衰住院的比例心血管死亡或心衰住院的比例(%)(%)有危险的例数有危险的例数必洛斯必洛斯 1514 1458 1377 833 182安慰剂安慰剂 1509 1441 1359 824 195安慰剂安慰剂必洛斯必洛斯CV 死亡死亡,CHF住院住院 333 366-CV 死亡死亡170170-CHF住院住院 241276CV死亡死亡,CHF住院住院,365399 MI CV死亡死亡,CHF住院

8、住院,388429 MI,卒中卒中 CV死亡死亡,CHF住院住院,460497 MI,卒中卒中,冠脉重构术冠脉重构术 必洛斯必洛斯更好更好风险风险比值比值安慰剂安慰剂更好更好0.81.01.2协方校正协方校正的的p-值值0.6350.0470.0510.0510.0370.13必洛斯必洛斯安慰剂安慰剂0.890.990.850.900.880.91CHARM：必洛斯：坎地沙坦。必洛斯：坎地沙坦。心衰02468101206121824303642485460667278849096必洛斯氯沙坦累积事件(%)时间(月)-35.9%p=0.0004Kjeldsen et al.Journal of

9、Human Hypertension.2010;24:263273.Q5：ARB之间比较哪一个更好？利尿剂利尿剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂地高辛地高辛 blocker利尿剂利尿剂地高辛地高辛 blockerMERIT-HF(1999)RRR 32%CHARM-Added(blocker subgroup)RRR 34%改善心衰的预后1 年CV 死亡的危险或CHF住院率利尿剂利尿剂地高辛地高辛 blockerHF-REF的药物治疗 ACEI/ARBHF-REF的药物治疗 受体阻断剂HF-REF的治疗新进展醛固酮受体拮抗剂HF-REF的药物治疗利尿剂新型利尿剂托伐普坦特异性心脏起搏电流(If)抑制剂

10、IK、If、ICaL、ICaT慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%ICD一级预防LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS130ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP 125pg/ml 或BNP 35pg/ml：可以排除心

11、衰1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准一、改善预后的三种药物“金三角”（类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物4、HF-REF的常用药物总结：要点4降低SCD8、强调指南导向药物治疗（guideline-directed medical therapy，GDMT）以患者为中心的心力衰竭患者系统管理加强患者教育、随访和康复治疗心衰患者在病情稳定下应尽早开始规范的康复治疗和训练，有助于提高生

12、活质量，降低再住院率 1、最孤独的时光，会塑造最坚强的自己。2、把脸一直向着阳光，这样就不会见到阴影。3、永远不要埋怨你已经发生的事情，要么就改变它，要么就安静的接受它。4、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要停止。5、通往光明的道路是平坦的，为了成功，为了奋斗的渴望，我们不得不努力。6、付出了不一定有回报，但不付出永远没有回报。7、成功就是你被击落到失望的深渊之后反弹得有多高。8、为了照亮夜空，星星才站在天空的高处。9、我们的人生必须励志，不励志就仿佛没有灵魂。10、拼尽全力，逼自己优秀一把，青春已所剩不多。11、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。12、每个人心

13、里都有一段伤痕，时间才是最好的疗剂。13、如果我不坚强，那就等着别人来嘲笑。14、早晨给自己一个微笑，种下一天旳阳光。15、没有爱不会死，不过有了爱会活过来。16、失败的定义：什么都要做，什么都在做，却从未做完过，也未做好过。17、当我微笑着说我很好的时候，你应该对我说，安好就好。18、人不仅要做好事，更要以准确的方式做好事。19、我们并不需要用太华丽的语言来包裹自己，因为我们要做最真实的自己。20、一个人除非自己有信心，否则无法带给别人信心。21、为别人鼓掌的人也是在给自己的生命加油。22、失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。23、相信就是强大，怀疑只会抑制能力

14、，而信仰就是力量。24、那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。25、自己打败自己是最可悲的失败，自己战胜自己是最可贵的胜利。26、没有热忱，世间便无进步。27、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。28、青春如此华美，却在烟火在散场。29、生命的道路上永远没有捷径可言，只有脚踏实地走下去。30、只要还有明天，今天就永远是起跑线。31、认真可以把事情做对，而用心却可以做到完美。32、如果上帝没有帮助你那他一定相信你可以。33、只要有信心，人永远不会挫败。34、珍惜今天的美好就是为了让明天的回忆更美好。35、只要你在路上，就不要放弃前进的勇气

15、，走走停停的生活会一直继续。36、大起大落谁都有拍拍灰尘继续走。37、孤独并不可怕，每个人都是孤独的，可怕的是害怕孤独。38、宁可失败在你喜欢的事情上，也不要成功在你所憎恶的事情上。39、我很平凡，但骨子里的我却很勇敢。40、眼中闪烁的泪光，也将化作永不妥协的坚强。41、我不去想是否能够成功，既然选了远方，便只顾风雨兼程。42、宁可自己去原谅别人，莫等别人来原谅自己。43、踩着垃圾到达的高度和踩着金子到达的高度是一样的。44、每天告诉自己一次：我真的很不错。45、人生最大的挑战没过于战胜自己！46、愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。47、现实的压力压的我们喘不过气也压

16、的我们走向成功。48、心若有阳光，你便会看见这个世界有那么多美好值得期待和向往。49、相信自己，你能作茧自缚，就能破茧成蝶。50、不能强迫别人来爱自己，只能努力让自己成为值得爱的人。51、不要拿过去的记忆，来折磨现在的自己。52、汗水是成功的润滑剂。53、人必须有自信，这是成功的秘密。54、成功的秘密在于始终如一地忠于目标。55、只有一条路不能选择那就是放弃。56、最后的措手不及是因为当初游刃有余的自己57、现实很近又很冷，梦想很远却很温暖。58、没有人能替你承受痛苦，也没有人能抢走你的坚强。59、不要拿我跟任何人比，我不是谁的影子，更不是谁的替代品，我不知道年少轻狂，我只懂得胜者为。60、如

17、果你看到面前的阴影，别怕，那是因为你的背后有阳光。61、宁可笑着流泪，绝不哭着后悔。62、觉得自己做得到和做不到，只在一念之间。63、跌倒，撞墙，一败涂地，都不用害怕，年轻叫你勇敢。64、做最好的今天，回顾最好的昨天，迎接最美好的明天。65、每件事情都必须有一个期限，否则，大多数人都会有多少时间就花掉多少时间。66、当你被压力压得透不过气来的时候，记住，碳正是因为压力而变成闪耀的钻石。67、现实会告诉你，不努力就会被生活给踩死。无需找什么借口，一无所有，就是拼的理由。68、人生道路，绝大多数人，绝大多数时候，人都只能靠自己。69、不是某人使你烦恼，而是你拿某人的言行来烦恼自己。70、当一个人真

18、正觉悟的一刻，他放弃追寻外在世界的财富，而开始追寻他內心世界的真正财富。71、失败并不意味你浪费了时间和生命，失败表明你有理由重新开始。72、人生应该树立目标，否则你的精力会白白浪费。73、山涧的泉水经过一路曲折，才唱出一支美妙的歌。74、时间告诉我，无理取闹的年龄过了，该懂事了。75、命运是不存在的，它不过是失败者拿来逃避现实的借口。76、人总是在失去了才知道珍惜！77、要铭记在心：每天都是一年中最美好的日子。78、生活远没有咖啡那么苦涩，关键是喝它的人怎么品味！每个人都喜欢和向往随心所欲的生活，殊不知随心所欲根本不是生活。79、别拿自己的无知说成是别人的愚昧！80、天空的高度是鸟儿飞出来的

19、，水无论有多深是鱼儿游出来的。81、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。82、如果我坚持什么，就是用大炮也不能打倒我。83、我们要以今天为坐标，畅想未来几年后的自己。84、日出时，努力使每一天都开心而有意义，不为别人，为自己。85、有梦就去追，没死就别停。86、今天不为学习买单，未来就为贫穷买单。87、因为一无所有这才是拼下去的理由。88、只要我还有梦，就会看到彩虹!89、你既认准这条路，又何必在意要走多久。90、尽管社会是这样的现实和残酷，但我们还是必须往下走。91、能把在面前行走的机会抓住的人，十有八九都会成功。92、你能够先知先觉地领导产业，后知后觉地苦苦追赶，或不知不觉地被淘汰。93、强烈的信仰会赢取坚强的人，然后又使他们更坚强。94、人生，不可能一帆风顺，有得就有失，有爱就有恨，有快乐就会有苦恼，有生就有死，生活就是这样。95、好习惯的养成，在于不受坏习惯的诱惑。96、凡过于把幸运之事归功于自我的聪明和智谋的人多半是结局很不幸的。97、如果我们一直告诫自己要开心过每一天，就是说我们并不开心。98、天气影响身体，身体决定思想，思想左右心情。99、不论你在什么时候结束，重要的是结束之后就不要悔恨。100、只要还有明天，今天就永远是起跑线。