感染性发热待查的诊疗思维课件.ppt

1、1第一步：根据发热的定义，明确患者体征是否发热；第二步：根据感染性发热的特点，明确患者发热是否因感染引起；第三步：根据病原学等检查，明确引起此次感染可能的病原体；第四步：通过定位症状与体征，明确感染发生的部位。21.诊断学上的定义：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。2.病理生理学上的定义：当由于致热原作用使体温调节点上移而引起调节性体温升高（超过0.5）时，就称之为发热。3.其他参考书上的定义：发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的资料还指出，发热是指病理性的体温升高，是人体对致病因子的一种全

2、身性反应。3明确患者是否发热后，还需明确发热是否由感染引起。根据既往资料，不明原因发热（fever of unknown origin,FUO）中，有50%病例是感染性发热，非感染性发热另占约50%（自身免疫性20-30%，肿瘤性10-20%，不明原因5-10%）。因此，发热不一定就是感染！41.起病急，伴有（或不伴有）寒战;2.常有全身中毒症状;3.常有定位症状和体征（除发热外，有指示相应感染部位的体征，如：胸痛、咳嗽腹泻、腹痛尿频、尿急头痛、呕吐等）;4.外周血白细胞增高（尤其是中性粒细胞）或降低（血液病患者多见）;5.炎症因子：CRP（C-反应蛋白）、超敏CRP、IL-6、PCT（降钙素

3、原）常有改变。51.常规项目：三大常规、生化全套、血沉、CRP、IL-6、PCT。2.影像学检查：胸片或CT，B超（根据需要包含多部位），PET-CT。3.自身免疫指标：抗O（抗链球菌溶血素O试验）、抗核抗体、免疫球蛋白、补体。4.肿瘤标志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、肠癌相关抗原）、AFP（甲胎蛋白）等。5.病原学检查：涂片镜检、培养（多次局部标本+血培养）、血清学、分子检测等。6确定为感染性发热后，通过血常规检查，初步判断潜在病原体是细菌、病毒、或其他病原体，确定进一步检查的方向，并通过病原学检查结果做出诊断。71.外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多：多提示细菌性感染。但有例外：伤寒、肺

4、结核及布鲁氏菌病等细菌性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少。2.外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少：多提示病毒性感染。例外：传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、狂犬病、流行性出血热等病毒性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数增多。3.外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常：多提示非典型病原体（支原体、衣原体）感染。81、病原学检查：涂片、染色镜检，培养（血+局部标本，反复多次），药敏试验、耐药机制分析，分子生物学、PCR、二代基因测序。2、血清学检查：抗原、抗体、G试验、GM试验、T-SPOT。3、穿刺检查（病理+病原学）：肿块、淋巴结等，心包、胸腔、腹腔、关节腔等积液，肝脏、膈下、盆腔等脓肿，肝、

5、肺、肾、骨髓活检。910a.菌血症、脓毒症？血培养（反复多次，双侧，不少于5ml/每瓶，同时测IL-6、PCT）；b.导管相关血流感染？拔除静脉留置导管，做导管尖端培养+外周血培养；c.细菌性心内膜炎？多次血培养、心脏听诊加彩超经胸或食管。11a.腰穿：脑脊液培养、生化、涂片镜检（革兰染色、墨汁染色、真菌荧光染色）；b.血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶+同时测IL-6、PCT）；c.血清学检查：隐球菌，脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等抗原检查。12a.痰、胸水、BALF（支气管肺泡灌洗液）涂片镜检+培养（反复多次），可能病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、结核；b.血培养：（双

6、侧，不少于5ml/每瓶）+同时测IL-6、PCT；c.抗原检查：军团菌、隐球菌、呼吸道病毒联检、GM试验（检测曲霉菌感染试验）等。13a.中段尿：常规、涂片镜检、培养+计数；b.血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶）+同时测IL-6、PCT；c.支原体培养，衣原体抗原检查，解脲支原体DNA、沙眼衣原体DNA、淋球菌DNA、TBDNA。14a.血常规、粪常规（粪便细菌种类多，要明确告知可疑病原菌）+培养+毒素检查；b.血培养+同时测IL-6、PCT；c.病毒抗原或核酸检测；d.真菌及寄生虫检查。151.患者就诊。2.临床医生初步临床诊断。3.采集相关微生物标本送检（关键步骤！不可缺少）。4.医生经验性使用抗菌药物（广谱、高级）。5.微生物室进行病原学检测并回报临床医生及细菌耐药监测团队。6.临床医生根据病原学检测报告下病原学诊断。7.经验性抗感染治疗改为目标性治疗（降阶梯、联用改单用等）。目标性治疗：感染性疾病合理诊断与治疗的终极目标！诊断明确，方有正确的治疗。16